冠心病介入治療的并發(fā)癥

冠心病介入治療的并發(fā)癥第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動脈2、橈動脈3、肱動脈第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動脈：（1）局部血腫；（2）腹膜后巨大血腫；（3）股靜脈損傷；（4）股動脈-靜脈瘺；（5）血管迷走反射；（6）低血壓；（7）股神經(jīng)損傷；（8）腹腔內(nèi)臟損傷（9）股部皮膚壞死、潰瘍；第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動脈：（1）皮下小血腫；（2）局部小動脈瘤；（3）橈動脈波動減弱、消失；（4）前臂或腋下血腫第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動脈：（1）皮下血腫；（2）局部動脈瘤；（3）腋下血腫；（4）前臂、上臂腫脹。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三迷走神經(jīng)反射多因患者精神過度緊張、拔管時刺激及拔管后按壓手法過重引起的疼痛、血容量不足、尿潴留等引起?；颊叱霈F(xiàn)打哈欠，自感頭暈、惡心、胸悶、心悸，繼而出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、全身大汗、四肢厥冷，嚴重者出現(xiàn)神志模糊、意識喪失，心電監(jiān)護示心率驟降<50次／min，血壓下降，甚至低于90／60mmHg。術(shù)前采取講解、發(fā)放資料、請手術(shù)成功者現(xiàn)身說法等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過程、注意事項及安全性，減輕患者緊張情緒。指導(dǎo)患者術(shù)前進食不宜過飽。術(shù)后鼓勵患者進食、飲水要少量多次，預(yù)防低血糖反應(yīng)及胃腸道突然擴張誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。排尿困難者盡早誘導(dǎo)排尿無效時及時導(dǎo)尿，避免膀胱過度充盈、擴張刺激壓力感受器，反射性引起迷走神經(jīng)興奮。拔管時為預(yù)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，可先給予利多卡因局麻后拔管，拔管后繃帶包扎傷口不宜過緊，尤其男性患者注意避免繃帶壓迫睪丸引起疼痛而發(fā)生迷走神經(jīng)反射，保持輸液管路通暢。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即快速靜脈滴人平衡鹽液、低分子右旋糖酐等，維持有效循環(huán)血量；將患者去枕平臥、頭偏向～側(cè)，同時給予氧氣吸入；若有心率減慢，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0．5～1mg；必要時靜脈推注多巴胺，嚴密觀察心率、血壓及病情變化；同時積極安慰患者，緩解其緊張焦慮心理。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈造影術(shù)的并發(fā)癥

及處理第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三心律失常造影劑對血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血心動過緩、傳導(dǎo)阻滯——無須處理；用力咳嗽；iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血，心電不穩(wěn)定室速、室顫——立即搶救；除顫嚴密監(jiān)測動脈血壓第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三心肌梗死（一）常見原因：導(dǎo)管或造影劑刺激冠脈痙攣導(dǎo)管損傷冠脈口引起內(nèi)膜撕裂急性血管閉塞栓塞：氣栓或血栓第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三心肌梗死（二）預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧，導(dǎo)管尖端切忌插入過深或頂在血管壁上，以減少冠脈口內(nèi)膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化；導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴禁有氣泡第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三栓塞原因：導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時附壁血栓脫落處理溶栓、擴血管治療等第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三造影劑反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：皮膚反應(yīng)——皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)——頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語偏癱等呼吸系統(tǒng)——噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道——惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)——一過性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)——心律失常、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三造影劑反應(yīng)（二）預(yù)防：詢問過敏史做好術(shù)前準備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水，促進造影劑的排泄過敏反應(yīng)的處理輕者：iv地塞米松或im非那根重者：過敏性休克，快速補液或升壓治療第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈介入治療第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運重建的重要手段。目前僅美國每年P(guān)CI例數(shù)已超過50萬例，全世界每年已超過100萬。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動脈支架術(shù)可提高PTCA的療效，擴大適應(yīng)癥范圍，降低再狹窄發(fā)生率，并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時，冠狀動脈內(nèi)支架可使血管保持通暢，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PCI的術(shù)前準備（一）

PCI的術(shù)前準備與冠狀動脈造影大致相同。但因為患者所面臨的風(fēng)險較單純冠脈造影大，需對患者的總體情況做一個基本的評估。以便在術(shù)中面對諸多復(fù)雜情況和意外時可以事先掌握更多的患者信息，從而可以從容地面對和得當及時的處理。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PCI的術(shù)前準備（二）術(shù)前一晚需詳細復(fù)習(xí)患者的病史，包括現(xiàn)病史、既往史中與心血管有關(guān)或無關(guān)卻影響術(shù)中和術(shù)后的的因素，特別是肝腎功能、心肺功能?？偨Y(jié)患者與動脈粥樣硬化有關(guān)的危險因素。對指導(dǎo)術(shù)中某些選擇有重要意義（特別是糖尿病患者）。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PCI的術(shù)前準備（三）了解患者的過敏史，如碘、麻藥或阿司匹林等。術(shù)前3天開始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。如果是次日需手術(shù)者，可在術(shù)前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，次晨服用阿司匹林100mg～300mg和氯吡格雷75mg即可上臺。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PCI的術(shù)前準備（四）進行冠脈造影后，需與患者及家人商談進行何種治療（行PCI或CABG乃至藥物治療）所帶來的好處、風(fēng)險以及成功的可能性，簽訂手術(shù)同意書。并告知可能的醫(yī)療費用問題。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三PCI的并發(fā)癥及處理第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈急性閉塞發(fā)生率：2~8%常見原因：冠狀動脈內(nèi)膜撕裂血栓形成冠狀動脈痙攣處理：術(shù)前服用阿司匹林，術(shù)中應(yīng)用肝素術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用硝酸鹽及Ca-A補救PTCA或CABG第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈夾層內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞，引起冠脈明顯血流動力學(xué)障礙。處理：及時植入支架適當延長抗凝時間第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈栓塞常為血栓，附在球囊上的血栓碎片或粥樣斑塊脫落造成遠端血管栓塞。處理細小分支不須處理主支或較大分支應(yīng)緊急處理——PTCA或CABG冠脈內(nèi)溶栓充分的肝素化/謹慎的操作可預(yù)防栓塞第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈穿孔及急性心包填塞原因：PTCA導(dǎo)絲操作不慎球囊擴張過大或壓力過高臨時心臟起搏電極致右心室穿孔處理心包穿刺術(shù)外科修補PTCA或植入帶膜支架第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三心律失常各種室性心律失常，2%處理立即電復(fù)律第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三再狹窄術(shù)后半年復(fù)查造影血管直徑丟失>50%。發(fā)生率：PTCA30~40%

支架植入術(shù)10~20%機制：彈性回縮、內(nèi)膜增厚、血管重塑預(yù)防：藥物干預(yù)：抗凝劑，他汀類降脂藥，ACEI，Iib-IIIa受體拮抗劑機械性介入放射治療

第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三造影劑反應(yīng)同前第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三周圍血管并發(fā)癥假性動脈瘤動脈夾層動靜脈瘺血栓和栓塞皮下血腫第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三支架植入的并發(fā)癥急性和亞急性血栓急性：術(shù)后24小時亞急性：支架植入后2~14天處理——首選PTCA+冠脈內(nèi)溶栓術(shù)出血側(cè)支閉塞——PTCA支架脫落——充分預(yù)擴張，同軸，支撐力好支架邊緣夾