等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)演示文稿

等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五優(yōu)選等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五

10月24日，羅杰院長(zhǎng)、涂自良副院長(zhǎng)和評(píng)審辦專(zhuān)班人員一行陪同外請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)我院后勤、保衛(wèi)、高壓氧、信統(tǒng)處、政工處、監(jiān)審處、信息資源部進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查。專(zhuān)家肯定了我院的評(píng)審工作，提出了許多寶貴的指導(dǎo)意見(jiàn)和建議，對(duì)我院評(píng)審工作起到了很好的促進(jìn)作用。同時(shí)也指出了現(xiàn)有的不足之處，存在問(wèn)題如下：現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五食堂1、紙碗裸放不衛(wèi)生。一次性餐具要有來(lái)源，三證齊全，衛(wèi)生安全可追溯。一、后勤中心現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五2、外來(lái)包裝袋、包裝盒不能直接放置保鮮冰箱，建議用食品保鮮盒或保鮮袋裝食品再放入冰箱。3、留樣冰箱沒(méi)有溫濕度計(jì)、沒(méi)有溫度濕度登記，并且標(biāo)簽不規(guī)范?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五4、生熟案板要有標(biāo)識(shí)，生熟刀具也要有標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、儲(chǔ)存間的門(mén)要加擋水板，建議加可活動(dòng)式擋水板。6、垃圾桶過(guò)大，且放在食品加工間和通道上，不衛(wèi)生也不利于消防?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五7、高溫消毒后餐盤(pán)上仍然有水，高溫消毒后，儲(chǔ)存的餐盤(pán)上不應(yīng)有水。8、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境仍有待改善，液化氣罐隨意擺放，部分設(shè)備銹跡斑斑，需要進(jìn)一步整理、整修?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五9、資料最好不要放在辦公室，留在現(xiàn)場(chǎng)備用（健康證、培訓(xùn)演練記錄等），食物中毒上報(bào)流程圖要進(jìn)資料盒。10、食堂門(mén)口衛(wèi)生間要按院感要求配洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品購(gòu)進(jìn)要有協(xié)議文書(shū)、正歸渠道（例如超市購(gòu)進(jìn)）購(gòu)買(mǎi)的東西要留存發(fā)票。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五輪轉(zhuǎn)庫(kù)污染物品車(chē)不規(guī)范，平車(chē)容易導(dǎo)致物品在運(yùn)輸過(guò)程中污染或掉落，應(yīng)改換有擋板的車(chē)子或?qū)Ｓ帽环\(yùn)輸桶。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五高壓供電查看應(yīng)急演練記錄，記錄沒(méi)有體現(xiàn)備用發(fā)電機(jī)啟動(dòng)時(shí)間，另外應(yīng)急預(yù)案分析過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄不細(xì)致。建議要考慮周全，考慮停電后臨床、計(jì)算機(jī)、電梯、醫(yī)囑系統(tǒng)、門(mén)診藥房等地方的應(yīng)急處理?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五可回收垃圾站工作人員要有培訓(xùn)記錄。后勤倉(cāng)庫(kù)應(yīng)該設(shè)置專(zhuān)門(mén)的應(yīng)急物資區(qū)域，各類(lèi)應(yīng)急物資應(yīng)齊全，包括食品等物資。體現(xiàn)不同應(yīng)急隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)性，不同應(yīng)急的物資分類(lèi)擺放，如地震應(yīng)急物資、傳染病疫情應(yīng)急物資?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五醫(yī)療廢物暫存處處理感染性醫(yī)療廢物前后應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)和消毒隔離，建議院感科對(duì)此進(jìn)行培訓(xùn)。污水處理站鹽酸庫(kù)一定要雙人雙鎖。木門(mén)上的明鎖建議更換為規(guī)范的雙人雙鎖?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五綜合事務(wù)部1、查看計(jì)量設(shè)備臺(tái)賬、設(shè)備管理臺(tái)賬、大型設(shè)備管理資料。需要補(bǔ)充檢測(cè)統(tǒng)計(jì)表、合格率情況。2、補(bǔ)充在用設(shè)備、修理中和報(bào)廢設(shè)備的數(shù)量登記，被訪(fǎng)談?wù)咭獣愿黝?lèi)設(shè)備數(shù)量，對(duì)答自如。3、查看大型設(shè)備經(jīng)濟(jì)情況審計(jì)情況記錄，購(gòu)買(mǎi)設(shè)備申請(qǐng)單無(wú)申請(qǐng)科主任簽字，大型設(shè)備成本效益分析報(bào)告未體現(xiàn)監(jiān)審處參與，審計(jì)報(bào)告做的不規(guī)范不完整。50萬(wàn)元以上大型從計(jì)劃、立項(xiàng)、論證、招標(biāo)、審批、購(gòu)進(jìn)、成本效益分析等方面均應(yīng)體現(xiàn)規(guī)范審計(jì)工作。4、補(bǔ)充職能部門(mén)監(jiān)管資料。5、檢查不良事件上報(bào)等級(jí)。臨床上報(bào)不良事件有記錄，但是后勤人員在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也應(yīng)該報(bào)告不良事件?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五二、高壓氧現(xiàn)場(chǎng)及資料做的很好，但提問(wèn)“三重一大”等公共條款需知曉的，沒(méi)有答上來(lái)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)如果專(zhuān)科條款做的好，提問(wèn)公共條款。三、保衛(wèi)處1、敬業(yè)樓一樓消火栓不應(yīng)上鎖，應(yīng)該隨時(shí)能打開(kāi)。消防和安防的監(jiān)督記錄應(yīng)體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2、補(bǔ)充巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)給科室的整改記錄。3、保衛(wèi)處辦公室堆放物品雜亂，插座電線(xiàn)在地面纏繞，容易有火災(zāi)隱患?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五四、信息統(tǒng)計(jì)處1、建議資料放在一樓病案室備查。2、人員一覽表建議去掉統(tǒng)計(jì)人員數(shù)量，只放病案人員。3、病歷檢查資料里要放入質(zhì)控資料、處罰情況資料、病案回收率資料。4、上墻制度要增加復(fù)印流程、封存流程和復(fù)印病歷的價(jià)目表。5、不建議查看庫(kù)房，提供微縮資料即可?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五五、政工處1、建議迎檢介紹科室時(shí)，介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條款有哪些，自評(píng)為“A”的核心條款有哪幾條。2、補(bǔ)充“滿(mǎn)意度調(diào)查資料”，滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果、分析、整改、措施等資料。3、建議迎檢時(shí)醫(yī)院匯報(bào)PPT中加1-2張醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。4、滿(mǎn)意度相關(guān)數(shù)據(jù)集中管理，人事、發(fā)策、質(zhì)控辦總結(jié)性資料收集到政工處。六、監(jiān)審處要有體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)記錄與績(jī)效掛鉤的資料，考核情況具體到科室，具體到人?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五七、信息資源部1、整體環(huán)境擁擠雜亂，有報(bào)廢設(shè)備堆放。2、查看外出人員（出差、下派、進(jìn)修）的ID有正在使用情況，建議用CA認(rèn)證監(jiān)管外出人員ID使用。3、危機(jī)值管理工作需要做更細(xì)致，電子預(yù)警的危機(jī)值應(yīng)與紙質(zhì)登記一致。4、信息資源部應(yīng)該給臨床提供便利的數(shù)據(jù)查詢(xún)方式?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、辦公區(qū)域和庫(kù)房混為一體，堆放雜亂現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五

專(zhuān)家邊檢查邊指導(dǎo)，給我們介紹了很多迎檢經(jīng)驗(yàn)，最后總結(jié)如下：現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五1、自身專(zhuān)科條款要準(zhǔn)備好，會(huì)被詢(xún)問(wèn)公共條款。知曉率100%，90%、80%……的條款都會(huì)提問(wèn)。2、不是本部門(mén)負(fù)責(zé)的條款，被問(wèn)到時(shí)不能說(shuō)“不知道，不是我部門(mén)分管”，問(wèn)道后也要耐心介紹。例如問(wèn)信統(tǒng)科病歷質(zhì)量質(zhì)控（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)）時(shí)也要回答。3、行政科室被檢查時(shí)不要過(guò)多介紹自己科室，說(shuō)的越多越容易有漏洞。只需介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條款有哪些，自評(píng)為“A”的核心條款有那幾條。4、部門(mén)之間環(huán)環(huán)相扣，例如檢查后勤、醫(yī)務(wù)處的條款可能在信息資源部被查，所以準(zhǔn)備要全面，多部門(mén)聯(lián)合。5、在被檢查時(shí)，如果一個(gè)分管人員沒(méi)有做好準(zhǔn)備，主管人員不應(yīng)當(dāng)面訓(xùn)斥，這樣會(huì)給評(píng)審員留下平時(shí)管理監(jiān)督不嚴(yán)的形象?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五評(píng)審辦現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)尚存在問(wèn)題現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五10月31日檢查濟(jì)世樓負(fù)一樓水電機(jī)房，濟(jì)安樓負(fù)一樓發(fā)熱門(mén)診進(jìn)場(chǎng)查看，存在問(wèn)題如下：現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五發(fā)熱門(mén)診1、生活垃圾桶不規(guī)范，使用的是紙簍，應(yīng)該換成防滲漏黑色垃圾桶。2、有部分無(wú)菌物品過(guò)期，且有未標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間現(xiàn)象。建議由感染科負(fù)責(zé)檢查前更換。

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五3、一律取消無(wú)菌罐浸泡體溫表，更換成病房統(tǒng)一的體溫表消毒盒子，并建立登記本。4、一次性隔離衣未達(dá)到滅菌效果：滅菌指示卡藍(lán)色為合格。紅色點(diǎn)代表未滅菌現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、急救車(chē)物品一覽表與車(chē)內(nèi)放置實(shí)物不對(duì)應(yīng)，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一目錄準(zhǔn)備?，F(xiàn)場(chǎng)檢查有多出的物品，有標(biāo)簽不合理的物品。血壓計(jì)寫(xiě)的是肝病中心多出來(lái)一個(gè)接線(xiàn)板現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五6、醫(yī)療廢物桶不統(tǒng)一，發(fā)熱門(mén)診一律換成標(biāo)注“感染性廢物”的醫(yī)療廢物桶?！态F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五7、氧氣鋼瓶無(wú)固定架，存在安全隱患（已整改、增加固定架）。8、外包裝應(yīng)拆包后進(jìn)物品柜?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五9、多余物品堆放，檢查前需清理走。10、藥房等處堆放有空紙箱，檢查前需清理走?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五11、發(fā)熱門(mén)診藥房樣柜不規(guī)范，缺玻璃、缺鎖，標(biāo)簽與藥品不一致。12、發(fā)熱門(mén)診設(shè)施不齊全，門(mén)診掛號(hào)房無(wú)凳子?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五后勤中心濟(jì)世樓負(fù)一樓1、動(dòng)力部機(jī)房設(shè)備運(yùn)行記錄不完整，設(shè)備保養(yǎng)記錄不完整，需對(duì)各類(lèi)記錄進(jìn)行梳理補(bǔ)充，確保檢查簽各項(xiàng)記錄完整?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五2、整體環(huán)境衛(wèi)生較差，樓梯有煙頭，有報(bào)廢的廣告牌、雜物堆放3、滅火器、消火栓10月份巡檢記錄未填寫(xiě)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五4、現(xiàn)場(chǎng)物品雜亂，存放物品柜陳舊。機(jī)房?jī)?nèi)晾曬生活用品，衣物等。建議評(píng)審前整改到位。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五太平間1、尸體存放冰柜未建立溫度檢測(cè)記錄。2、洗手池堆放雜物，無(wú)洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。3、太平間工作人員不會(huì)七步洗手法，需加強(qiáng)培訓(xùn)。4、太平間門(mén)口應(yīng)加滅煙標(biāo)識(shí)及滅煙垃圾桶。5、太平間內(nèi)有一間消防泵房無(wú)設(shè)備運(yùn)行記錄。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五大廳內(nèi)和電梯口設(shè)置有滅煙處，不符合管理要求，意味著患者或家屬可以把點(diǎn)著的煙帶到大廳或電梯口再滅。由健康宣教處巡查大廳，并統(tǒng)一拆除。醫(yī)療區(qū)大廳和電梯口現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五臨床科室質(zhì)量控制記錄本目前記錄僅記錄至9月份，缺10月份相關(guān)數(shù)據(jù)，需信息統(tǒng)計(jì)處、藥學(xué)部等部門(mén)提供10月數(shù)據(jù)，以完善10月記錄?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五第二輪科主任考試前十名排行榜行政后勤科主任考試成績(jī)科室姓名分?jǐn)?shù)公關(guān)部黃群平96.5護(hù)理部馮曉敏96防保感控處謝多雙95監(jiān)審處徐勛良94.5招標(biāo)辦胡榮明94基建辦饒靜94財(cái)經(jīng)處楊金彩94工會(huì)、離退休工作處倪靜93信息統(tǒng)計(jì)處方孝梅92.5質(zhì)控辦許大國(guó)92.5臨床、醫(yī)技科主任考試成績(jī)科室姓名分?jǐn)?shù)疼痛科向勇94.5慢性病康復(fù)中心蘭培敏93心內(nèi)一王崇全92.5眼科張勇92.5康復(fù)院區(qū)王俊華92干部病房潘慶敏91心功能室周建華91重癥醫(yī)學(xué)科鄭翔91心內(nèi)二病區(qū)黨書(shū)毅90.5婦科一病區(qū)劉永珍90現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五第二部分到期督辦通知落實(shí)情況通報(bào)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五醫(yī)療院感組共專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)77項(xiàng)問(wèn)題，其中完成72項(xiàng)，未完成5項(xiàng)。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況病理科4.17.1.3AA免疫組化自動(dòng)染色機(jī)新購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)藥學(xué)部等藥學(xué)部簽訂試劑購(gòu)買(mǎi)合同后到位康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.2.1BB1針對(duì)患者及家屬說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃，預(yù)后，落實(shí)情況的自查，評(píng)估、分析、反饋、整改資料醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補(bǔ)充康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.4.1BB1康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定及無(wú)效終止康復(fù)訓(xùn)練登記等落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改資料。醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補(bǔ)充現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況檢驗(yàn)科4.16.7.1AC4定期進(jìn)行量化評(píng)估，有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)門(mén)診部正在補(bǔ)充中檢驗(yàn)科4.16.7.6CPOCT室間質(zhì)控資料需補(bǔ)充門(mén)診部正在補(bǔ)充中現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五綜合管理組共專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)30項(xiàng)問(wèn)題，其中完成29項(xiàng)，未完成1項(xiàng)?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容完成情況后勤服務(wù)中心6.9.4.3AC2檢驗(yàn)科特殊裝備人員培訓(xùn)資料要到位（培訓(xùn)證明）、辦好上崗證件。B完善自查和檢測(cè)質(zhì)量資料已經(jīng)請(qǐng)人培訓(xùn)，正在補(bǔ)辦證書(shū)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五藥事組共專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)20項(xiàng)問(wèn)題，其中完成19項(xiàng)，未完成1項(xiàng)。護(hù)理組共專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)12項(xiàng)問(wèn)題，全部完成?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況藥學(xué)部4.15.2.4BC醫(yī)生在患者入院時(shí)應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)碼，方便麻醉藥品處方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)處患者的身份證號(hào)在病案首頁(yè)不是要求的必填項(xiàng)目，部分病歷仍然沒(méi)有填寫(xiě)患者身份證號(hào)。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五1、急救藥品（急救車(chē)）：全院統(tǒng)一15個(gè)品種和數(shù)量，基本做到“三定”管理。存在問(wèn)題：一部分科室急救車(chē)上的遮光紙沒(méi)到位，要求盡快購(gòu)買(mǎi)；耳鼻喉科（三樓）急救車(chē)內(nèi)藥品與定位標(biāo)簽不符；疼痛科急救車(chē)上放置有非急救藥品，已現(xiàn)場(chǎng)整改。其他問(wèn)題現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五2、第二類(lèi)精神藥品要求專(zhuān)柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。存在問(wèn)題：部分科室藥品使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，骨科一病區(qū)的地佐辛注射液少4支，骨科四病區(qū)的苯巴比妥鈉注射液少1支，骨科五病區(qū)的曲馬多注射液少1支，要求及時(shí)補(bǔ)充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，屬于病人當(dāng)天醫(yī)囑沒(méi)有使用，不應(yīng)該放在專(zhuān)柜內(nèi)，確定當(dāng)天不使用，應(yīng)退回藥房；感染科和骨科II病區(qū)沒(méi)有加鎖，現(xiàn)場(chǎng)要求整改?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五3、高危藥品已按要求分類(lèi)（A、B、C類(lèi)）、分區(qū)存放，實(shí)行基數(shù)管理，A類(lèi)高危藥品已專(zhuān)柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。存在問(wèn)題：個(gè)別科室的高危藥品使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，造成與基數(shù)不符，如急診ICU氯化鉀注射液使用2支，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充；急診搶救室內(nèi)有3種A類(lèi)高危藥品放置在壁櫥中，由于條件所限沒(méi)有辦法加鎖，經(jīng)協(xié)商，申領(lǐng)一張辦公桌，將這些藥品放入專(zhuān)用抽屜中加鎖保存，正在整改?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五4、備用藥品的品種已確定，品種數(shù)量已大大減少，按規(guī)定申報(bào)基數(shù)，交接班登記本符合要求。存在問(wèn)題：（1）藥品標(biāo)簽中藥品名稱(chēng)不規(guī)范，尤其內(nèi)分泌科I、II病區(qū)存在大量不規(guī)范標(biāo)簽，要求盡快整改，更換標(biāo)簽；（2）個(gè)別科室的備用口服藥品沒(méi)有使用登記或流水賬，如眼科中心；5、所有臨床科室的大輸液庫(kù)存條件符合要求，已放置在地腳架上，但是數(shù)量與申報(bào)基數(shù)不符，需要盡快整改，尤其急診科輸液庫(kù)存量大要求盡快用完，按基數(shù)管理。現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五第三部分迎檢注意事項(xiàng)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五迎檢準(zhǔn)備須知一二三四五現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五1、評(píng)審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)審員、資料員均應(yīng)主動(dòng)迎上，從態(tài)度和行動(dòng)上顯示出歡迎。2、選擇相對(duì)適合的辦公室或會(huì)議室集中放置資料并將評(píng)審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪(fǎng)談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。一、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類(lèi)倉(cāng)庫(kù)、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無(wú)過(guò)期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類(lèi)、冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄、搶救車(chē)、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌等。6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”字樣的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌一律更換為“搶救室”，否則評(píng)審員會(huì)依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，包括床護(hù)比滿(mǎn)足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，病情嚴(yán)重程度評(píng)估，三管日常監(jiān)測(cè)等，上述現(xiàn)場(chǎng)資料準(zhǔn)備不足，均會(huì)影響醫(yī)院整體條款判定?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五7、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室，評(píng)審員在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評(píng)審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并正確引導(dǎo)行走路線(xiàn)。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫(huà)冊(cè)及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計(jì)處提供并上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評(píng)審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五信統(tǒng)處提供的申請(qǐng)書(shū)數(shù)據(jù)編制床位3260張，平均開(kāi)放床位2802張，醫(yī)院建筑總面積357552平米醫(yī)院網(wǎng)站介紹數(shù)據(jù)2014版太和醫(yī)院年鑒介紹數(shù)據(jù)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五該條款自評(píng)為A，依據(jù)C2，此條款將被否決為D現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五

2015版太和院規(guī)迎檢時(shí)不得拿出受檢！制度流程匯編太和院規(guī)原因1：同一年發(fā)布版本存在制度內(nèi)容不一致現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五太和院規(guī)僅有15個(gè)預(yù)案新版預(yù)案匯編287個(gè)預(yù)案原因2：對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所要求建立的制度缺失內(nèi)容太多，不能滿(mǎn)足迎檢需要。例如無(wú)危急值報(bào)告制度，投訴管理辦法，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五9、迎檢期間白天盡量不申請(qǐng)床邊X光機(jī)檢查，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)患者防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會(huì)被否決?；颊呱眢w條件允許，送至醫(yī)學(xué)影像中心檢查，實(shí)在需要床邊檢查，夜班進(jìn)行檢查。10、各類(lèi)健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱處，請(qǐng)勿形同虛設(shè)。11、健教中心招募實(shí)習(xí)生、門(mén)診部招募禁煙志愿者于11月17號(hào)到位，初步培訓(xùn)，并安排至各樓層區(qū)域巡查，主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時(shí)提供問(wèn)路指引。手術(shù)室門(mén)口，ICU門(mén)口為吸煙“重災(zāi)區(qū)”，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五12、迎檢期間保證發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診正常開(kāi)診，門(mén)診部負(fù)責(zé)醫(yī)、護(hù)、技等人員排班，防保感控處與門(mén)診部負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。13、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標(biāo)識(shí)，75%酒精可不放置危險(xiǎn)化學(xué)品柜，但應(yīng)限制存放數(shù)量，建議1~2瓶，滿(mǎn)足4天迎檢需要即可。14、全院職工（含外包公司）嚴(yán)禁穿工作服到食堂買(mǎi)飯、就餐，后勤中心需安排專(zhuān)人勸阻。現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五15、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)輸（包括所有標(biāo)本、器械）。16、檢查現(xiàn)場(chǎng)涉及查看管道井，管道井由基建辦負(fù)責(zé)，開(kāi)啟電話(huà)801214。17、潔污分開(kāi)存放，污染庫(kù)房只能存放污染物品，不得潔污混放。現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五18、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可能在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。（減少醫(yī)囑開(kāi)具用藥量過(guò)大，部分科室輸液達(dá)到十幾組，口服藥如果開(kāi)具較多，藥學(xué)部無(wú)法做到單劑量擺藥，應(yīng)盡量少開(kāi)）11月4日在康復(fù)院區(qū)中醫(yī)科檢查發(fā)現(xiàn)科室藥品柜存放某一患者開(kāi)具的口服藥達(dá)到8種現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）按照18個(gè)類(lèi)別放置并標(biāo)識(shí)相關(guān)類(lèi)別；本部門(mén)單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門(mén)，如輸血、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識(shí)條款序號(hào)、名稱(chēng)，條款涉及的C、B、A三項(xiàng)資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)無(wú)序亂翻，給評(píng)審員造成準(zhǔn)備不足的錯(cuò)覺(jué)。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門(mén)監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月的改進(jìn)成效的改進(jìn)過(guò)程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。二、資料準(zhǔn)備現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，當(dāng)評(píng)審員運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門(mén)間數(shù)據(jù)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門(mén)數(shù)據(jù)保持一致。記錄應(yīng)完善至10月份。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于核對(duì)床護(hù)比，評(píng)審員一般會(huì)追蹤既往某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并核對(duì)當(dāng)月護(hù)士排班表，用以計(jì)算床護(hù)比，床護(hù)比計(jì)算公式“當(dāng)月科室收治總?cè)藬?shù)/31（30）天=每天平均住院患者數(shù)，再根據(jù)當(dāng)月排班表實(shí)際護(hù)士總數(shù)算出床護(hù)比是否達(dá)到1:0.4”。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表需注意無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無(wú)大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操作大型設(shè)備，此類(lèi)人員在取得上崗證之前可安排擺放體位?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。6、當(dāng)評(píng)審員問(wèn)及的問(wèn)題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白，應(yīng)當(dāng)即虛心請(qǐng)教，懇請(qǐng)?jiān)u審員給予指導(dǎo)，能整改的則當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評(píng)審辦送評(píng)審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用毫無(wú)關(guān)聯(lián)的資料代替給評(píng)審員看，反而讓評(píng)審員認(rèn)為受檢科室對(duì)條款理解不到位。例如專(zhuān)家在檢查監(jiān)審處時(shí)問(wèn)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評(píng)是否與績(jī)效掛鉤，資料員拿每月收到表?yè)P(yáng)信的登記表資料給專(zhuān)家看，用以掩飾資料準(zhǔn)備不足，后專(zhuān)家又問(wèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)59分的人與95分的人在績(jī)效上有何差別，資料員更無(wú)法提供這方面資料。該條款在判定上只能得C，判定的依據(jù)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度未真正落實(shí)。

現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書(shū)。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、三級(jí)醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請(qǐng)單要規(guī)范填寫(xiě)、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測(cè)，做好輸血后的效果評(píng)價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級(jí)使用、規(guī)范審批特殊級(jí)抗菌藥物，不開(kāi)超說(shuō)明書(shū)用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。8、歸檔病歷準(zhǔn)備。評(píng)審員抵達(dá)十堰的當(dāng)日，會(huì)根據(jù)病案首頁(yè)信息選取22份歸檔的病歷用于判定相關(guān)條款，對(duì)此，信息統(tǒng)計(jì)處會(huì)在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號(hào)，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評(píng)審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到臨時(shí)通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場(chǎng)，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)處、信息資源處要安排專(zhuān)人做好此項(xiàng)配合工作?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線(xiàn)索追蹤更多的問(wèn)題。3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題。4、回答問(wèn)題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。三、訪(fǎng)談準(zhǔn)備現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。6、在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。8、科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工正確的回答，檢查者想看到的員工是否知曉，制度有無(wú)層層落實(shí)?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五9、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院九條措施、醫(yī)院愿景、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌握）。10、《臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程》要標(biāo)注時(shí)間：2015.04；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五時(shí)刻注意1、不搶話(huà)、不多答、不說(shuō)無(wú)關(guān)的話(huà)、不現(xiàn)場(chǎng)互相指責(zé)、針對(duì)指出的問(wèn)題不刻意辯解。臨床科室對(duì)科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。2、牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。3、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員要滿(mǎn)足中級(jí)及中級(jí)以上職稱(chēng)，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場(chǎng)并大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。4、全員正確掌握滅火器的使用方法。5、全員正確掌握七步洗手法。6、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無(wú)除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五各部門(mén)配合及時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)整改除訪(fǎng)談方面存在的問(wèn)題外，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，資料問(wèn)題各部門(mén)均有機(jī)會(huì)做好及時(shí)整改，以此補(bǔ)救。如某各部位檢查時(shí)缺一瓶手消、缺一個(gè)標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，及時(shí)補(bǔ)充后，拍照并打印出來(lái)，將整改后的資料在當(dāng)日下午下班前交評(píng)審辦，由評(píng)審辦集中在晚上交評(píng)審組，當(dāng)天已整改到位的問(wèn)題不影響晚上的最終判定。資料的補(bǔ)充整改亦可如此?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五

等級(jí)醫(yī)院復(fù)審是醫(yī)院的一件大事，等級(jí)醫(yī)院復(fù)審能否通過(guò)直接關(guān)系到我院的聲譽(yù)與社會(huì)影響，是集體榮譽(yù)的反映，同時(shí)也是我院樹(shù)立品牌與展示醫(yī)院整體實(shí)力的一次難得的機(jī)遇。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項(xiàng)群體性工作，不是某一兩個(gè)人的事件，希望大家思想上要高度重視，樹(shù)立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運(yùn)，大家形成一股繩，全院一盤(pán)棋，積極出力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院提前交一份滿(mǎn)意的答卷。真正重視切實(shí)行動(dòng)敢打勝仗現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程安排現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五時(shí)

間內(nèi)

容人員主持人地點(diǎn)于行程當(dāng)日下午（11月17日）14∶00～14∶15介紹本次醫(yī)院評(píng)審工作的整體安排督導(dǎo)員評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)住地會(huì)議室14∶15～14∶30隊(duì)長(zhǎng)發(fā)言，介紹本次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作特點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)14∶30～15∶00介紹綜合管理組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)15∶00～15∶30介紹醫(yī)療藥事組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)15∶30～16∶00介紹護(hù)理院感組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)16∶00～16∶15醫(yī)院平面圖及樓層結(jié)構(gòu)圖介紹醫(yī)院相關(guān)人員16∶15～17∶30評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)分析醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)報(bào)告，協(xié)助評(píng)審小組抽取終末病歷評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)、數(shù)據(jù)分析員19∶00～23∶301.評(píng)審軟件使用操作2.各評(píng)審小組設(shè)計(jì)檢查路徑組長(zhǎng)上午路途半天，中午抵達(dá)受評(píng)地點(diǎn)駐地，下午集中培訓(xùn)。(一)集中培訓(xùn)（評(píng)審前評(píng)審員內(nèi)部溝通會(huì)議）抵達(dá)當(dāng)日（11月17日）醫(yī)院派人PPT介紹現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五日期時(shí)

間任

務(wù)評(píng)審第一天（11月18日）08∶30～09∶30開(kāi)幕式，聽(tīng)取院長(zhǎng)匯報(bào)09∶30～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶00評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～17∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)評(píng)審第二天（11月19日）08∶30～09∶00每日晨會(huì)09∶00～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～17∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)評(píng)審第三天（11月20日）08∶30～09∶00每日晨會(huì)09∶00～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～16∶30查缺補(bǔ)漏完成檢查條款16∶30～17∶30質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)第四天上午（11月21日）08∶30～09∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)反饋會(huì)(二)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五會(huì)場(chǎng)及要求1、住地會(huì)議室。受評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在評(píng)審員住地（離醫(yī)院距離不超過(guò)10分鐘車(chē)程）準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會(huì)議室1間，用于小組共識(shí)會(huì)。該會(huì)議室應(yīng)有會(huì)議桌椅、電源插座、插線(xiàn)板、無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、電腦1臺(tái)（能夠打開(kāi)office2010文檔）、打印機(jī)1臺(tái)、碎紙機(jī)1臺(tái)、筆記本電腦和投影儀、幕布1套，A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書(shū)機(jī)、曲別針等辦公用品。2、醫(yī)院會(huì)議室和訪(fǎng)談室。評(píng)審員進(jìn)駐醫(yī)院工作后,醫(yī)院除準(zhǔn)備一間能夠容納15人左右的會(huì)議室外，能提供一間能夠容納5-6人交流使用的訪(fǎng)談室備用。現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五

醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員會(huì)及時(shí)與受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。1、嚴(yán)格遵守中央“八項(xiàng)規(guī)定”和“六項(xiàng)禁令”要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)場(chǎng)、車(chē)站迎送專(zhuān)家。2、不召開(kāi)匯報(bào)大會(huì)（包括開(kāi)幕式和閉幕式）。3、不造聲勢(shì)（包括院內(nèi)張貼歡迎標(biāo)語(yǔ)、懸掛彩旗、搭建氣球拱門(mén)等）。4、不安排各種形式的宴請(qǐng)。受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五5、檢查期間不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報(bào)道。6、不干擾評(píng)審員正常評(píng)審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。7、不送禮物、禮品、禮金。8、不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。9、不組織評(píng)審員旅游或到營(yíng)業(yè)性休閑、娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)（包括與評(píng)審無(wú)關(guān)的考察或聯(lián)誼活動(dòng)等）。10、不針對(duì)評(píng)審員安排一對(duì)一的接待員。受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五五、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的相關(guān)會(huì)議現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五評(píng)審員共識(shí)會(huì)（一）會(huì)議目的1、增加評(píng)審組成員間的溝通，分享相關(guān)信息，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。2、使隊(duì)長(zhǎng)、組長(zhǎng)及時(shí)把握、掌控整體工作進(jìn)度，按進(jìn)度調(diào)整工作分工。3、共同討論在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，迅速達(dá)成共識(shí)，減少意見(jiàn)分歧，對(duì)相關(guān)條款的判定在認(rèn)識(shí)上初步達(dá)成一致。4、明確需與醫(yī)院統(tǒng)一溝通的問(wèn)題。5、核議評(píng)審員判定為A、D的條款，減少判定的偏頗，對(duì)評(píng)審結(jié)果予以確認(rèn)。6、就醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的某一系統(tǒng)問(wèn)題，統(tǒng)一指定命題，考察醫(yī)院相關(guān)管理委員會(huì)就問(wèn)題的根因分析能力，多部門(mén)協(xié)調(diào)能力，后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)能力。7、使評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，在各方面最大限度達(dá)到同質(zhì)化?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有84頁(yè)\編輯于星期五（二）參