危重患者護理相關(guān)知識PPT演示課件

危重癥患者護理相關(guān)知識

1學習內(nèi)容氣道管理中心靜脈壓護理與評估有創(chuàng)血壓院內(nèi)感染的預(yù)防2氣道管理

3氣管插管的適應(yīng)癥1氣管插管的護理2拔管的適應(yīng)癥3意外脫管的處理44一、概念人工氣道：是指為保證患者氣道通暢，而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。1、非確定性人工氣道2、確定性人工氣道5非確定性人工氣道手法開放氣道?？谘屎捅茄释夤堋Ｃ嬲趾秃碚?。簡易呼吸器。食管氣管聯(lián)合通氣導(dǎo)管。6確定性人工氣道氣管內(nèi)插管：經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管經(jīng)口氣管內(nèi)插管氣管切開置管：7氣管插管的作用⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。⑵便于呼吸管理，保證通氣。⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術(shù)可遠距離控制麻醉和通氣。⑸便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細的手術(shù)操作。

8氣管插管的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。禁忌癥：喉水腫、氣道急性炎癥。9氣管插管的護理一、插管前準備二、插管時配合三、插管后護理1011一、氣管插管前的準備1、患者的準備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進食，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙交予家屬保管。12一、氣管插管前的準備2、物品準備：簡易人工呼吸器、加壓面罩、氧氣導(dǎo)管、喉鏡、合適型號的氣管插管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、牙墊、注射器、膠布、寸帶、負壓吸引器、一次性吸痰管、手套、吸痰盤注意：每日檢查物品是否齊全，固定放置位置13氣管插管用物14二、氣管插管時的配合

協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上；患者煩躁，應(yīng)給予適當鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢；嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度；選擇型號合適的氣管插管，檢測氣囊，石蠟油潤滑氣管插管；氣管插管成功后協(xié)助拔出導(dǎo)絲，退出喉鏡，放置牙墊，妥善固定氣管插管；給予導(dǎo)管吸氧或連接呼吸機輔助呼吸。15氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)X線證實位置。X線胸片正確的氣管插管位置：插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。16牙墊口腔氣管插管應(yīng)選用適當?shù)难缐|。牙墊比氣管導(dǎo)管略粗，避免患者將導(dǎo)管咬扁，固定時應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，利于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。17三、氣管插管后的護理妥善固定保持通暢預(yù)防感染濕化管理氣囊管理心理護理18三、氣管插管后的護理（一）、氣管插管的固定用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應(yīng)密切觀察并及時更換。寸帶固定法：用一根寸帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時不能壓住耳根；19（二）、保持通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物；及時傾倒呼吸機管路內(nèi)的冷凝水；妥善固定呼吸機管路。20吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但是完整的吸痰還應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰的作用：保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，避免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道。吸痰時機：非定時性吸痰技術(shù)。21吸痰時機：采用非定時性吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。非定時性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警，血氧飽和度下降等。22經(jīng)氣管插管吸痰的操作要點聽診雙肺呼吸音，給予100%氧氣吸入；檢查、調(diào)節(jié)負壓150--200mmHg，小兒＜100mmHg連接吸痰管;斷開呼吸機延長管與氣管導(dǎo)管，快速插入吸痰管，關(guān)閉吸痰管側(cè)孔，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，注意觀察痰液的性狀；連接呼吸機延長管，再次給予100%氧氣吸入；吸凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉負壓；整理床單位，洗手、記錄。23吸痰注意事項嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；吸痰前后聽診雙肺呼吸音；吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min；每次吸痰時間不超過15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化；吸痰、霧化裝置及用物應(yīng)專人專用。24判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義：痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應(yīng)認真觀察痰液的形狀；根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：25痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；提示：感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度；處理：可適當降低濕化溫度或減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈。26痰液粘稠度Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示：有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。27痰液粘稠度Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示：有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。28（三）、預(yù)防感染1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護理；4、及時吸痰。

做好病室日常通風、消毒室溫保持22

～24℃

濕度保持50%～60%

每日用消毒機消毒病房物體表面用消毒液擦拭每月做空氣培養(yǎng)29（四）、人工氣道的濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵。30（四）、人工氣道的濕化1、病室及床單位:

室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右。2、人工氣道濕化的方法：

呼吸機上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜31（四）、人工氣道的濕化3、保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。4、濕化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動。32（四）、人工氣道的濕化5、霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。

33人工氣道濕化的標準：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。34（五）、氣囊管理氣囊管理是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管壁間隙，對防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。最適宜的氣道壓力為20cmH2O—25cmH2O。3536封閉氣囊的方法最小閉合容量技術(shù)：即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。37拔管指征1、病人神志清醒、握手有力。2、呼吸平穩(wěn)、自主呼吸有力、病人無呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸功能不全的表現(xiàn)。3、循環(huán)功能穩(wěn)定、生命指征平穩(wěn)、尿量正常。4、血氣正常。5、無心律失?；蛐穆墒СＲ芽刂?。38拔管拔管前應(yīng)消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備；徹底清除氣道及口鼻腔分泌物；將氣囊放氣，快速拔除氣管插管，立即給予合適氧療。床邊備急救設(shè)備，清潔呼吸機、氣管插管、喉鏡、導(dǎo)絲等；39四、拔管后護理觀察有無喉頭痙攣（表現(xiàn)喉部喘息，嚴重者呼吸困難，須重新插管）、喉頭水腫及聲帶損傷（表現(xiàn)為聲音嘶?。?；觀察呼吸狀況和血氧飽和度；一旦出現(xiàn)缺氧，應(yīng)立即處理，必要時可再次插管；鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強霧化吸入，翻身叩背；40五、意外拔管41意外拔管的預(yù)防措施：妥善固定氣管插管正確有效的約束有效的心理支持適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜加強培訓，提高防范能力42意外拔管的處理氣管導(dǎo)管意外脫出簡易呼吸器囊給氧通知醫(yī)師協(xié)助醫(yī)生插管連接呼吸機做好記錄匯報43人工氣道是急危重癥患者生的通道，是危重患者呼吸支持的重要途徑。良好的氣道管理可改善危重患者的預(yù)后。護理人員是人工氣道的管理者，是呼吸支持是否成功的關(guān)鍵因素,護理人員必須提高人工氣道管理的能力和水平，更好地救治急危重癥患者。小結(jié)44解讀中心靜脈壓

45中心靜脈壓的定義中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力。通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響。它的組成是1右心室充盈壓;2靜脈內(nèi)血容量;3靜脈收縮壓和張力壓;4靜脈毛細血管壓力46中心靜脈壓的組成1、右心室充盈壓2、靜脈內(nèi)血容量3、靜脈收縮壓和張力壓4、靜脈毛細血管壓47為什么要檢測CVP1、了解CVP2、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標；3、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致；4、可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；5、CVP通路也是輸血輸液及搶救藥物的重要通路48中心靜脈壓檢測的適應(yīng)癥1.嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2.各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)；3.需長期輸液或接受完全腸外營養(yǎng)的病人；4.需接受大量、快速輸血補液的病人49中心靜脈壓的正常值及臨床意義正常值5~12cmH2O(0.4~1.2kPa)。中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)提示：1、心臟充盈血容量不足：失血，缺水；2、血管擴張；3、血管收縮擴張功能失常：敗血癥。這時即使動脈壓正常，仍需輸入液體CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)提示右心功能不全，導(dǎo)致的原因是：1、補液量過多或過快；2、右心衰竭；3、血管收縮；4、心包填塞；5、急性或慢性肺動脈高血壓；6、機械通氣和高呼氣末正壓。應(yīng)控制輸液量。中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標50中心靜脈壓的臨床意義1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對不足3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見于心衰），而血容量相對過多4.中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足

51如何測量中心靜脈壓測壓前應(yīng)首先選擇零點，病人平臥時，測壓管的零點位置應(yīng)定位在病人右側(cè)第四肋腋中線的水平;病人側(cè)臥位時，測壓管的零點位置應(yīng)定位在病人胸骨右緣第3—4肋間水平。需要注意的是CVP不能反映左心功能。測定時應(yīng)注意調(diào)整零點至右心房水平。52操作方法（開放式）1、協(xié)助患者取平臥位2、將輸液管引致腋中線位置與病人右心房在同一水平上（第四肋間），相當于零點3、將輸液管固定在輸液架上，呈垂直狀態(tài)4、將輸液器頭部從液體中拔出打開調(diào)節(jié)閥，使液體快速勻速下降，待液面穩(wěn)定后，用刻度尺測量53操作方法（封閉式）*將導(dǎo)線連接于壓力模塊*設(shè)置監(jiān)護儀CVP通道*將一次性壓力傳感器與CVP導(dǎo)管連接，并沖管*將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線）*校正零點：儀器自動校零*觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)*改變體位后，測壓前重新校零54測量CVP的注意要點1、準確校正零點，校零時保證位置不變。（測壓0點高，CVP值偏低，反之，測壓0點低，CVP值偏高）以平臥位測壓為宜，病人改變體位時，要重新調(diào)節(jié)零點。2、機械通氣患者若條件允許，在準備好體位，測壓調(diào)0點后，給吸氧后，脫機測CVP，但應(yīng)及時觀察血氧變化，如缺氧嚴重者，可暫時將PEEP調(diào)至0cmH2O,測值完畢后恢復(fù)PEEP水平。55測量CVP的注意要點3、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐、翻身均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10-15分鐘測。4、確保測壓管路中無凝血、空氣，管路無扭曲、打折，緊密連接。56危重癥患者護理與評估57什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料58什么是重癥監(jiān)護室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進行救治集中——先進搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護救治技術(shù)醫(yī)護人員59什么是重癥護理？重癥護理（intensivecare）為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理60有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察61重癥監(jiān)護理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”62危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）63觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征64快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。65快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）66快速評估——血糖正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）67異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估68系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；69觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%70系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估71快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量72周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差73系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度74神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大75神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷76神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿77

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂