病情觀察的內(nèi)容

病情觀察的內(nèi)容胥旭軍（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體型發(fā)育狀態(tài)通常以年齡與智力、體格成長狀態(tài)（如身高、體重及第二性征）之間的關系來進行綜合判斷。成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標常包括：頭部的長度為身高的1/7—1/8；胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把成人的體型分為三種：勻稱型（正力型）：即身體各部分勻稱適中。瘦長型（無力型）：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°。矮胖型（超力型）：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角〉90°。2、 飲食與營養(yǎng)狀態(tài)飲食在疾病治療中占重要地位，并在對疾病的診斷、治療中發(fā)揮一定作用、因此應注意觀察患者的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)通常可根據(jù)皮膚的光澤度、彈性，毛發(fā)指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關，是判斷機體健康狀況、疾病程度以及轉(zhuǎn)歸的重要指標之一。臨床上一般分為良好、中等和不良三個等級。3、 面容與表情疾病及情緒變化可引起面容與表情的變化。一般情況下，健康的人表情自然、大方，神態(tài)安逸。患病后，通?？杀憩F(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等面容與表情。某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。臨床上常見的典型面容包括有：急性病容，表現(xiàn)為表情痛苦、面頰潮紅、呼吸急促、鼻翼煽動、口唇皰疹等，一般見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容，表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡、消瘦無力等，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等患者。二尖瓣面容，表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，一般見于風濕性心臟病患者。貧血面容，表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血患者。除了以上這四種典型面容外，臨床上還有甲狀腺功能亢進面容、滿月面容、脫水面容以及面具面容等。4、 體位體位是指身體在休息時所處的狀態(tài)。臨床上常見的體位有：自主體位、被動體位、強迫體位。患者的體位與疾病有著密切的聯(lián)系，不同的疾病可使患者采取不同的體位，有時對某些疾病的診斷具有一定意義。如：昏迷或極度衰竭的患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛的患者，在腹痛發(fā)作時，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，患者常常采用強迫體位。5、 姿勢與步態(tài)姿勢即指一個人的舉止狀態(tài)，依靠骨骼、肌肉的緊張度來保持，并受健康狀態(tài)及精神狀態(tài)的影響。健康成人軀干端正，肢體活動靈活自如?；疾r可以出現(xiàn)特殊的姿勢。步態(tài)是指一個人走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)，年齡、是否受過訓練等因素會影響一個人的步態(tài)。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護性跛行等。6、 皮膚與黏膜皮膚、黏膜?？煞从衬承┤砑膊〉那闆r。主要應觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血患者，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病患者皮膚發(fā)紅；休克患者皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，可表現(xiàn)為下肢和全身水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。（二）生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對患者的護理的全過程，在患者病情觀察中占據(jù)重要的地位。體溫、脈搏、呼吸、血壓均受大腦皮質(zhì)的控制和神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，保持其相對恒定。當機體患病時，生命體征變化最為敏感，若體溫不升多見于大出血休克患者；體溫過高排除感染因素外，夏季應考慮是否因中暑所致；脈搏節(jié)律改變多為嚴重心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致；出現(xiàn)周期性呼吸困難多為呼吸中樞興奮性降低引起；收縮壓、舒張壓持續(xù)升高，應警惕發(fā)生高血壓危象。（三）意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應表現(xiàn)為意識清晰，反應敏捷、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。如何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙一般可分為：1、 嗜睡是最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2、 意識模糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言的不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、檐語或精神錯亂。3、 昏睡患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后回答問題含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。4、 昏迷最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。護理人員對意識狀態(tài)的觀察，可根據(jù)患者的語言反應，了解其思維、反應、情感活動、定向力等，必要時可通過一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對光反射、角膜反射、對強刺激（如疼痛）的反應、肢體活動等來判斷其有無意識障礙，以及意識障礙程度。臨床上還可以使用格拉斯哥昏迷評分量表，對患者的意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定。GCS包括睜眼反應、語言反應和運動反應三個子項目，使用時分別測量三個子項目并計分，然后再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到患者意識障礙程度的客觀評分。GCS量表總分范圍為3—15分，15分表示正常，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。在使用GCS對患者進行測定時，必須以患者的最佳反應計分。在對意識障礙患者進行觀察時，同時還應對伴隨癥狀與生命體征、血氣分析值、大小便、營養(yǎng)、水電解質(zhì)、活動與睡眠的變化進行觀察。

子項目狀態(tài)分數(shù)自發(fā)性的睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3睜眼反應子項目狀態(tài)分數(shù)自發(fā)性的睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3睜眼反應疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應1對人物、時間、地點等定向問題清楚 5對話混淆不清，不能準確回答有關人物、時間、地點等定向問題4孔L的觀察言語不流利，但可分辨字意 3當患者患有顱內(nèi)疾言語模處于藥物字毒難昏分等狀態(tài)時，其病情變化的一個重要指征就是瞳孔的變?nèi)魏未提t(yī)護無員觀察瞳孔時，主要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、營養(yǎng)腦 一可八指令動性、邊緣、大小及對光反應的情況。 6和對部位八正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣痛孔有形狀改變?？梢蜓鄄考不家稹Ｈ缤壮蕶E圓形并虹膜粘連。在自然光線下，3瞳孔 —…詩產(chǎn)而澎冉*它產(chǎn) …一，—患病的病理情況下，瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化；'變小'：：瞳孔縮小是指的是直徑小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小?？商崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳細胞，改善循環(huán)，1、瞳孔的形狀、整運動反應W等大等廢廣林伴散大，常見于青疼痛刺等！的直徑一般為2—疼痛刺激瞳孔的大小孔縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒。變大：瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔散大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。2、對光反應正常情況下，瞳孔對光反應靈敏，在光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時，稱瞳孔對光反應消失，一般見于危重或深昏迷患者。（五） 心理狀態(tài)的觀察患者的心理狀態(tài)是一般心理狀態(tài)和患病時特殊心理狀態(tài)的整合，如一般心理狀態(tài)中的注意狀態(tài)、情緒狀態(tài)、認識狀態(tài)、動機狀態(tài)、意志狀態(tài)，與患病的適宜狀態(tài)、積極狀態(tài)、主動的、自主狀態(tài)、意識狀態(tài)的統(tǒng)一。因此對患者心理狀態(tài)的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認識能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。（六） 特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或治療后的觀察在臨床實際中，會對未明確診斷的患者，進行一些常規(guī)和特殊專科檢查，如冠狀動脈造影、膽囊造影、胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，這些檢查均會產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護士應重點掌握檢查前后的注意事項，密切觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如冠狀動脈造影應根據(jù)采用的方法對患者的局部止血情況進行觀察。由于患者疾病治療的需要，患者可能應用引流管，因此在引流期間應注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；觀察引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不通暢的現(xiàn)象；引流袋（瓶）的位置等。特殊藥物治療患者的觀察藥物治療是臨床最常用的治療方法之一。護士應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。如服用降壓藥的患者應該注意血壓的變化情況；應用止痛藥應注意患者疼痛的規(guī)律和性質(zhì)，用藥后的止痛效果，如果藥物具有成癮性還應該注意使用的間隔等；某些化療藥物既要注