急診病人危險(xiǎn)分層與評(píng)估技巧

急診病人危險(xiǎn)分層與評(píng)估技巧急診醫(yī)療安全考量急診病人數(shù)量明顯↑，ACEP調(diào)查，1993年-2003年病人流量增加27%；與此同時(shí)，急診科數(shù)量下降了22%北京協(xié)和醫(yī)院急診科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重癥數(shù)量也明顯增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）急診臨床研究需要危重癥標(biāo)準(zhǔn)？CaseMix急診臨床管理需要病人管理、分流（分診，Triage）一、背景分診（Triage）Triage來(lái)自于法語(yǔ)Trier起源于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期傷員撿診現(xiàn)代分診緣于病人流增加拿破侖首席外科醫(yī)師BaronDJLarrey（1766-1842）

分診首要目標(biāo)決定誰(shuí)應(yīng)該最先被接診；考慮病人能等候多長(zhǎng)時(shí)間?分診第2目標(biāo)不僅是給病人排序，而是分流病人病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得合適的醫(yī)療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫(yī)療資源“分診”系統(tǒng)“導(dǎo)醫(yī)”（TrafficDirector）02年后已經(jīng)不再應(yīng)用抽查分診（Spot-checkTriage）用于病人流量少的醫(yī)院現(xiàn)代分診系統(tǒng)急診護(hù)士分診每一個(gè)病人決定病人就診的優(yōu)先秩序2-5min內(nèi)完成優(yōu)先秩序的依據(jù)……二、病人危險(xiǎn)分層現(xiàn)代急診病人病情分級(jí)二級(jí)三級(jí)（69%）四級(jí)（12%）五級(jí)（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLessurgentNonurgent五級(jí)系統(tǒng)及其意義系統(tǒng)國(guó)家分級(jí)意義澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)（ATS）澳大利亞新西蘭ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特標(biāo)準(zhǔn)英格蘭蘇格蘭Immediate（Red）Veryurgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大標(biāo)準(zhǔn)（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLessurgentNonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120minBWH分級(jí)（1999）Emergent:1%需要緊急評(píng)估和處理Urgent:65%能耐受在急診候診室等候一段時(shí)間需要盡快處理，但幾個(gè)小時(shí)的不處理不會(huì)對(duì)生命或肢體構(gòu)成危險(xiǎn)（ENA）Non-urgent:35%病情輕微，在6小時(shí)內(nèi)處理即可時(shí)間不是主要問(wèn)題（ENA）Gao1993臺(tái)北急診病人分級(jí)第1優(yōu)先：有生命危險(xiǎn)，需立即急救者；第2優(yōu)先：不需立即急救，但病況嚴(yán)重者；第3優(yōu)先：病況穩(wěn)定，但需治療者；第4優(yōu)先：病情輕微或可至門診治療者。協(xié)和醫(yī)院急診病人分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)類別定義意義Ⅰ類（危急）生命體征不穩(wěn)定，須立刻進(jìn)行搶救治療心跳呼吸驟停；有或緊急需要?dú)夤懿骞苄菘?；昏迷（GCS<9）；驚厥；復(fù)合傷急救車轉(zhuǎn)來(lái)明確心梗；血糖<60mg/dL立即安排病人進(jìn)入搶救室Ⅱ類（危重）生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服NTG不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO2<90%；活動(dòng)性出血立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，安排病人優(yōu)先診（<10分鐘）Ⅲ類（緊急）生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)如急性哮喘，血壓、脈搏穩(wěn)定；劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治（<30分鐘）Ⅳ類（普通）有急診情況但病情穩(wěn)定安排急診流水順序就診（2小時(shí)內(nèi)）護(hù)士每30分鐘評(píng)估候診病人病情。除非病情變化，否則候診時(shí)間較長(zhǎng)V類（非急診）

病人的醫(yī)療問(wèn)題不屬于真正的急診范疇.可在其他醫(yī)療場(chǎng)所包括社區(qū)醫(yī)院、門診等解決。如慢性背痛、月經(jīng)不調(diào)、慢性皮科情況、更換敷料等病人無(wú)需急診處理.如要求在急診處理，可等待就診傳統(tǒng)病情分級(jí)方法局限性可重復(fù)性差（Interrater&Intrarater）98年一研究顯示：分診5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病人，6周后再次分診，僅24%護(hù)士前后一致可操作性差：取決于醫(yī)院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的傷害Wuerz:AnnEmergMedOct1998三、病情危險(xiǎn)分層方法——ESIESI：EmergencySeverityIndex-急診危重指數(shù)ESI研究始于上世紀(jì)九十年代后期美國(guó)哈佛大學(xué)-BWH是急診病人病情評(píng)估的工具ESI分級(jí)：level1（最重）-level5（最少的醫(yī)療資源）現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第四版：TheESIV4有很高的間信度和實(shí)用性現(xiàn)在在歐美的許多急診科廣泛應(yīng)用也是急診研究的重要工具ESI研究先驅(qū)RichardC.Wuerz,MD（1960-2000）ESI流程ESI流程：STEPA氣管插管病人/無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人急性意識(shí)改變病人；無(wú)反應(yīng)病人

需要采取挽救生命干預(yù)措施病人ESI挽救生命干預(yù)措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護(hù)臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑β受體激動(dòng)劑ESILevel1實(shí)例心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2<90%創(chuàng)傷病人，無(wú)反應(yīng)藥物過(guò)量（呼吸<6bpm）心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)無(wú)反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味低血糖病人+意識(shí)改變ESI流程：STEPB7/10病人是否處于高危狀態(tài)的理解?第六感“這是我一生中經(jīng)歷過(guò)最嚴(yán)重的頭痛”現(xiàn)在只剩下一張急診床了，是否考慮把病人放上去，如果“Yes”，則病人要考慮Level2舉例:化療病人+發(fā)熱自殺病人或殺人/傷人傾向病人ESILevel2實(shí)例消化系統(tǒng)老年腹痛消化道出血嚴(yán)重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速嘔血/血便心臟胸痛主動(dòng)脈病變心包積液感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會(huì)厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產(chǎn)科異位妊娠自然流產(chǎn)妊免試驗(yàn)+，嚴(yán)重下腹痛出血，心動(dòng)過(guò)速，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識(shí)障礙包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人ESI流程：STEPC、DESI資源注意:在急診生命體征對(duì)鑒別高危病人沒(méi)有想象那樣有效ESI流程：Level4，5怎么辦？建立急診“FastTrack”模式非急診問(wèn)題病人占很大比例，不能簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)至門診，后者會(huì)延誤門診和檢驗(yàn)部門工作進(jìn)程，處理效率低下研究顯示，當(dāng)不與重癥病人混在一起時(shí)，輕癥病人并不顯著增加急診工作負(fù)荷和造成急診的嚴(yán)重混亂Level4，Level5病人應(yīng)作特殊處理，建議建立輕癥病人區(qū)-“MedicalUrgentCare（UC）”，“MinorTraumaArea”，迅速處理病人，可明顯提高急診工作效率BenefitsoftheESI快速發(fā)現(xiàn)需要緊急干預(yù)的病人Level1，Level2病人轉(zhuǎn)到快速評(píng)估和處理區(qū)域根據(jù)病情和所需醫(yī)療資源派至相應(yīng)區(qū)域，提高病人滿意度Level3病人去候診區(qū)；或送Level4，Level5病人至UC區(qū)提高急診管理水平和工作效率“我這兒有個(gè)Level2的病人需要床位”；20周以上孕婦level1和2在急診科處理，產(chǎn)科床旁會(huì)診；Level3，4，5去急診婦產(chǎn)科診室等提高急診科研水平：使醫(yī)院間有可比性（CaseMix）某醫(yī)院ESI分級(jí)與住院率和ED-LOS病情分級(jí)CaseMix住院率ED-LOSLevel1125（2%）73%2.4hLevel21756（22%）54%4.0hLevel33173（39%）24%3.4hLevel42197（27%）2%2.0hLevel5812（10%）0.003%1.4h總計(jì)8063急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律——高危病例好斗、暴力傾向病人酒精和藥物濫用病人精神病人發(fā)蔫、不出聲病人急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律——高訴訟風(fēng)險(xiǎn)病例再次或多次到急診就診病人有家庭或社會(huì)問(wèn)題的病人醫(yī)院中有親人或朋友的病人有潛在生命危險(xiǎn)病人急診病人評(píng)估技巧ACS腦膜炎病毒性心肌炎病毒性腦炎顱內(nèi)出血?dú)獾雷枞钦坳@尾炎宮外孕輸血病人血型問(wèn)題急診金科玉律——高訴訟風(fēng)險(xiǎn)疾病急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律——重視LWBS/LAMA病人RenegeRate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急診醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)LWBS病人并非都是“非急癥”美國(guó)Harbor-UCLA醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)研究表明，LWBS病人中有28%返回急診，11%在隨后一周內(nèi)被收入病房，部分患者需急診手術(shù)LAMA意味著患者沒(méi)有完成急診診療工作研究顯示男性、物質(zhì)濫用、有精神障礙者更易發(fā)生LAMAJohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究提示無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者更易發(fā)生LAMA最易發(fā)生LAMA——惡心/嘔吐(9.7%)、腹痛(7.9%)和非特異性胸痛(7.6%)急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律——重視多任務(wù)急診對(duì)急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最危急時(shí)刻不是遇到了一個(gè)最危急的病人，而是幾個(gè)危重病人接踵而至研究結(jié)果顯示，不管病情輕重，各級(jí)病情病人均認(rèn)為可以容忍的等候時(shí)間中位數(shù)是10min把握好評(píng)估原則：ABC原則；假定重病原則；重病在先原則；快速處置原則；及時(shí)求助原則急診病人評(píng)估技巧掌握科學(xué)臨床決策方法模式識(shí)別法-Patternrecognition假設(shè)演繹法-“Rule-using”algorithm運(yùn)用規(guī)則方法-Hypothetico-deducitve事件驅(qū)動(dòng)法-NaturalisticEventdriven

ThankYou!附錄資料：不需要的可以自行刪除急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、專科的治療，早日康復(fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動(dòng)靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有高年資醫(yī)生、護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)。6．轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及患者做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。急診科與