夏中元-加強小兒病毒性心肌炎認(rèn)識與麻醉前評估

●目前手術(shù)麻醉專業(yè)對心肌炎認(rèn)識

●小兒病毒和細菌感染發(fā)病率高

●醫(yī)師和家屬:司空見慣×●重點關(guān)注:呼吸道評估●忽視病毒等對小兒心臟的影響×●延誤早期治療時機●危及患兒圍術(shù)期生命＋第一頁，共44頁。●以病毒性心肌炎為主的心肌炎發(fā)生率高+早期臨床表現(xiàn)無特異性●加強小兒心肌炎的圍術(shù)期認(rèn)識和麻醉前風(fēng)險評估●目前相關(guān)專業(yè)對心肌炎認(rèn)識

●圍術(shù)期小兒重癥病毒性心肌炎并不少見+漏診率高+誤診率高第二頁，共44頁?！袈┰\并死亡病例

臨床病例啟示●現(xiàn)病史:女,7歲.上腹部陣發(fā)性疼痛8h,伴嘔吐1次,擬診急腹癥入院兒內(nèi)

10d前曾因咳嗽、發(fā)燒、咽喉痛不適院外門診治療

●體檢:37.5℃,BP低.HR180次/min,雙肺可聞及痰鳴音,劍突下壓痛

●轉(zhuǎn)科:1h后再次嘔吐咖啡色液體,轉(zhuǎn)入外科.輸血+輸液后送手術(shù)室剖探●麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡紅色泡沫痰,

嘴唇紫紺,聽診雙肺干濕啰音,未聽診心臟.Hb98g/L+Hct38%●救治:推注KTM+pro+nov+fent誘導(dǎo).插管后BP及HR進行性下降,短陣室速,推注利多和胺碘酮無效,心臟驟停,搶救1h后死亡第三頁，共44頁?！窦覍?小兒為何死亡？●醫(yī)院:失血性休克死亡！×●尸體:肺水腫、心臟大;腸系膜淋巴結(jié)炎;病理診斷:重度病毒性心肌炎●病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克第四頁，共44頁。◆誤診并急救病例●現(xiàn)病史:男,10歲,因腹部絞痛入院,無惡心嘔吐,無發(fā)熱,輕度胸悶

近一M2次因鼻塞、咽喉腫痛、咳嗽、發(fā)燒門診抗感染治療

●體檢:38.0℃,BP100/70mmHg、HR110次/min,肺部和心臟檢查無異常;

腹肌稍緊,右下腹壓痛(+),無反跳痛;血常規(guī):WBC11.4×109/L,N77.2%

●病情進展:外科觀察6h后,訴心慌、胸悶;ECG示HR130次/min、頻發(fā)室早

WBC13.1×109/L,N87.5%→“以化膿性闌尾炎急癥手術(shù)”

第五頁，共44頁?！衤樽?嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%,聽診雙肺濕啰音,心音低→全身麻醉◎pro+fent+cisat麻醉誘導(dǎo),pro+renf維持;期間推注phen+esmol調(diào)整BP和HR;麻醉期間BP偏低、心動過速和PaO2偏低◎術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無炎癥更無化膿,術(shù)畢患者可喚醒,外科要求術(shù)畢拔管回病房●急救:回病房后嗜睡+BP低+心動過速;1h后昏迷+循環(huán)衰竭→會診急救！

●重癥爆發(fā)性心肌炎:成功搶救◎循環(huán)和呼吸支持◎丙種球蛋白+大劑量糖皮質(zhì)激素+臨時起搏器第六頁，共44頁。◆術(shù)前“心肌炎待排”急癥麻醉死亡病例(一)●現(xiàn)病史:男,6歲,因“高燒、化膿性膝關(guān)節(jié)炎”,擬行急癥手術(shù)

近2~3w前感冒,門診輸液+抗生素治療.

急癥“VMC待排”

●體檢:脫水貌、精神差;38.8℃,BP75/40mmHg、HR58次/min,肺部濕性啰音、心音低;ECG示傳導(dǎo)阻滯+陣發(fā)性室速;血常規(guī):WBC19.3×109/L

●麻醉與急救:入室補液后全身麻醉:KTM+pro+fent+vecu,sev+vec+remi維持,DA+Pheny+lido調(diào)控BP和HR;手術(shù)40min,患兒返回病房30min,重度低血壓+“快慢綜合征”+肺水腫→復(fù)蘇無效死亡

第七頁，共44頁?！瘳F(xiàn)病史:男,13歲,因騎自行車摔傷“左鎖骨和前臂骨折”,擬行急癥手術(shù)

近2w感冒低燒+無檢查+常規(guī)練習(xí)足球:2次暈厥,“VMC待排”

●體檢:精神差;37.9℃,BP80/40mmHg、HR140次/min、心音低;ECG示多源、頻發(fā)室早+ST-T下移;X線示心影擴大顯著+肺淤血？

●麻醉:抗低血容量休克治療,采用頸叢+臂叢麻醉,因患者不配合改為全身麻醉:pro+sufen+trac誘導(dǎo)后因循環(huán)衰竭+心律失常復(fù)蘇治療→暫停手術(shù)+ICU

→因心衰+心律失常死亡

◆術(shù)前“心肌炎待排”急癥麻醉死亡病例(二)第八頁，共44頁?！袷w死亡診斷:小兒重癥心肌炎●患兒多因急癥入室、且多以心外表現(xiàn)為首發(fā)臨床表現(xiàn)●相關(guān)學(xué)科醫(yī)師認(rèn)識不足:漏診或誤診或誤治第九頁，共44頁。●心肌炎(myocarditis,MC)的概述◎心肌炎:心肌中局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變◎分類:分為感染和非感染兩大類⊙感染類心肌炎:病毒性心肌炎、細菌性心肌炎、寄生蟲性心肌炎⊙非感染類心肌炎:免疫反應(yīng)性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎及擴張性心肌炎

★目前以病毒性心肌炎較常見

◎發(fā)病率:心肌炎各年齡段均可發(fā)病,但青年和小兒中發(fā)病率最高◆對心肌炎的認(rèn)識

心肌炎的臨床第十頁，共44頁?！馦C的發(fā)病原因◎細菌：菌性白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌◎病毒：柯薩奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等◎其他：如真菌，原蟲等均可致心肌炎

◎藥物：有機磷農(nóng)藥、抗腫瘤藥、兒茶酚胺等●MC的發(fā)病機制

◎病毒、細菌直接毒作用：導(dǎo)致心肌損傷(兒童主要發(fā)病機制)

◎病毒或心肌抗原所誘發(fā)的體液及細胞免疫機制(青少年主要機制

)

★研究表明:心肌細胞脂質(zhì)過氧化和異常凋亡是其機制之一

第十一頁，共44頁?！馦C的臨床表現(xiàn):心肌炎的病情輕重有很大差異

◎90%左右:以胸悶、心悸為主訴或首見癥狀◎多數(shù)患者常訴:乏力、心前區(qū)隱痛、惡心、頭暈◎多數(shù)患者:發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉(全身性病毒感染)

◎少數(shù)患者:發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征◎少數(shù)患者:起病后發(fā)展→心臟擴大、心衰或休克,心律失常→猝死第十二頁，共44頁?！馦C的臨床分型：◎亞臨床型◎輕癥自限型◎隱匿進展型◎急性重癥型、猝死型第十三頁，共44頁?！馦C的治療:強調(diào)早期、綜合治療！

◎應(yīng)臥床休息,加速恢復(fù).伴有心律失常,應(yīng)臥床休息2~4W

★嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴大者:應(yīng)休息6M~1Y★休息重要性:減輕心臟負擔(dān),防止心臟擴大、心衰和心律失常

◎急性期:抗炎或抗病毒、營養(yǎng)心肌;氧自由基清除:大劑量Vitc

◎綜合治療:抗心律失常藥+改善心肌代謝和促進心肌損傷修復(fù)

第十四頁，共44頁。●重癥MC的治療進展:

◎占心肌炎5%;預(yù)后差:死亡率10%~20%

◎目前治療進展:識別診斷迅速+強化支持⊙機械輔助支持治療：○主動脈球囊反搏(IABP)、床旁輔助系統(tǒng)(PCPS):重癥心源性休克、左心泵衰竭○心室輔助裝置(AVAD):重癥心功能衰竭○體外膜肺氧合(EMCO):重癥心功能衰竭、ARDS⊙藥物治療重點關(guān)注：β拮抗劑+血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+血漿置換⊙起搏器+埋入式心臟復(fù)律除顫器

第十五頁，共44頁?！駨腗C的臨床表現(xiàn)和重癥MC治療進展得到的啟示:

◎心肌炎病情輕重差異性！圍術(shù)期易誤診和漏診！◎VMC特別是重癥VMC一旦圍術(shù)期誤診或漏診:后果嚴(yán)重◎但只要診斷及時、措施得當(dāng),大部分病人預(yù)后良好對急診手術(shù)麻醉:遭遇戰(zhàn)??？對麻醉醫(yī)師:應(yīng)是有準(zhǔn)備之戰(zhàn)！(識別、病情評估和防治)第十六頁，共44頁。小兒病毒性心肌炎的再認(rèn)識◆小兒病毒性心肌炎的特征

●病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)誘發(fā)因素◎VMC:由親心肌病毒引起的原發(fā)性心肌炎癥,常累及傳導(dǎo)組織和心包

◎最常見柯薩奇病毒B組、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒★臨床研究:VMC是最常見的后天性心臟病之一★實驗研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和兒茶酚胺是促發(fā)因素★較長病程的嗜鉻細胞瘤病人可有“兒茶酚胺性心肌炎”

第十七頁，共44頁?！馰MC的流行病學(xué)◎約5%病毒感染者感染后可累及心臟發(fā)生VMC◎以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏◎柯薩奇病毒B組＞腺病毒、流感病毒＞Echo病毒◎中國VMC發(fā)生率＞歐洲、北美及日本VMC發(fā)生率◎兒童多為病毒感染后的直接侵襲心肌導(dǎo)致VMC青少年多為病毒感染后的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致VMC第十八頁，共44頁。●VMC的病理：◎彌漫性或局限性的心肌細胞變性、溶解或壞死！◎常侵犯心臟的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)！◎可以累及細胞間質(zhì)、心內(nèi)膜和心包

第十九頁，共44頁?！駨牟《拘孕募⊙椎呐R床分型認(rèn)識其特征：◎VMC臨床分型⊙一過型;隱匿型;心率變異型;ST-T改變型;重癥型;猝死型◎臨床表現(xiàn):

⊙癥狀:心悸、胸悶、乏力、惡心、頭昏和暈厥

○體征:心臟擴大;心率增快與體溫不一致;心音低;心包摩擦音;收縮期雜音

○實驗室:

WBC↑+心肌酶↑;ECG:ST-T變化+異位心律和傳導(dǎo)阻滯;X線:心臟增大+肺充血或肺水腫第二十頁，共44頁。◎VMC心臟病理生理特征:心律失常、心力衰竭、心臟性猝死⊙心律失常:心律失常最常見

○90%患者以心律失常為首發(fā)癥狀,其中70%為室性早搏○其次為房室傳導(dǎo)阻滯;此外房顫、病竇發(fā)生;嚴(yán)重者短陣室速+竇緩

第二十一頁，共44頁?！研牧λソ?/p>

○重癥VMC心肌受病毒侵害范圍廣→心肌細胞損害嚴(yán)重→常出現(xiàn)心臟擴大,充血性心力衰竭→心源性休克○快速型心律失常也可導(dǎo)致心力衰竭,嚴(yán)重者可致死(10%~20%)⊙心臟性猝死:部分猝死患者只是在尸檢時發(fā)現(xiàn)有病毒性心肌炎的存在○主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心動過緩+陣發(fā)性室速常見)○國內(nèi)報道病毒性心肌炎暴發(fā)流行時：心臟猝死可達23.6%

第二十二頁，共44頁?！裰攸c關(guān)注小兒VMC心臟三大主要表現(xiàn)

◎早搏:多數(shù)孩子無不適,ECG檢查才發(fā)現(xiàn)而被證實◎心臟傳導(dǎo)阻滯:心動過緩或不規(guī)則◎心力衰竭:心臟擴大+心肌收縮力↓;患兒氣急、面色蒼白、心動過速第二十三頁，共44頁。●中國VMC為何發(fā)病率增加◎兒童病毒性上呼吸道感染發(fā)生率高

◎診斷VMC缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”,部分患者預(yù)后差→部分醫(yī)師對疑似病例→

“先戴上帽子再說”

◎?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn):⊙西方國家小兒上呼吸道感染的發(fā)病率較低！

⊙國外診斷標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)！

★循證醫(yī)學(xué):中國兒童過去以風(fēng)濕性心臟病多見,現(xiàn)在VMC多發(fā)

第二十四頁，共44頁?！駥MC診斷的再認(rèn)識

◎目前多采用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)⊙病史+心臟癥狀和體征○病毒感染1~3w○心臟癥狀:胸前區(qū)隱痛、胸悶、心悸、乏力、暈厥、休克和心衰○心臟體征:心臟擴大、心動過速與體溫不一致或異常緩慢、心音低、心包摩擦音、心律失常(嚴(yán)重多發(fā)、復(fù)發(fā)性心律失常)

第二十五頁，共44頁。⊙上述感染內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；駿CG改變(任兩項)

○竇速、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯○多源成對室早、交界性早搏、陣發(fā)性室速○兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST-T段上抬或下移≥0.05mv或異常Q波

⊙心肌損傷的參考指標(biāo)

○肌鈣蛋白T或I、CK-MB○超聲心動圖⊙病毒學(xué)依據(jù)(心內(nèi)膜、心肌或心包):病毒、病毒抗體、病毒特異性IgM病原學(xué)確證VMC:從心內(nèi)膜、心肌或心包中檢測到病毒

第二十六頁，共44頁?！衲男┘膊∫渍`診為VMC(鑒別診斷)？

◎急性風(fēng)濕熱

⊙風(fēng)濕活動的發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)炎、皮膚損害⊙血沉增快+C-反應(yīng)蛋白陽性+抗溶血性鏈球菌“O”◎克山病

⊙為地方病;流行病學(xué)特點:多發(fā)季節(jié)(東北冬春季;西南夏季);多發(fā)年齡:東北青年婦女,西南2-5歲兒童⊙ECG以ST-T改變+右束支傳導(dǎo)阻滯+低電壓者多見◎心肌病:無瓣膜病變所致的收縮性雜音;血沉不高,LDH及CPK不升高第二十七頁，共44頁。●指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細胞損害,起病急驟呈爆發(fā)性,常表現(xiàn)為心源性休克、心衰或致死性心律失常,預(yù)后差●病理生理

◎心臟病理損傷嚴(yán)重⊙心肌大面積壞死→心腔急性擴張→急性重癥心衰⊙心肌功能和心泵功能嚴(yán)重受損→心源性休克⊙心臟竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織損害:Ⅱ或Ⅲ°傳導(dǎo)阻滯、室顫、竇性停搏◎MODS:主要臟器功能障礙如意識障礙、呼吸急促、缺氧和肺水腫

◆小兒急性重癥VMC(亦稱爆發(fā)性心肌炎)

第二十八頁，共44頁?！衽R床特征：◎多見于學(xué)齡前急學(xué)齡期兒童◎兒童均有感冒等上呼吸道疾病史:發(fā)熱、咳嗽+流鼻弟;惡心和嘔吐◎起病急,進展快:胸悶、頭昏、煩躁不安;呼吸困難+低血壓→

暈厥、肺水腫和休克、ECG重度傳導(dǎo)阻滯+陣發(fā)室速◎早期確診困難:誤診和漏診率高→甚至來不及診斷→高猝死率◎早期及時發(fā)現(xiàn)并積極處理是其存活的關(guān)鍵！第二十九頁，共44頁。●致死因素:重癥心衰+心源性休克+致死性心律失常

●常被誤診為：◎急腹癥、急性胃腸炎:腹痛、腹瀉、嘔吐和腹部壓痛(胃腸缺氧)◎中樞系統(tǒng)感染:上感史+頭痛、嘔吐、暈厥或昏迷(腦供血不足)◎血容量↓或低血容量休克:低血壓+心動過速(心衰+心源性休克)

◎肺部感染:呼吸急促、紫紺和肺間質(zhì)水腫(心衰+心源性休克)

第三十頁，共44頁?！裨缙谥委煷胧┑倪M展

◎糾正嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙:抗休克、抗心衰和抗心律失?！锱R床研究:謹(jǐn)慎應(yīng)用洋地黃類強心藥,且不宜洋地黃化◎大劑量皮質(zhì)激素:短期大量使用★實驗研究:皮質(zhì)激素抑制干擾素合成,促使病毒復(fù)制

◎人血丙種球蛋白:提供特異性病毒抗體或抗毒素

★臨床研究:成人和兒童時均清除病毒+調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)

◎臨時起搏器的安置:Ⅲ°伴阿斯綜合征、心衰和心源性休克第三十一頁，共44頁。小兒外科急癥合并或誤診VMC的麻醉思考●從VMC的促發(fā)因素得到的啟示：

◎VMC的促發(fā)因素(主要條件):

⊙細菌感染+發(fā)熱⊙劇烈運動、過度勞累或精神創(chuàng)傷⊙營養(yǎng)不良或免疫力下降⊙缺氧⊙創(chuàng)傷、手術(shù)和麻醉◆擇期手術(shù)第三十二頁，共44頁?！駨腣MC的基礎(chǔ)治療—“靜臥的重要性”得到的啟示：

◎休息重要性:減輕心臟負擔(dān),防止心臟擴大、心衰和心律失常

◎擇期手術(shù)的時機？⊙我們現(xiàn)在重視感冒:氣道高反應(yīng)性者感冒后應(yīng)延期手術(shù):4W！

⊙我們亦應(yīng)重視:焦慮緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物和應(yīng)激對VMC的影響！

擇期手術(shù)應(yīng)延期！以心臟臨床表現(xiàn)改善并穩(wěn)定為依據(jù)第三十三頁，共44頁?！裥篤MC圍術(shù)期的特征

◎小兒VMC發(fā)病率高,近年有增高趨勢◎但VMC臨床表現(xiàn)輕重差異大！易誤診、漏診！〇VMC起病初期常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀(易忽視)！〇重癥VMC多以休克、心衰或心率失常為臨床表現(xiàn)(未加辨別)！★循證醫(yī)學(xué):嬰幼兒病情多較重!(成年人多較輕)

◆急診手術(shù)第三十四頁，共44頁?！駨募毙灾匕YVMC的首診臨床表現(xiàn)得到的啟示：

◎嬰幼兒急性重癥VMC的首診臨床表現(xiàn)：

⊙近期有上呼吸道或消化道感染史

⊙精神差+乏力+氣促！◎較大的兒童和成人急性重癥VMC臨床表現(xiàn)：⊙近期有上呼吸道或消化道感染史⊙氣促+胸痛+暈厥！第三十五頁，共44頁?！窦痹\麻醉前:重視并分析小兒以下首診癥狀：

◎近期(1~3w)上呼吸道或消化道感染史

◎首診癥狀：

⊙精神差+乏力⊙氣促+胸痛;暈厥

第三十六頁，共44頁?！窦痹\麻醉前:重視并分析的小兒心臟病理因素(一)

◎近期(1~3w)上呼吸道或消化道感染史

◎外科疾病不能解釋的心臟病理生理：⊙心前區(qū)隱痛、心悸;暈厥⊙體溫不能解釋的心動過速⊙排除低血容量和中毒型休克的低血壓⊙ECG:ST-T段改變+頻發(fā)早搏+傳導(dǎo)阻滯;X線:心臟明顯增大+肺充血

第三十七頁，共44頁。●麻醉前關(guān)注點(分析鑒別診斷二):

◎重視易被誤診或漏診的小兒急性重癥VMC

⊙急腹癥、急性胃腸炎:腹痛、腹瀉、嘔吐和腹部壓痛(胃腸缺氧)

⊙中樞系統(tǒng)感染:上感史+頭痛、嘔吐、暈厥或昏迷(腦供血不足)

⊙血容量↓或低血容量休克:低血壓+心動過速(心衰+心源性休克)

⊙肺部感染:呼吸急促、紫紺和肺間質(zhì)水腫(心衰+心源性休克)

肺部感染、低血容量不能解釋的病理生理應(yīng)：排除重癥病毒性VMC！第三十八頁，共44頁?！馰MC易合并的外科急癥◎創(chuàng)傷急救:因暈厥導(dǎo)致的摔傷(骨折、腦外傷)

◎感染后急腹癥合并休克、心衰者:“闌尾炎、腸梗阻、腸套疊”◎病毒或細菌感染后局部病灶手術(shù):化膿性髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)炎

第三十九頁，共44頁?！駥MC易合并的急癥關(guān)注重點：