壓力性損傷和失禁性皮炎護(hù)理

傷口的評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容：

1.傷口發(fā)生的原因

2.患者的全身情況

3.傷口局部評(píng)估第一頁，共44頁。傷口發(fā)生原因壓力性損傷失禁性皮炎壓力或者壓力聯(lián)合剪切力、摩擦力等皮膚暴露于大小便第二頁，共44頁?；颊呷砬闆r

既往史糖尿病、血管疾病、免疫疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

用藥與治療

使用激素、抗凝藥、免疫抑制劑、接受放化療等

營養(yǎng)狀況使用結(jié)構(gòu)式的評(píng)估工具評(píng)估營養(yǎng)狀況

其他家庭支持、文化程度、社會(huì)心理狀況、吸煙飲酒、運(yùn)動(dòng)、工作特點(diǎn)第三頁，共44頁。傷口局部的評(píng)估

部位形狀大小深度滲液組織類型竇道或潛行傷口邊緣周圍皮膚上皮化第四頁，共44頁。壓力性損傷第五頁，共44頁。不同傷口類型有其典型的形狀：

邊緣彌散，形狀不規(guī)則集中在一點(diǎn)，較規(guī)則壓力性損傷失禁性皮炎第六頁，共44頁。第七頁，共44頁。大小的評(píng)估長：與身體縱軸平行，確定最長的長度寬：與身體縱軸垂直，最長的為寬表示方法：長㎝×寬㎝第八頁，共44頁。深度的評(píng)估使用棉簽，與皮膚垂直觸到傷口基底最深處，標(biāo)記棉簽與皮膚表面平行的位置，再取出棉簽使用傷口尺測量深度。第九頁，共44頁。滲液的評(píng)估評(píng)估滲液量、粘稠度、顏色、氣味等并找出滲液異常的原因正常滲液應(yīng)該呈漿液性或者血液血清樣正確評(píng)估滲液情況可以指導(dǎo)敷料選擇第十頁，共44頁。組織類型的評(píng)估1.腐肉/焦痂2.肉芽組織：正常肉芽組織表現(xiàn)為鵝卵石樣，明亮，柔軟，健康的牛肉紅肉芽組織蒼白：傷口供血不足，解決血供問題

肉芽組織暗紅：細(xì)菌負(fù)荷大或者受壓肉芽水腫：組織水腫，解決水腫問題記錄不同組織所占比例：嚴(yán)格按照百分比來描述紅、黃、黑各占的比例（比如25%、50%），還可加大于或者小于第十一頁，共44頁。第十二頁，共44頁。竇道/潛行的評(píng)估竇道：周圍皮膚與傷口基底之間形成的縱形腔隙，可以探到腔隙的底部/盲端潛行：傷口皮膚邊緣與傷口基底之間的袋狀空穴，常常由剪切力造成竇道和潛行表示皮膚下存在組織缺失；深度為皮膚邊緣至底部/盲端的長度。采用鐘點(diǎn)位置記錄部位記錄潛行長度（如：12點(diǎn)至3點(diǎn)鐘方向潛行，深度為3㎝）第十三頁，共44頁。傷口邊緣的評(píng)估上皮細(xì)胞遷移時(shí)，傷口邊緣需要濕潤、完整、連接傷口基底部、與傷口基底同高。評(píng)估傷口邊緣可以分析傷口病因，了解愈合進(jìn)展，判斷當(dāng)前管理計(jì)劃是否有效。注意邊緣有無增生、內(nèi)卷、與傷口基底是否緊密粘附。第十四頁，共44頁。周圍皮膚的評(píng)估傷口周圍皮膚問題（即傷口邊緣4㎝范圍內(nèi)的皮膚以及敷料下面的所有皮膚）可能會(huì)延遲愈合、引起疼痛和不適、擴(kuò)大傷口、影響生活質(zhì)量。評(píng)估周圍皮膚有無水腫、浸漬、紅斑、硬結(jié)、脫屑等。第十五頁，共44頁。上皮化的評(píng)估所有膚色患者的新生上皮均為粉紅色、呈干燥狀態(tài)上皮爬行說明傷口正在愈合第十六頁，共44頁。1期壓力性損傷局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常見于骨隆突處。關(guān)鍵特點(diǎn)：皮膚完整皮膚紅斑指壓紅斑不變白第十七頁，共44頁。第十八頁，共44頁。2期壓力性損傷部分皮層缺失變現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍關(guān)鍵特點(diǎn)：部分皮層破損或者完整（破損）的漿液性水泡無腐肉與瘀傷與其他類型傷口區(qū)分（如皮膚撕脫傷）第十九頁，共44頁。第二十頁，共44頁。3期壓力性損傷全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度，可出現(xiàn)竇道和潛行。關(guān)鍵特點(diǎn)：全皮層破損可見皮下脂肪可能存在腐肉，腐肉不掩蓋組織缺失深度無骨、肌腱、肌肉外露可有竇道、潛行由于缺乏皮下組織，鼻梁、耳朵、頭枕部、足踝部等處不會(huì)發(fā)生3期壓力性損傷。第二十一頁，共44頁。4期壓力性損傷全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。可見腐肉或焦痂。關(guān)鍵特點(diǎn)：全皮層破損

骨、肌腱、肌肉外露可能存在腐肉，腐肉不掩蓋組織缺失深度可有竇道、潛行第二十二頁，共44頁。不可分期壓力性損傷全皮層組織缺失，由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋。無法確定傷口床具體情況。缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥，緊密貼附，完整沒有紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或移除。關(guān)鍵特點(diǎn)：腐肉或焦痂完全掩蓋創(chuàng)面無法判斷實(shí)際深度第二十三頁，共44頁。第二十四頁，共44頁。深部組織損傷在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)褐色、栗色或紫色改變或形成充血的水皰關(guān)鍵特點(diǎn)：皮膚完整或者存在充血性水泡第二十五頁，共44頁。深部組織壓力性損傷Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第二十六頁，共44頁。醫(yī)療器械相關(guān)性損傷由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致。第二十七頁，共44頁。粘膜相關(guān)性損傷由于粘膜組織相對(duì)脆弱，因此特別容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷（如氣管插管、導(dǎo)尿管等）。第二十八頁，共44頁。失禁性皮炎失禁性皮炎（IAD)，是指皮膚暴露在尿液或糞液中所造成的損傷。

發(fā)生失禁性皮炎皮膚損傷的關(guān)鍵機(jī)理是：糞便中酶類會(huì)導(dǎo)致炎癥潮濕使皮膚通透性增高摩擦?xí)黾映睗癍h(huán)境下皮膚受損的危險(xiǎn)第二十九頁，共44頁。第三十頁，共44頁。失禁性皮炎預(yù)防與治療的關(guān)鍵點(diǎn)移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)使用器械或產(chǎn)品讓皮膚脫離潮濕環(huán)境、控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染第三十一頁，共44頁。第三十二頁，共44頁。第三十三頁，共44頁。失禁性皮炎的護(hù)理1.清潔：使用有清潔、滋潤、保護(hù)成分的一次性紙巾，或使用免沖洗的弱酸性清洗液清潔皮膚，不可使用肥皂。擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，不要用力，仔細(xì)檢查皮膚皺褶處，不要讓尿液或糞液在這些地方殘留。2.滋潤：皮膚清潔后，使用保濕劑和潤膚劑來滋潤皮膚。3.保護(hù)：使用皮膚保護(hù)劑降低皮膚暴露在尿液或糞便中的風(fēng)險(xiǎn)。失禁性皮炎最佳護(hù)理實(shí)踐還是“預(yù)防”為先第三十四頁，共44頁。壓力性損傷的預(yù)防1.增加及保護(hù)皮膚健康完整性2.較少或去除壓力、摩擦力與剪切力3.提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)4.提供傷口治療的照護(hù)5.家屬心理、社會(huì)支持第三十五頁，共44頁。壓力的減除1.徹底執(zhí)行翻身時(shí)間，實(shí)際評(píng)估皮膚顏色變化，至少每兩小時(shí)翻身一次2.使用減壓床墊3.使用支持輔助物（如翻身枕頭）4.活動(dòng)患者關(guān)節(jié)、肢體第三十六頁，共44頁。第三十七頁，共44頁。摩擦力和剪切力的預(yù)防1、正確的翻身技巧勿用拖拉模式（使用中單），保持床單和衣物整潔平整2、協(xié)助患者翻身時(shí)勿超過30度3、床頭抬高不超過30度第三十八頁，共44頁。第三十九頁，共44頁。第四十頁，共44頁。第四十一頁，共44頁。壓力性損傷護(hù)理的誤區(qū)1、涂凡士林、氧化膏等油性劑2、按摩促進(jìn)血液循環(huán)3、使用環(huán)狀物作為減壓裝置4、頻繁過度的清潔皮膚5、清潔后