體外循環(huán)術(shù)后和非體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理

教學(xué)提綱

體外循環(huán)基礎(chǔ)知識(shí)體外循環(huán)的概念體外循環(huán)的構(gòu)件及基本功能體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)的并發(fā)癥體外循環(huán)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)非體外循環(huán)術(shù)后的護(hù)理第一頁(yè)，共30頁(yè)。概念

體外循環(huán)：是將回心的上下腔或右心房靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換）再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。

在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。完成體外循環(huán)的裝置稱為人工心肺機(jī)。

第二頁(yè)，共30頁(yè)。概念常采用深低溫致心臟停跳。在直視下切開心臟，進(jìn)行缺損修補(bǔ)及種類復(fù)雜畸形糾治的手術(shù)方法。術(shù)后復(fù)溫回復(fù)自身循環(huán)送入監(jiān)護(hù)室。比如：等第三頁(yè)，共30頁(yè)。人工心肺機(jī)的構(gòu)件?血泵（人工心）?氧合器?變溫器?濾過(guò)器第四頁(yè)，共30頁(yè)。第五頁(yè)，共30頁(yè)。與體外循環(huán)相關(guān)的一些重要問(wèn)題?肝素化、ACT

在體外循環(huán)插管前，注射肝素（3~4mg/kg)，使全身肝素化及ACT?480秒，以免激活凝血系統(tǒng)并防止管道內(nèi)有微栓形成。

?心肌保護(hù)——含鉀/血冷停跳液

?魚精蛋白中和肝素一般二者1：1為有效量（即1mg魚精蛋白可中和100Iu肝素，第六頁(yè)，共30頁(yè)。

體外循環(huán)后的病理生理變化

?血液變化：血細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板減少，后者常引起凝血機(jī)制紊亂，造成術(shù)后大量滲血?代謝變化:

可引起代謝性酸中毒，與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)若過(guò)度換氣則可出現(xiàn)呼吸性堿中毒第七頁(yè)，共30頁(yè)。

體外循環(huán)后的病理生理變化?腎肺等器官功能減退：長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放以及炎性反應(yīng)引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。?電解質(zhì)失衡:常見的有低血鉀，以在術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用強(qiáng)心利尿藥而轉(zhuǎn)流過(guò)程中尿量又多的病人多見。第八頁(yè)，共30頁(yè)。

體外循環(huán)后常見并發(fā)癥?出血?急性呼吸功能衰竭?急性腎功能衰竭?消化道并發(fā)癥?肝功能異常?腦部并發(fā)癥?低心排綜合征第九頁(yè)，共30頁(yè)。

體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)第十頁(yè)，共30頁(yè)。

觀察各系統(tǒng)術(shù)后的變化及反應(yīng)a.循環(huán)系統(tǒng):

體溫血壓心律

皮膚與末梢循環(huán)

低心排征象b.呼吸系統(tǒng):看、聽、測(cè)、霧、拍、吸c(diǎn).泌尿系統(tǒng):尿量及性質(zhì)、酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理d.神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)、眼結(jié)膜e.消化系統(tǒng):胃液量、顏色、腸鳴音、腹脹、惡心、嘔吐、大便顏色、性狀第十一頁(yè)，共30頁(yè)。

各種管路的護(hù)理?氣管插管?胃管?胸引管?尿管?測(cè)壓管?呼吸機(jī)管路第十二頁(yè)，共30頁(yè)。

體外循環(huán)術(shù)后低體溫的原因?低溫體外循環(huán)由于術(shù)中采用體表、體腔或血液等方法降溫使患者體溫減至30℃左右

?麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，并擴(kuò)張皮膚血管增加散熱，降低機(jī)體對(duì)寒冷的適應(yīng)能力

?各種檢查、病情觀察、治療操作均導(dǎo)致熱的消耗

?輸入大量溶液，吸收熱能，使患者體溫更低。第十三頁(yè)，共30頁(yè)。

維持患者體溫正常的意義?

低溫時(shí)由于寒冷的刺激可反射性引起皮膚血管收縮，外周阻力增加，寒顫可致氧耗增多，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重；體溫過(guò)高時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加也可使心臟負(fù)荷加重?

高熱常是心動(dòng)過(guò)速的原因，可引起小兒驚厥。穩(wěn)定患者的體溫，可消除體溫因素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不利影響，提高手術(shù)成功率。第十四頁(yè)，共30頁(yè)。復(fù)溫的方法?當(dāng)成人肛溫小于36℃，嬰幼兒肛溫低于37℃時(shí)，要注意保暖。注意室溫控制在20—24℃，監(jiān)護(hù)室應(yīng)具備空調(diào)等良好的調(diào)溫?設(shè)備，加蓋被，使用熱水袋。在患者未回病房前最好使用預(yù)熱被褥，待患者體溫升至36℃左右時(shí)可停止使用電熱毯，同時(shí)注意預(yù)防燙傷。第十五頁(yè)，共30頁(yè)。

復(fù)溫的注意事項(xiàng)?

低溫體外循環(huán)術(shù)后2-4h易出現(xiàn)反跳性發(fā)熱。為預(yù)防體溫反跳，復(fù)溫速度不可過(guò)快a.體溫繼36．5℃時(shí)，頭部放置冰枕，停止電熱毯復(fù)溫，逐漸減少蓋被。為預(yù)防體溫繼續(xù)升高，若體溫每30min上升超過(guò)0．5℃或體溫達(dá)到38℃以上，即進(jìn)行物理降溫。b.對(duì)于中心體溫高而肢端溫度低者，采用電熱毯或熱水袋包裹手、腳，同時(shí)暴露上半身及大動(dòng)脈處，給予乙醇擦浴和頭部放置冰枕等措施，以降低中心體溫。c.對(duì)于體溫反跳的處理，往往采取綜合性降溫措施，頭部置冰帽，以降低腦組織代謝，并注意隨時(shí)更換冰帽，以確保降溫效果。大血管處置冰袋，25％一35％乙醇擦浴。在炎熱夏季逐漸降低室溫，用冰鹽水20ml+阿司匹林0．5g，保留灌腸。?

在復(fù)溫過(guò)程中,不應(yīng)以體溫作為復(fù)溫的唯一指標(biāo)，患者經(jīng)全身保暖復(fù)溫處理30min后肛溫仍在35℃以下時(shí)，可能存在血容量不足、外周血管強(qiáng)烈收縮、低心排等原因第十六頁(yè)，共30頁(yè)。

搭橋術(shù)后的血壓要求?搭橋術(shù)后既遵循心臟術(shù)后一般處理原則-------維持生命體征平穩(wěn),又具有特殊性-----必須保持心臟血氧供需平衡.最佳血壓:100~140/60~90mmHg合并高血壓者血壓:120~140/80~90mmHg，不低于術(shù)前血壓的20~30mmHg

第十七頁(yè)，共30頁(yè)。

心率的基本要求?搭橋術(shù)后：一般維持在60~80次/分左心功能不全時(shí)（EF<50%）控制在100次/分左右

?嬰幼兒術(shù)后：120-160次/min

?單純二尖瓣狹窄者，左室偏小控制輸液量和速度預(yù)防肺水腫左心衰，維持偏快心率以避免加重左心室負(fù)擔(dān)。第十八頁(yè)，共30頁(yè)。

外周及末梢循環(huán)?溫度濕度顏色彈性毛細(xì)血管充盈程度?約束帶的正確使用?患肢的護(hù)理:患肢抬高30°每天松彈力繃帶，避免因包扎過(guò)緊引起肢體壞死，促進(jìn)血流，減輕腫脹，加強(qiáng)肢體鍛煉防止血拴形成,術(shù)后6小時(shí)松解繃帶。第十九頁(yè)，共30頁(yè)。

低心排征象?煩躁不安、憂慮或淡漠；?周圍脈搏細(xì)而速，心率快；?皮膚冷濕，甲床紫紺；?尿少，成人每小時(shí)尿量少于30ml；?低氧血癥；?血壓多偏低，但低排時(shí)也可以血壓正常或偏高?心排血指數(shù)＜2.5L/（min.㎡)。處理低排要針對(duì)原因，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。第二十頁(yè)，共30頁(yè)。

低心排的處理對(duì)因處理：?低血容量的處理?心功能不全的處理?心包堵塞的處理第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。

尿量的要求?成人1~2ml/(kg.h)?新生兒、嬰兒為2ml/(kg.h)?大于兩歲的患兒不少于1ml/(kg.h)

第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。

非體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。非體外循環(huán)術(shù)非體外循環(huán)術(shù)常見于：CABGCoA（主動(dòng)脈縮窄修補(bǔ)術(shù)）ASD/VSD封堵術(shù)PDA結(jié)扎術(shù)（管型）TAPVC(心上型）B-T分流、格林、肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。

微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)近十余年微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可以說(shuō)是心臟外科的里程碑之一。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的“微創(chuàng)時(shí)代”，包括非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、內(nèi)窺鏡取血管、雜交技術(shù)、機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等技術(shù)。第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。

微創(chuàng)微創(chuàng)，可相對(duì)理解為“盡可能小的、少的損傷”微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)尤其適用于體外循環(huán)高風(fēng)險(xiǎn)患者，如高齡患者，心功能嚴(yán)重低下者，肝腎功能不良者，有慢性支氣管炎的患者，有腦中風(fēng)的患者，主動(dòng)脈鈣化者，有凝血功能不良易出血的患者第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。

不停跳冠脈搭橋術(shù)屬于微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的一種。不用體外循環(huán)在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行手術(shù)?？杀苊怏w外循環(huán)所帶來(lái)的肺、腦、腎和血液的損害，心臟的缺血和再灌注損傷較輕，減少術(shù)后并發(fā)癥和用血量，縮短住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。非體外循環(huán)術(shù)后氣管插管輔助通氣時(shí)間縮短

非體外循環(huán)CABG術(shù)避免了體外循環(huán)對(duì)肺和血液的損害，因此，更有利于呼吸功能的恢復(fù)。術(shù)中如麻醉管理得當(dāng)，單支或兩支以及部分三支病變