顱腦外傷護(hù)理-修改版

顱腦外傷的概述顱腦外傷占全身損傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。

第一頁，共38頁。

顱腦外傷的分類

第二頁，共38頁。顱腦外傷的評估病史的評估受傷史及現(xiàn)場情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度，患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘，有無口鼻、外耳道出血身體的評估局部：頭部有無破損、血腫的大小，有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，判斷是開放性或顱底骨折。全身：意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI心理和社會支持狀況第三頁，共38頁。意識判斷的方法護(hù)士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。第四頁，共38頁。意識狀態(tài)的評估嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)?；杷禾幱谳^深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激均無反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。第五頁，共38頁。格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運(yùn)動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。第六頁，共38頁。格拉斯評分表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3不能反應(yīng)1異常伸直2無動作1第七頁，共38頁。格拉斯評分注意點(diǎn)睜眼：眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無法測，用C代替評分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評分不能反映實(shí)際病情，但只能按看到的評。疼痛刺激睜眼，采取周圍性刺激，避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼。第八頁，共38頁。格拉斯評分注意點(diǎn)言語：言語障礙患者言語反應(yīng)無法測，用D代替評分。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。氣管切開患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評分，不能用T代替評分。第九頁，共38頁。格拉斯評分注意點(diǎn)運(yùn)動：如有一側(cè)肢體偏癱的，按健側(cè)肢體進(jìn)行評分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同，或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同，按其最好反應(yīng)評分。評分按照客觀評價(jià)，不受主觀影響，刺激強(qiáng)度要足夠。疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持續(xù)時間太長。疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進(jìn)行評分。第十頁，共38頁。正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對稱等大等圓，邊緣整齊對光反射靈敏亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。

第十一頁，共38頁。瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時期，以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼；交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴(kuò)大；副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。

第十二頁，共38頁。瞳孔的觀察大小形狀對光反射：直接反射間接反射靈敏遲鈍消失

第十三頁，共38頁。觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱。

第十四頁，共38頁。觀察瞳孔的方法觀察瞳孔要做到及時一般病情不穩(wěn)定情況下在15～30分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時觀察瞳孔一次中毒病人使用阿托品劑時，注射前觀察瞳孔，注射后10分鐘觀察一次每次均有記錄，以便對比。

第十五頁，共38頁。瞳孔變化的意義臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

第十六頁，共38頁。肢體活動的評估肌力的分級：0~5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常第十七頁，共38頁。生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止第十八頁，共38頁。顱內(nèi)壓增高的評估頭痛是腦外傷常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫出入量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。第十九頁，共38頁。顱腦外傷的護(hù)理環(huán)境\體位\飲食病情觀察對癥護(hù)理防止顱內(nèi)壓增高引流管護(hù)理心理護(hù)理主要并發(fā)癥護(hù)理康復(fù)護(hù)理第二十頁，共38頁。護(hù)理措施環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位：絕對臥床休息4-6周，盡量少搬動病人，避免震動其頭部，采取頭部抬高15-30°促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。第二十一頁，共38頁。護(hù)理措施飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食，觀察進(jìn)食時有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。第二十二頁，共38頁。護(hù)理措施病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、格拉斯評分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動不安等。第二十三頁，共38頁。

護(hù)理措施—對癥護(hù)理

腦脊液漏的護(hù)理：四禁：耳道填塞、沖洗、滴入藥液、腰穿三不：擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽（避免顱內(nèi)壓）二要：仰臥位（頭偏向患側(cè)）、保持局部清潔一抗：抗生素第二十四頁，共38頁。護(hù)理措施—對癥護(hù)理頭痛護(hù)理：評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。第二十五頁，共38頁。護(hù)理措施—對癥護(hù)理惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。第二十六頁，共38頁。護(hù)理措施—對癥護(hù)理躁動護(hù)理：分析躁動的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動或躁動轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁動明顯者給予適當(dāng)約束，必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。第二十七頁，共38頁。護(hù)理措施—對癥護(hù)理球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。運(yùn)動和感覺障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺的恢復(fù)。第二十八頁，共38頁。護(hù)理措施—防顱內(nèi)壓增高護(hù)理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，每日補(bǔ)液量不超過2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點(diǎn)有無滲出，藥物的作用及不良反應(yīng)。第二十九頁，共38頁。護(hù)理措施—引流管護(hù)理各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。第三十頁，共38頁。護(hù)理措施—心理護(hù)理關(guān)心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。第三十一頁，共38頁。護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理癲癇護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時服用藥物，避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。合理飲食，保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護(hù)患者，避免過度用力按壓，以防骨折。第三十二頁，共38頁。護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)激性潰瘍護(hù)理：觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時留取做隱血試驗(yàn)，消化道出血時應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休克,同時禁食。備好血液,并及時補(bǔ)充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。第三十三頁，共38頁。護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理腦疝概念：顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。第三十四頁，共38頁。護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理第三十五頁，共38頁。護(hù)理措施—并發(fā)癥護(hù)理腦疝護(hù)理：觀察顱內(nèi)壓變化，意識、瞳孔、格拉斯評分、四肢活動及生命體征情況。一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑使用甘露醇、速尿，急診行頭顱CT檢查，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。第三十六頁，共38頁。護(hù)理措施—康復(fù)期護(hù)理做好心