腦梗塞急性期靜脈溶栓流程與研究進展2015年-9濟南

一、缺血性腦卒中溶栓流程改進二、缺血性腦卒中rtpa靜脈溶栓進展1第一頁，共56頁。缺血性腦卒中入院時間2第二頁，共56頁。缺血性腦卒中溶栓例數(shù)3第三頁，共56頁。靜脈溶栓腦卒中患者基本情況4第四頁，共56頁。缺血性卒中的溶栓率5第五頁，共56頁。腦卒中溶栓處理環(huán)節(jié)時間6第六頁，共56頁。溶栓流程規(guī)范化病例選擇：宣教早期診斷藥物使用：方法和劑量相關(guān)合并癥的處理：血壓等77第七頁，共56頁。

行動

時間

到院至醫(yī)生接診≤10min(5-10M)到院至卒中團隊接診≤15min？(延誤）到院至開始CT檢查≤25min（延誤）到院至CT報告≤45min（神內(nèi)醫(yī)生直接閱片）到院至用藥DNT≤60min（<10%）到院至入住神內(nèi)病房≤3h8腦卒中急診處理規(guī)范環(huán)節(jié)管理8第八頁，共56頁。溶栓晨會總結(jié)9第九頁，共56頁。MOST及前期溶栓小結(jié)溶栓率仍然較低。溶栓有效率較高，與選擇病人有關(guān)。卒中復發(fā)率更低，遠期效果更明顯。DNT<60min的比例很低，院內(nèi)延誤較多腦卒中診治質(zhì)量控制標準需要規(guī)范。綠色通道完善，宣教。規(guī)范、科學、持續(xù)的二級預防10第十頁，共56頁。溶栓前診療流程發(fā)病4.5h內(nèi)急性缺血性腦卒中影像學檢查排除腦出血啟動溶栓流程談話簽知情同意書血常規(guī)、急診生化、凝血建立靜脈通道溶栓1111第十一頁，共56頁。腦卒中溶栓處理環(huán)節(jié)時間12第十二頁，共56頁。溶栓一周NIHSSP<0.001n=10013第十三頁，共56頁。溶栓一周NIHSSP<0.001n=10014第十四頁，共56頁。溶栓3個月mRS15第十五頁，共56頁。N=100P<0.01n=29P<0.001n=71P<0.00116第十六頁，共56頁。SICH發(fā)生率17第十七頁，共56頁。溶栓過程中事件18第十八頁，共56頁。rt-PA副作用2、顱內(nèi)出血癥狀性出血6.4%，對照0.6%3月時rt-PA組和對照組的死亡率分別為17%vs.21%1、口舌部血管源性水腫5%病人會發(fā)生輕度、短暫性癥狀發(fā)生在受累半球?qū)?cè)使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加19第十九頁，共56頁。

腦卒中溶栓出血風險評估20第二十頁，共56頁。將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個簡單的預測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)21第二十一頁，共56頁。22第二十二頁，共56頁。腦梗塞溶栓易出血的影像評估23第二十三頁，共56頁。24第二十四頁，共56頁。25第二十五頁，共56頁。Earlydecompressivesurgeryaftercombinedintra-venousthrombolysisandendovascularstroketreatment

靜脈溶栓后多久才能進行偏側(cè)露骨切除術(shù)一直困擾我們，土耳其Osmangazi等總結(jié)了他們的研究結(jié)果。共30例惡性大腦中動脈梗死患者進行了偏側(cè)顱骨切除術(shù)，其中12例手術(shù)前進行了靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療，18例進行了標準治療。12例靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療的患者，進行偏側(cè)露骨切除術(shù)的平均時間為發(fā)病15.2h。

研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療的患者早期進行減壓外科手術(shù)是安全的，不會增加患者的不良預后。Stroke201426第二十六頁，共56頁。國際卒中試驗III（IST-3）研究的目的在于探索讓更廣泛的患者從卒中溶栓中獲益。該研究共納入3035例患者，在卒中發(fā)病6h內(nèi)隨機給予r-tPA或安慰劑，RichardI.Lindley等重新定義了各個亞組，并進行了靜脈r-tPA非預設(shè)的亞組分析。

這些非預設(shè)亞組包括：發(fā)病到隨機的時間，年齡，性別，OCSP卒中亞型，房顫，隨機時是否存在近期缺血，隨機時有無急性缺血，發(fā)病前48h內(nèi)抗血小板治療，NIHSS評分，收縮壓，舒張壓，試驗以前有無溶栓經(jīng)驗，不同的試驗階段，卒中病史、試驗前服用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、以及全部等。評價方法包括6個月功能預后，早期死亡和癥狀性顱內(nèi)出血（后兩者≤7天）。

在亞組分析中，不同子項沒有顯著交互作用。最后作者認為，ISTIII研究的二次分析并沒有發(fā)現(xiàn)任何亞組患者不應該使用靜脈r-tPA治療。作者特別指出對于既往缺血性卒中、糖尿病和高血壓等都不應該作為溶栓治療的禁忌癥。Stroke2015.3任何卒中亞組患者使用靜脈r-tPA治療均獲益27第二十七頁，共56頁。4.5h內(nèi)溶栓都能獲益，不管年齡和卒中嚴重程度

JonathanEmberson等對9個急性缺血性卒中的研究進行了meta分析共6756例患者，觀察目標為3-6個月時預后良好（無明顯殘疾，mRS0-1）的比例。發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓預后良好比例治療組為32.9%，對照組為23.1%（）；3-4.5h預后良好的比例分別為35.3%和30.1%（）；超過4.5h將不能獲益。這些結(jié)果不依賴與患者的年齡和卒中的嚴重程度。

28第二十八頁，共56頁。5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓都能獲益29第二十九頁，共56頁。IVrt-PA后的成功再通30第三十頁，共56頁。MCA閉塞長度與溶栓相關(guān)

背景和目的：目前認為大血管閉塞的長度是缺血性卒中患者治療的一個主要因素。使用4D-CT血管造影術(shù)評估靜脈溶栓（IV-tPA）后大腦中動脈梗塞在預測再通和有利的臨床結(jié)局中的效果如何。方法：我們測量了80名接受IV-tPA治療的急性大腦中動脈/M1段完全閉塞患者的4D-CT血管造影計算值、大腦中動脈近端殘端的長度、M1或M1和M2段閉塞程度，結(jié)果：37人（46%）溶栓達到了再通。延伸到M2段作為分類（比值比，4.58；95%CI，1.39~15.05；P=0.012）和M1段梗塞長度（比值比，0.82；95%CI，0.73~0.92；P=0.0007）在12mm是最佳臨界值（敏感度，0.67；特異性，0.71），為再通的顯著的獨立預測因素。25名患者（31%）獲得了有利的結(jié)局（改良的Rankin量表，0~2分）NIHSS基線值（比值比，0.82；95%CI，0.72~0.93；P=0.003）和M1段梗塞長度（比值比，0.79；95%CI，0.69~0.91；P=0.0008）在11mm是最佳臨界值（敏感度，0.74；特異性，0.76）為有利結(jié)局的顯著性獨立預測因素。

結(jié)論：大腦中動脈閉塞長度是IV-tPA成功治療的獨立預測因素Stroke201431第三十一頁，共56頁。靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化者提前使用

阿司匹林不能獲益ARTIS研究。靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化（Earlyneurologicaldeterioration，END）的原因包括癥狀性出血、卒中進展和復發(fā)。該ARTIS研究的事后分析目的是為了探討早期使用阿司匹林對END的價值。

對END的定義為，靜脈溶栓后24h內(nèi)NIHSS評分增加≥4分。END病因分為癥狀性腦出血（END-SICH）和腦缺血（END-CI），其他原因引起的END被排除在外。

共640例患者，共31例患者發(fā)生END，其中END-SICH14例，END-CI17例。他們發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加了END-SICH的風險（），未改善END-CI（OR=1.14,95%CI0.44-3）。

靜脈溶栓后早期使用阿司匹林增加END-SICH的風險，而END-CI者也不能獲益。

Stroke2014;45(10):3080-232第三十二頁，共56頁。睡眠中起病者溶栓可能是安全的33第三十三頁，共56頁。急診缺血性卒中診治流程1.急診顱腦ct，建立靜脈通道。2.完善急診生化，凝血常規(guī)，血常規(guī)3.床邊心電圖檢查。4.初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估5.神經(jīng)內(nèi)科溶栓小組電話通知1.初步診斷為缺血性卒中發(fā)病12小時內(nèi)年齡18歲以上，有可測神經(jīng)功能缺損排除出血性疾病凝血異常，代謝性腦病2.啟動綠色通道，3.收入神內(nèi)監(jiān)護病房。發(fā)病4.5小時內(nèi)，啟動rtpa溶栓程序監(jiān)護，化驗結(jié)果電話追問顱腦CT影像學的重新評估發(fā)病4.5h-12h以內(nèi)的患者急診顱腦MRI檢查有不匹配患者爭取進一步溶栓靜脈溶栓后的監(jiān)護評估靜脈-動脈橋接治療前循環(huán)大血管閉塞6h基底動脈閉塞12h聯(lián)系神經(jīng)介入組完善腦血管檢查，血清學檢查卒中分型藥物基因?qū)W檢查規(guī)范及個體化的急性期治療及二級預防我院急性腦卒中診治流程

34第三十四頁，共56頁。我院及煙臺市神經(jīng)內(nèi)微信群35第三十五頁，共56頁。36第三十六頁，共56頁。病例1

現(xiàn)病史：患者女性，66歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈2.5小時，急診入院，急診顱腦CT排除腦出血。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，糖尿病病史10余年。否認食物及藥物過敏史。個人史，家族史：（—）。37第三十七頁，共56頁。神經(jīng)系統(tǒng)查體查體：T36.5，神志清，右側(cè)鼻唇溝淺。伸舌右偏，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢遠端肌力3級，右下肢肌力5-級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力5級，病理征（-）。NIHSS評分6分。mRS2級。38第三十八頁，共56頁。溶栓流程：啟動rtpa靜脈溶栓（40m；3h），首先給予波立維300mgst，立普妥80mgst，丁苯酞100mlivgttQ12H，持續(xù)心電監(jiān)護，家屬簽署知情同意書后，啟動rtpa5mgivst，45mg持續(xù)泵入（50ml/h），溶栓期間密切監(jiān)測血壓、生命體征及NIHSS評分。治療39第三十九頁，共56頁。溶栓后24hMRI40第四十頁，共56頁。溶栓后24hMRI41第四十一頁，共56頁。溶栓后24hMRA42第四十二頁，共56頁。溶栓后第一天24h內(nèi)查體：BP140/82mmhg，神志清，言語含糊，伸舌偏右，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢肌力4+級，右下肢肌力5級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力5級，右側(cè)病理征（-）。NIHSS評分2分。mRS2級。溶栓后24h給予聯(lián)合拜阿司匹林+波立維抗血小板聚集，立普妥20mgqn治療43第四十三頁，共56頁。2年后復查MRI44第四十四頁，共56頁。2年后MRA45第四十五頁，共56頁?，F(xiàn)病史：患者男性，73歲，因“突發(fā)意識不清2.5小時，急診入院（15：40），急診顱腦CT排除腦出血（15:58）。既往史：“心肌梗塞”“房顫”10余年，糖尿病病史10余年。否認食物及藥物過敏史。個人史，家族史：（—）。病例46第四十六頁，共56頁。體格檢查查體：T35.8，嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)2mm，雙眼球左側(cè)凝視，右側(cè)肌張力略低，右側(cè)上肢遠端肌力0級，右下肢肌力2級。左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌力4級，右側(cè)病理征（+）。神經(jīng)內(nèi)科溶