急性心梗規(guī)范化治療演示文稿

急性心梗規(guī)范化治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五（優(yōu)選）急性心梗規(guī)范化治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五主要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險(xiǎn)分層現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間與心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間after:J.Schaper1987現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五急性心肌梗死后左心室功能對(duì)死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動(dòng)描記LVEF（%）死亡率（%）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療延遲時(shí)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五不同時(shí)間再灌注治療對(duì)心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間溶栓治療開(kāi)始時(shí)間

治療90分鐘后冠脈開(kāi)通治療延遲30’90’

藥物再灌注時(shí)間現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五入院不同時(shí)間再灌注治療對(duì)心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時(shí)；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開(kāi)通溶栓治療開(kāi)始時(shí)間心肌壞死血管梗塞時(shí)間治療延遲30’90’

藥物再灌注時(shí)間現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五再灌注治療意義梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時(shí)間，與是否為藥物治療還是介入治療無(wú)關(guān)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五ChinaPEACE主要結(jié)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了2翻冠心病危險(xiǎn)因素普遍增加診療措施使用增加診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無(wú)下降中國(guó)AMI休克死亡率未見(jiàn)下降現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五STEMI防治現(xiàn)狀社會(huì)民眾對(duì)STEMI的認(rèn)知水平低---就診晚基層診療水平低---規(guī)范處置能力差治療方法策略不清、延遲---重癥多死亡率高轉(zhuǎn)診意識(shí)差、路途遠(yuǎn)---轉(zhuǎn)診效率低中心醫(yī)院院內(nèi)路徑重復(fù)混亂---院內(nèi)延遲、不規(guī)范只治療、不康復(fù)、復(fù)發(fā)多---預(yù)防工作差我國(guó)直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五患者意識(shí)差思維誤區(qū)可以忍忍，明天早上再說(shuō)平時(shí)體健，不會(huì)得心梗認(rèn)為是不重要的胸痛、胃痛平時(shí)在吃保健藥物，心臟保護(hù)的很好在吃治療性藥物，以為不會(huì)發(fā)心梗二級(jí)醫(yī)院發(fā)病—就診時(shí)間5h三級(jí)醫(yī)院發(fā)病---就診時(shí)間8h現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五急性心肌梗死的中國(guó)現(xiàn)狀STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬(wàn)有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛(wèi)生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國(guó)STEMI診療指南我國(guó)的診療指南、臨床路徑、規(guī)范化治療、急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均大同小異，是擇重點(diǎn)不一樣、發(fā)布機(jī)構(gòu)不一樣現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五1120

我們國(guó)家規(guī)定11月20日為中國(guó)急性心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救護(hù)車(chē)AMI要120分鐘內(nèi)接受再灌注現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五急性冠脈綜合征（ACS）概念現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制外膜現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五血栓是ACS的基礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五急性冠脈綜合癥臨床譜現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五急性心梗最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI---斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI---心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死---癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI---TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI---急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI---TNI10倍增高現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五STEMI診治理念現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五STEMI的再灌注治療方式現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓與PCI比較0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級(jí)開(kāi)通率發(fā)病時(shí)間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PCI與溶栓治療的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時(shí)間（月）p<0.001n=301%無(wú)梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接PCI溶栓治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五TIMI血流與死亡率現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五開(kāi)通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI3級(jí)PCI后達(dá)到TIMI3級(jí)從未達(dá)到TIMI3級(jí)PACT

(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時(shí)PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時(shí)間相差在60min以上，而且FMC至PCI時(shí)間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無(wú)直接PCI條件，選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)到無(wú)直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間＞120min）、無(wú)溶栓禁忌癥，建議溶栓現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療建議★爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間在30分鐘內(nèi)★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時(shí)行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI★排除溶栓禁忌癥現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療的禁忌癥以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血（不包括月經(jīng)）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制的高血壓（≥180/110mmHg)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療的禁忌癥癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)（＜3周）或心肺復(fù)蘇（＞10min）4周內(nèi)的內(nèi)臟出血不能壓迫部位大血管穿刺（＜2周）感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化道潰瘍大于75歲者，優(yōu)先直接PCI現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價(jià)非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對(duì)溶栓后不進(jìn)行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識(shí)不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開(kāi)始，不是結(jié)束）忽視出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五溶栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓失敗者補(bǔ)救性PCI獲益很大建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五直接PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)備有符合要求的車(chē)輛包括醫(yī)護(hù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五救治快捷途徑直接將病人從急診室（救護(hù)車(chē)）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房）

-縮短再灌注時(shí)間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比2006年P(guān)CI比例現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五目前在3級(jí)甲等醫(yī)院ACS的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五NSTE-ACS現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五早期：保守治療與介入治療比較對(duì)先前沒(méi)有接受強(qiáng)化抗血小板、抗凝和他汀類(lèi)藥物的患者，藥物治療可能迅速穩(wěn)定病情通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查可以確定哪些患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性高，高者應(yīng)該接受造影和血管重建低危患者可避免相對(duì)昂貴有創(chuàng)的檢查藥物治療的同時(shí)，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊呒皶r(shí)行急診PCI冠脈正?；蛘卟∽冚p微可以及早出院現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五危險(xiǎn)分層與心血管事件現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五危險(xiǎn)分層策略高危現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五抗凝治療建議現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五抗凝治療建議★超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時(shí)，給予華法林3-6個(gè)月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則★

（注意出血并發(fā)癥）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五當(dāng)前ACS患者二級(jí)預(yù)防藥物治療現(xiàn)狀現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期五BB--blo