高尿酸血癥與腎臟

高尿酸血癥與腎臟第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

早在紀元前500年，希臘醫(yī)家Hipocrates已經(jīng)提到痛風是一種遺傳性疾病。17世紀的著名醫(yī)學家Sydenham本人患有痛風。因此對痛風的癥狀、體征、體會特別深。

第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日100多年前，AifredGarrod認識到痛風與尿酸的關(guān)系。

1931年A·E·Garrod肯定痛風是一種代謝疾病，但關(guān)于痛風性腎病的報道卻很少。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

晚近材料表明，國人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，較國外7mg/dl為低，當血尿酸超越此值時，即為高尿酸血癥。其原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

高尿酸血癥可引起腎臟和/或泌尿系結(jié)石，部分病人伴有痛風；此外，常伴有肥胖、動脈硬化、糖尿病等。本文只討論高尿酸血癥與腎臟的關(guān)系。第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、病因病機第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日㈠尿酸的生物合成-正常嘌呤代謝尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。嘌呤可來自高蛋白食物，但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。核酸是動植物細胞的一種重要成分，人體內(nèi)每天都有一定量的核酸通過一系列酶的水解作用而分解，最終產(chǎn)生尿酸，其過程如圖1。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鳥苷酸核酸鳥嘌呤鳥苷E4E2E3

E1谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶E2次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶E3

腺嘌呤琥珀酸合成酶E4次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶E5黃嘌呤氧化酶表示負反饋抑制圖1E4第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日從圖可見，尿酸的形成是通過三條途徑，兩種機制完成的:

⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸黃嘌呤尿酸

第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑵核酸腺苷酸腺苷次黃

嘌呤苷黃嘌呤尿酸。

⑶核酸鳥苷酸鳥苷鳥嘌

呤黃嘌呤尿酸。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日在第一條途徑中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影響尿酸形成的多少。腺苷酸、鳥苷酸、次黃嘌呤苷酸都對El有負反饋抑制，如這三者不足也可使尿酸形成增加。在這三條途徑中都有分解代謝與反饋機制第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日在第二、第三途徑中，底物都是核酸及次黃嘌呤苷酸，分別形成腺苷酸與鳥苷酸，然后逐步變成黃嘌呤。最終在黃嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在這二個途徑中，腺苷酸、鳥苷酸分別對E3、E2有負反饋抑制。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日尿酸增加的因素有：

⑴底物增多：

A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷

酰胺增加—主要來自食物。

B、核酸增加—主要因細胞分解

代謝加速，如腫瘤、化療。

第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑵El及E5的活性增加，使嘌呤代謝加

速。

⑶負反饋機制減弱，主要是E2、E3活性

減低，使鳥苷酸與腺苷酸減少。

⑷E4活性減低，使次黃嘌呤及鳥嘌呤逆

轉(zhuǎn)為次黃嘌呤苷酸與鳥苷酸的量減少。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日㈡尿酸的排泌及影響因素人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠曲小管排泌的。腎臟排泌尿酸由三個環(huán)節(jié)完成，小球濾過、小管分泌及小管重吸收，由小球濾過及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收，只有遠曲小管分泌的尿酸被遠曲小管部分重吸收后排出體外。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日正常人每日產(chǎn)生尿酸約700毫克，由尿中排出約500毫克，其余200毫克進入腸道，被細菌破壞。

第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日影響因素⑴水、鈉平衡

脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起的血容量不足時，則尿酸重吸收增加，廓清減低、故血尿酸濃度升高。反之，當鈉負荷過重、妊娠、抗利尿激素分泌過多等引起血容量過多時，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑵一些有機酸的排泄過多，阻礙尿酸鹽的轉(zhuǎn)運，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸的濃度可很高。⑶藥物：一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機酸，它們進入尿液主要通過共同的近端有機陰離子轉(zhuǎn)運途徑，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的凈結(jié)果，為這二方面作用程度的結(jié)果。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日如阿斯匹林，小劑量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大劑量阻礙重吸收，發(fā)生排尿酸作用；酒精能減少尿酸排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強烈抑制物。

第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、高尿酸血癥引起的腎臟病

慢性痛風性腎病

急性痛風性腎病

尿酸結(jié)石第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日㈠慢性痛風性腎病

發(fā)病率：90％左右的痛風病人伴有緩慢進展的腎臟病。但這種腎病和痛風的嚴重程度無平行關(guān)系。

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日病變特征為腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶，越往髓質(zhì)深部越明顯，結(jié)晶周圍有炎性反應，由巨細胞、急性或慢性炎性細胞浸潤，形成間質(zhì)性腎炎。此時，間質(zhì)纖維變，錐體部位組織破壞，沉淀亦可發(fā)生在髓質(zhì)部位的小管腔內(nèi)，引起阻塞，常伴有腎小球硬化。

病理第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日部分有痛風病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白細胞、尿濃縮功能減退，部分有高血壓，全部血尿酸增高，病程長者可導致腎功能不全。部分合并動脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。

臨床表現(xiàn)第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

診斷病史：長期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以上男性患者常有家族遺傳史。關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征：多在夜間或酒后突發(fā)的關(guān)節(jié)痛，在跖趾關(guān)節(jié)為著，局部紅、腫、熱、痛、功能受阻，常伴發(fā)燒，血象增高，血沉加快，過后皮膚脫屑。

第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

血尿酸>6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時尿尿酸>1.5g。腎功能減退：PSP試驗，莫氏試驗、BUN、Scr均異常，腎圖呈低水平延長線，部分可呈梗阻圖形。

第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日X線：小關(guān)節(jié)附近或耳廓多見痛風石，然而多數(shù)X線不顯影，但鄰近骨質(zhì)可見圓形或不規(guī)則缺損腎活檢：腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿肉、鱔魚，內(nèi)臟、扁豆、芹菜等)。2.大量飲水：每日3000～4000ml，以維持—定的尿量和流速。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3.堿化尿液：每日服小蘇打3～6克，或堿性礦泉水，保持尿pH6～6.8為宜。4.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可選用。

第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑴阿斯匹林3g/日；⑵丙磺舒1～2g/日；⑶苯磺唑酮：開始50mg，2/日，以后漸增至200～400mg/日；⑷苯溴馬?。嚎梢种平」軐δ蛩岬闹匚?，分二種劑型：

微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日

第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

5、抑制尿酸合成藥物：別嘌呤醇100mg3/日，它對黃嘌呤氧化酶有競爭性抑制作用。副作用有困倦、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治療期間可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)痛，需服秋水仙素0.5mgl～3次/日預防。

第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日1．血尿酸急劇增高：如骨髓增殖性疾病，各種惡性腫瘤化療后，大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進，使血尿酸快速增高。

㈡急性尿酸鹽性腎病病因第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.高乳酸血癥，競爭抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運動等，均產(chǎn)生大量乳酸，競爭抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急劇增高。

第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日特征：因短時間內(nèi)大量尿酸在腎小管內(nèi)沉積，故尿中有多形結(jié)晶、血尿、白細胞尿，可發(fā)生阻塞性腎病及急性腎衰，但尿酸/Cr>1。

第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療1.大量別嘌呤醇，600～800mg/日；2.增加尿量，每日飲水4000～6000ml；3.堿化尿液，靜點或口服小蘇打，或以堿性礦泉水作飲料，維持尿pH近6.5。4.透析療法：經(jīng)以上處理后仍少尿或無尿，應盡快進行透析治療。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日高尿酸血癥患者，往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的5%～17%，在原發(fā)性痛風中，尿酸腎結(jié)石占5%～35%，多見于40歲以上男性，結(jié)石通常比較小，光滑易碎，X線可透過，僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。㈢尿酸結(jié)石第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療：由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結(jié)石的主要因素，故治療上應多飲水，使尿量在2000ml／日以上，并用小蘇打堿化尿液。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、繼發(fā)于腎功能不全的

高尿酸血癥

第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日當腎功能不全時，由于腎臟排泌尿酸減少，使血尿酸水平不斷增高，當超越正常血尿酸水平時，即為繼發(fā)性高尿酸血癥。

第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療因腎小管對尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故在腎小球濾過率>25ml/分時，血尿酸水平不會太高，無須治療。當血尿酸>10mg/d1和／或發(fā)生痛風、尿酸結(jié)石時，可選用別嘌呤醇治療，并注意防治腎臟原發(fā)病。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日對原發(fā)性高尿酸血癥引起的腎功能不全，或因慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性高尿酸血癥作一鑒別，在臨床上有一定意義，下表可作參考。鑒別診斷第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日高尿酸血癥性腎病慢性腎功能不全引起的高尿酸血癥病史先有反復發(fā)作的痛風史及高尿酸血癥后有腎功能不全先有腎病史或腎功不全后有高尿酸血癥血尿酸/尿尿酸<0.35>0.35血尿酸/血肌酐>2.5<2.5第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日兩者的鑒別，除病史不同外，前者血尿酸與尿尿酸之比小于0.35，血尿酸與血肌酐之比大于2.5。

第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日典型病例11、邸××，男，56歲，縣委書記，于89年因發(fā)燒，關(guān)節(jié)痛入院?；颊哂?0年前反復發(fā)作雙足關(guān)節(jié)腫痛，以第一跖趾關(guān)節(jié)為著，每因會餐飲酒后誘發(fā)急性發(fā)作。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日體征：入院后查體溫38.6℃，血壓、脈搏正常，輕度貧血貌，心肺未見異常，腹壁較厚，無壓痛，腹水征陰性，肝脾未捫及，雙下肢輕度浮腫，雙跖趾關(guān)節(jié)紅腫。輔助檢查：血沉38mm/小時。白細胞128000/ml，血紅蛋白7.8克，血尿酸17.2mg/dl二氧化碳結(jié)合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往無腎病病史。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日血尿酸/尿尿酸：0.34；血尿酸/血肌酐：2.52；X線拍片：雙足跖趾關(guān)節(jié)軟組織輕度腫脹，臨近骨質(zhì)疏松。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎衰竭第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療別嘌呤醇0.1克，3/日小蘇打2.0克，3/日大黃粉、元明粉各1克，2/日腎安干糖漿14.5克，2/日第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日金水寶膠囊0.99克3/日；麥淀粉飲食；雙腎區(qū)超短波理療1/日第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療半年后，血BUN降至20~30mg/dl；Scr1.8~2.6mg/dl，曾恢復工作三年，第六年自動停藥半年，病情反復血BUN升至70~80mg/dl，第七年進入血透治療。隨訪第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日典型病歷2孟××，男，44歲，住院號162770患慢性腎炎14年，雙手、足關(guān)節(jié)腫痛10年，近二年加重，并漸出現(xiàn)小關(guān)節(jié)附近痛性結(jié)節(jié)及皮膚破潰。于83年10月21日入我院診治。