外科學(xué)胸膜疾病

膿胸ThoracicEmpyema一、概念Conception：

病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸.2二、病因Etiology:

<1>金黃色葡萄球菌,小兒90%。

<2>肺炎雙球菌、鏈球菌，過去多見。

<3>大腸桿菌,變形桿菌、真菌。

<4>結(jié)核桿菌,少見。

<5>放線菌,阿米巴原蟲感染少見。3三、感染途徑

InfectivePathway

（1）直接擴(kuò)散：肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（2）淋巴途徑：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散：敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。4四、膿胸病理過程

1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，白細(xì)胞及纖維蛋白較少。此后白細(xì)胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。2.纖維素期（過度期）：膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。3.機(jī)化期（慢性期）：纖維素機(jī)化形成纖維板，甚至鈣化，形成纖維板構(gòu)成膿腔壁。限制胸廓活動，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。5五、分類-1：

1.根據(jù)病程、病理可分為：急性膿胸（6周以內(nèi)）慢性膿胸（6周以上）6五、分類-2：2.根據(jù)部位及量分類：全膿胸：膿液布滿整個胸膜腔局限性或包裹性膿胸:1)葉間膿胸2)膈上膿胸

3)縱隔膿胸4)包裹性膿胸7全膿胸右側(cè)胸腔大量積膿8少量膿胸9中量膿胸1011

病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

3.食管胸膜瘺

膿氣胸12五、分類-3：按病原菌分類：（1）化膿性膿胸（2）結(jié)核性膿胸（3）特異病原性膿胸阿米巴膿胸（4）腐敗性膿胸—厭氧菌感染13第二節(jié)急性膿胸Acute

ThoracicEmpyema一．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

1.

癥狀(symptom)：

1).

急性化膿性炎癥反應(yīng):

高熱（40oC）、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸、全身乏力。白細(xì)胞增高。

2).呼吸功能障礙:

膿液壓迫肺臟所致，胸悶、呼吸急促、咳嗽、膿痰。

伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰。15臨床表現(xiàn)ClinicalFeature2.體征(signs)：

1）脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。

2）血常規(guī)：WBC上升、中性粒細(xì)胞升高。16二．診斷Diagnosis

1.病史：肺炎高熱,經(jīng)治療1-2周，炎癥不退，甚至加重。

2.體格檢查:

患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬

叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移.17二．診斷Diagnosis

3.X線:a.全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。

B.包裹性膿胸

c.膿氣胸：可見液平面。4.超聲波：液性平段，可定量和部位,距體表距離.

5.穿刺：

a.抽出膿液即可確診。

b.膿液送檢：常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏實驗。

18三．治療Treatment：

治療原則Therapeuticprincipal：

具體治療Specifictherapy

19治療原則

TherapeuticPrincipal

1).根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染

2).排凈膿液促使肺早日擴(kuò)張。

3).控制原發(fā)感染

4).支持治療20具體治療

SpecificTherapy

1)抗菌素：聯(lián)合大劑量敏感抗菌素。

2)支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水電平衡；糾正貧血。

3)胸穿：反復(fù)多次，抽完后胸內(nèi)注入抗菌素。

4)閉式引流：低位引流，管徑粗大。沖洗胸腔。5)手術(shù)治療：微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)21胸腔閉式引流

ClosedDrainage：指征:a.癥狀無改善，感染無控制.b.

大量積膿抽后有增。c.

膿液稠厚不易抽出。d.

大量氣體，懷疑伴有氣管或食管瘺。e.膿液惡臭，即腐敗性膿胸。

經(jīng)以上處理，效果不佳，改行膿胸廓清術(shù)。22第三節(jié)慢性膿胸ChronicThoracicEmpyema

一、病因Etiology1.急性膿胸就診過遲或未及時治療。2.急性膿胸處理不當(dāng)：引流太遲，拔管過早，引流位置不當(dāng)，排膿不暢等。3.

膿腔內(nèi)有異物存留：彈片、死骨、棉球等。4.

原發(fā)病變未控制：支氣管或食管瘺，膈下膿腫，肝膿腫，肋骨骨髓炎等反復(fù)傳入感染。5.特異性感染：結(jié)核性，放線菌性感染，無明顯急性期。24二．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

：

a.癥狀：長期感染、消耗：低熱、納差、貧血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。

b.體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實，

縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。25三．診斷Diagnosis1.病史：80%急性轉(zhuǎn)歸

2.

體格檢查：

患側(cè)：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實，縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。

26診斷Diagnosis3.X線：胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋間變窄，縱隔患移，膈肌抬高。4.穿刺：抽出膿液即可確診。膿液送檢：常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實驗。27診斷Diagnosis支氣管胸膜瘺：

1.胸內(nèi)注入少量美藍(lán)：咳出藍(lán)色痰液。

2.患側(cè)上臥：嗆咳、并咳出胸腔內(nèi)膿液即可確診。

3.胸腔閉式引流：屏氣后—持續(xù)漏氣。28293031三．治療Treatment：

1.治療原則：

2.具體治療:

32治療原則

TherapeuticPrinciple1)改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。2)消除致病原因和膿腔。3)盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能332.具體治療

SpecificTherapy

1).支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水電平衡；糾正貧血。2).胸腔引流：a.閉式引流；

b.開放引流。3).纖維板剝脫術(shù):剝出增厚纖維板，消滅膿腔、改善肺功能和胸廓運(yùn)動。34膿胸

閉式引流35膿胸

纖維板剝脫術(shù)362.具體治療

SpecificTherapy

4).胸廓成形術(shù):去除胸廓局部堅硬組織，使胸壁內(nèi)陷,消滅死腔。5).胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變?nèi)纾篢B空洞、支擴(kuò)。37胸膜腫瘤

Pleuraltumors

胸膜腫瘤原發(fā)性胸膜纖維瘤惡性胸膜間皮瘤轉(zhuǎn)移性（95%）包括肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移一、胸膜纖維瘤1、良性胸膜纖維瘤孤立的纖維瘤常無癥狀，于X線檢查時發(fā)現(xiàn)。良性胸膜纖維瘤常伴有兩組類新生物綜合癥，即肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和低血糖。胸部CT檢查可見圓形或分葉狀腫塊，常位于肺的周邊或葉間隙投影部，邊界清楚。4041良性胸膜纖維瘤應(yīng)手術(shù)治療，對有蒂孤立腫瘤，可局部切除腫瘤位于壁層胸膜、縱隔、膈肌等部位，應(yīng)廣泛切除腫瘤位于肺實質(zhì)內(nèi)，行肺葉切除術(shù)422、惡性胸膜纖維瘤臨床表現(xiàn)及輔助檢查于良性胸膜纖維瘤難于區(qū)別治療原則為盡可能徹底切除腫瘤。若切除不徹底，術(shù)后應(yīng)輔以放療及化療。完全切除，術(shù)后可不必行化療或放療。43二、彌漫性惡性胸膜間皮瘤1、病因：長期接觸石棉：惡性胸膜間皮瘤的病因與接觸石棉有關(guān)，從接觸石棉到發(fā)病有20~40年的潛伏期。間皮瘤的發(fā)病率與接觸石棉的時間和嚴(yán)重程度成正比。猿病40SV40（感染）：在沒有石棉接觸史的患者中30%～50%可能與SV40感染有關(guān)。442、臨床表現(xiàn)：惡性胸膜間皮瘤病人男性多于女性（2：1）。大多數(shù)病人在50～60歲之間。惡性間皮瘤患者的典型臨床表現(xiàn)包括胸痛、呼吸困難、咳嗽、體重減輕、疲乏，偶伴發(fā)