2020抗磷脂綜合征診斷與治療系列八三抗磷脂綜合征試驗室檢查

2020抗磷脂綜合征診斷與治療（系列八）（三）抗磷脂綜合征實驗室檢查2016年我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion,RSA）診治專家共識將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失。但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。2017年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）的最新定義：反復(fù)妊娠丟失（recurrentpregnancyloss，RPL）又稱反復(fù)自然流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA），是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丟失。反復(fù)流產(chǎn)發(fā)病原因眾多，既可能是單一因素、也可能是混雜的多因素。反復(fù)流產(chǎn)病因主要包括遺傳因素（夫妻染色體異常2%-5%）、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常（7%）、內(nèi)分泌紊亂（8%-12%）、生殖道感染（4%1免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%）,其他還有男性因素、環(huán)境因素、精神因素、藥物因素、不良生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況及不明原因反復(fù)流產(chǎn)（unexplainedrecur-rentspontaneouseabortion，URSA）。不明原因反復(fù)流產(chǎn)中約80%與免疫學(xué)因素相關(guān)。反復(fù)流產(chǎn)的診斷為排除性診斷，病因檢查和治療費用較高。中國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，對反復(fù)流產(chǎn)患者病因檢查和保胎用藥應(yīng)遵循因地制宜、量力而行、規(guī)范檢查和適度治療的原則。根據(jù)不良孕產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)濟條件、檢查技術(shù)、酌情選擇檢查項目，盡可能做到病因清楚，診斷準(zhǔn)確。孕后根據(jù)既往流產(chǎn)病史、流產(chǎn)病因，孕后陰道超聲、絨毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2｝免疫和凝血等檢查，橫向及縱向綜合分析，隹確判斷胚胎發(fā)育情況，恰當(dāng)選擇保胎藥物，力爭做到精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)保胎。為了推廣普及反復(fù)流產(chǎn)與精隹保胎事業(yè)，規(guī)范反復(fù)流產(chǎn)病因檢查、診斷和治療，我將反復(fù)流產(chǎn)與精隹保胎理論知識按臨床需要編排為以下篇章,共同行參考使用。本期內(nèi)容：抗磷脂綜合征診斷與治療之三——抗磷脂綜合征實驗室檢查抗磷脂綜合征實驗室檢查一、標(biāo)隹抗磷脂抗體檢測抗磷脂抗體（APL）是診斷抗磷脂綜合征（APS）的重要組成部分，是引起流產(chǎn)和不孕的最主要自身抗體，目前已發(fā)現(xiàn)的APL有20余種，以抗心磷脂抗儂anticardiolipin，aCL1抗02糖蛋白（anti-02glycoprotein,P2GP1）抗體（02-GP1-Ab）、狼瘡抗凝物（lupusanticoagulant,LA）最有代表性和臨床相關(guān)性，稱為標(biāo)準(zhǔn)APL3項。APS的診斷需結(jié)合臨床特征和實驗室檢查，目前根據(jù)2006年修訂的Sapporo抗磷脂綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)診斷，需要同時滿足至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條實驗室標(biāo)準(zhǔn)。因此，APL的檢測對APS的診斷非常重要。APL譜中，只有LA是檢測APL的功能性凝血試驗，所以相比于ACL和02-GP1-Ab,LA與臨床事件的相關(guān)性最好，但是LA的檢測步驟繁瑣，要求嚴(yán)格，結(jié)果報告不能標(biāo)準(zhǔn)化，因此需要結(jié)合臨床，減少假陽性率和假陰性率。ACL和02-GP1-Ab的特異性較差，感染或藥物等因素存在時也可檢測出陽性結(jié)果，除持續(xù)表達(dá)陽性（至少間隔12周）外，也應(yīng)關(guān)注滴度水平，中-高滴度的ACL和02-GP1-Ab與APL介導(dǎo)的臨床不良事件相關(guān)性更強。另外，IgG與事件的相關(guān)性好于IgM。限于目前APL譜檢測方法的局限性，單獨一個抗體在對APS的診斷或者不良事件發(fā)生風(fēng)險的評估上，敏感性和特異性都不盡人意。因此，分析一個抗體的情況顯然不夠，對抗磷脂抗體譜的整體評估，才能更好地對APL陽性的患者進行危險分層。1、狼瘡抗凝物：狼瘡抗凝物（LA）是一種IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原復(fù)合物（Xa、Va、Ca2+及磷脂）以及Tenase復(fù)合體（因子IXa、Vma、Ca2+及磷脂），在體外能延長磷脂依賴的凝血試驗的時間。因此檢測LA是一種功能試驗，有凝血酶原時間（PT）、激活的部分凝血活酶時間（APTT）、白陶土凝集時間（KCT）和蛇毒試驗，其中以KCT和蛇毒試驗較敏感。狼瘡抗凝物的檢測通常包含篩選、確證試驗。篩選和確證試驗的試劑主要區(qū)別在于磷脂含量的不同（分別檢測含少量和足量磷脂的凝血時間），篩選凝血時間延長而確證凝血時間正常，則狼瘡抗凝物比值升高，提示存在狼瘡抗凝物。所以，我們主要是看狼瘡抗凝物比值，即看檢驗單上的參考值。指南推薦至少選擇2種磷脂依賴的凝固時間試驗，目前常用的是特異性較高的稀釋蛭蛇毒試驗（dRVVT）和敏感性較高的以硅土作為激活劑的凝血試驗（SCT）,二者中任何一種試驗陽性即為LA陽性。狼瘡抗凝物比值（SLC-R）=狼瘡抗凝物質(zhì)篩選試驗檢測值（SLC-S）/確診試驗檢測值（SLC-C）。狼瘡抗凝物檢驗參考值：狼瘡抗凝物比值（SLC-R）=0.8-1.2。狼瘡抗凝物檢驗報告單圖示：改良的Russell蛭蛇毒稀釋確診試驗（Lupo試驗），確證試驗參考值：正常Lupo試驗n為31-44s,Lucar試驗為30-38s,Lupo試驗H/Lucar試驗比值為1.0-1.2。①Lupo試驗H比正常延長20%,Lupo試驗H/Lucor試驗比值＞1.2,提示有狼瘡抗凝物質(zhì)存在；②Lupo試驗n/Lucar試驗比值為1.3-1.4，表示有少量狼瘡抗凝物質(zhì)存在；③Lupo試驗H/Lucor試驗比值為1.5-2.0，表示有中等量狼瘡抗凝物質(zhì)存在；④Lupo試驗n/Lucar試驗比值＞2.1，表示有大量狼瘡抗凝物質(zhì)存在。2、抗心磷脂抗體：目前標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法是以心磷脂為抗原的間接酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法，國際上對IgG和IgM型的ACL的檢測結(jié)果的表述單位為GPL（1ug/mL純化的IgG型ACL的結(jié)合抗原活性）和MPL（1ug/mL純化的IgM型ACL的結(jié)合抗原活性）。檢驗中心或廠家提供的抗心磷脂抗體參考范圍：每個項目（IgG、IgM、IgA）單項參考范圍0%-20%。目前，我們采用的是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院研究的實驗室數(shù)據(jù)：抗心磷脂抗體參考范圍：IgG、IgM、IgA0%-11%（每個單項）。3、抗02-糖蛋白1-抗體：用純化的B2-GP1為抗原的ELISA法檢測抗02-GP1抗體，該抗體與血栓的相關(guān)性比aCL強，假陽性低，對診斷原發(fā)性APS的敏感性與aCL相近。檢驗中心或廠家提供的Anti02-GP1參考范圍：每個項目（IgG、IgM、IgA）單項參考范圍0%-20%。目前，我們使用的是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院研究的實驗室數(shù)據(jù)：02-GP1-Ab參考范圍：IgG、IgM、IgA0%-7.9%（每個單項）。4、APL3項檢驗參考范圍：5、APL血清學(xué)檢查注意事項：為避免藥物影響LA檢測結(jié)果，檢查LA之前，低分子肝素至少停12小時，華法林和新型口服抗凝藥需停1-2周。需要注意的是APL的出現(xiàn)并不一定發(fā)生血栓，約12%的健康人可以出現(xiàn)IgG或IgM類ACL抗體陽性。ACL陽性可見于多種疾病，梅毒和艾滋病、Lyme病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核等疾病分別有93%、39%、20%、20%的APL陽性率。一些藥物如吩噻嗪、氯丙嗪、肼苯噠嗪、苯妥英鈉、奎寧、普萘洛爾和口服避孕藥也可以誘導(dǎo)出APL;一些惡性腫瘤如黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤和白血病等亦可出現(xiàn)ACL或抗02-GP1-Ab陽性。二、非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體檢測目前，臨床上最常用的檢測項目是國內(nèi)外APS診治指南上推薦的3種抗體，即標(biāo)準(zhǔn)APL。孕前間隔12周連續(xù)2次檢測到某一項APL陽性，即可作為診斷APS的實驗室標(biāo)準(zhǔn)。如果自然流產(chǎn)病史符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實驗室標(biāo)準(zhǔn)，可以確診為標(biāo)準(zhǔn)APS，按照APS指南給予積極地孕前、孕期和孕后抗凝治療，不需要再做非標(biāo)準(zhǔn)APL譜的檢測，減少不必要的開支。如果間隔12周兩次檢查標(biāo)準(zhǔn)APL3項陰性，但臨床表現(xiàn)符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議進一步檢查非標(biāo)準(zhǔn)APL譜，以明確診斷。目前已開展的非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體檢測項目如下：抗磷酯酰絲氨酸（IgG、IgM）、抗磷脂酰肌醇（IgG、IgM1抗凝血酶原抗體（aPT）、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗凝血素抗體、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜聯(lián)蛋白A2抗體、抗膜聯(lián)蛋白A5抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗波性蛋白抗體、抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體、抗蛋白C抗體、抗蛋白S抗體、抗02糖蛋白I結(jié)構(gòu)域抗體。與血栓性APS不同，產(chǎn)科患者中標(biāo)準(zhǔn)的APL陽性率和滴度都比較低，而這部分患者有68%可以檢測到至少一種的非標(biāo)準(zhǔn)APL。盡管目前僅將APL、抗02-GP1抗體和LA作為APS診斷的實驗室標(biāo)準(zhǔn)，但其他APL日益受關(guān)注。研究報道，與血栓和妊娠不良事件相關(guān)性更強的抗02-GP1抗體D1，與血栓事件顯著相關(guān)的抗磷酯酰絲氨酸-凝血酶原復(fù)合物（aPS/PT），能幫助對APL陽性的患者進行危險分層，但這些研究樣本量小，多為回顧性研究，仍需多中心、前瞻性的研究。標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體血清學(xué)陰性的，非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體對診斷起到重要作用，其中抗磷脂酰絲氨酸抗體（aPS）、抗凝血素抗體（aPT）、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體（aPS/PT）扮演了非常重要的角色。有關(guān)非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體譜在今后的精準(zhǔn)保胎系列文章中詳細(xì)闡述。三、D-二聚體D-二聚體（DD）是最常用的反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，作為體內(nèi)血栓形成并被溶解的直接證據(jù)，是評估靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要試驗。急性深靜脈栓塞（DVT）患者DD平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。DD檢測陰性對肺栓塞（PE）診斷的預(yù)測值〉99%，特異性僅為43%;DD通常采用的界值為500^g/L,DD>500pg/L（ELISA法）有重要參考價值，但不能單獨作出VTE診斷；DD<500pg/L,提示丫丁￡可能性較小。DD可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。凝血4項檢查對血栓的診斷不敏感，且缺乏特異性。DD在特定人群中的應(yīng)用：1、妊娠期：妊娠期間由于激素水平的改變，血液處于高凝狀態(tài)。妊娠期婦女發(fā)生VTE的風(fēng)險可升高3-4倍。然而，隨著妊娠周數(shù)的增加DD的數(shù)值明顯上升，到妊娠后期，幾乎所有孕婦的DD數(shù)值均高于500pg/LoErcan等通過對460例妊娠期婦女的檢測，獲得了不同妊娠階段DD的正常參考范圍，即初期妊娠DD110-400㈣/L;中期妊娠DD140-750㈣/L;晚期妊娠DD1600-1300pg/LoWang等建議，使用660pg/L.2290㈣/L、3120內(nèi)兒作為參考值范圍，應(yīng)用于妊娠初、中、晚期的患者。臨床上應(yīng)根據(jù)妊娠不同階段或孕周調(diào)整DD界值用于篩查妊娠相關(guān)VTE。然而，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的正常值范圍為臨床提供參考，仍需要大樣本研究提供相關(guān)依據(jù)。2、老年人：隨著年齡的增長，DD檢測的特異性顯著下降。Douma等設(shè)計了新的年齡調(diào)整方案，用于排除DVT的DD臨界值定義為：年齡超過50歲且低于60歲的患者，年齡x10^g/L;之60歲的患者，750^g/L。四、其他檢查血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率（ESR）,腎功能等常規(guī)檢查。梅毒血清試驗RPR假陽性，TPPA確證試驗除外真性梅毒感染。此外檢查抗核抗體（ANA）、抗可溶性核抗原（ENA）抗體和其他自身抗體，以排除其他結(jié)締組織?。–TD）血小板正?；驕p少，可出現(xiàn)Coombs試驗、抗核抗體（ANA）陽性；合并低補體血癥或蛋白尿者需警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）;高球蛋白血癥者需警惕惡性腫瘤。對靜脈血管栓塞的患者還應(yīng)檢測蛋白S（PS1蛋白C（PC）、抗凝血酶皿（ATW）、凝血因子和同型半胱氨酸（HCY）等其他導(dǎo)致易栓癥（Thrombophilia）的原因。五、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對血栓評估最有意義。1、血管彩超：血管彩超能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)靜脈血栓和動脈栓塞；心臟彩超有助于檢測心瓣膜贅生物；B超還可監(jiān)測妊娠中、晚胎盤功能和胎兒狀況；下肢血管加壓彩超檢查（CUS）可用于診斷DVT。CUS目前已成為臨床上診斷DVT的首選檢查，能全面探查下肢近端靜脈（髂總靜脈、股淺和股深靜脈、胭靜脈）和遠(yuǎn)端靜脈（脛前和脛后靜脈、腓靜脈、比目魚肌靜脈和腓腸肌靜脈），可顯示血管腔內(nèi)血栓回聲；當(dāng)靜脈管腔增寬、管腔彩色血流充盈消失或不完全，靜脈加壓后管腔無塌陷，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號無增強、減弱或消失時診斷DVT。2、超聲心動圖：超聲心動圖多用于評估患者的右心室大小及心功能，僅個別患者可通過此檢查發(fā)現(xiàn)位于右心房、右心室或肺動脈近端的血栓。3、磁共振成像（MRI）:有助于明確血栓大小和梗死灶范圍；頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)腦部的微小梗死灶。4、磁共振肺動脈造影（MRPA）:MRPA能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管的栓塞；無需注射對比劑，可用于碘過敏的患者。MRPA對段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度為 50%-87%，特異度為97%-100%，可區(qū)分新鮮和陳舊血栓，為后續(xù)治療提供依據(jù)。5、多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）和放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：CTPA是PE患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，若檢查發(fā)現(xiàn)DVT，又不能排除PE，可選擇CTPA，但輻射大、射線量多，很少用于妊娠期女性。核素肺通氣/灌注顯像（V/Q）:V/Q顯像與CTPA相比，所致輻射和使用對比劑較少，相對安全，也較少引起過敏反應(yīng)。對可疑PE孕產(chǎn)婦，推薦行V/Q檢查，顯像正?；蚋叨瓤梢煽勺鰹榕懦蛟\斷PE的依據(jù)。6、血管造影:是診斷血管內(nèi)血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)；動靜脈血管造