妊娠滋養(yǎng)細胞疾病演示文稿

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期六（優(yōu)選）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期六LMP:2010.12.20(入院時間：2011.2.2)平素月經(jīng)規(guī)則院外尿HCG（+）現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期六個人史、家族史無特殊月經(jīng)史：144/27婚育史：G1P0現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期六查體T:36.5，P:94次/分，R:20次/分，BP:121/68mmHg內(nèi)科查體：心肺肝脾（-）婦科查體：外陰、陰道（-）；宮頸：輕度糜爛，無觸血；子宮：前位，約3月孕大小，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛；附件:(-)現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期六請討論尚需完善的檢查?診斷？處理？現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期六妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期六葡萄胎

(HydatidiformMole)現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期六病理臨床表現(xiàn)自然轉(zhuǎn)歸診斷鑒別診斷處理隨訪葡萄胎現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期六葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期六葡萄胎分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期六發(fā)病相關因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）:亞洲、拉丁美洲相對較高（1/400-500次），北美和歐洲較低（次），我國浙江最高1.39/1000次，山西0.29/1000次營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素：VitA、胡蘿卜素和動物脂肪缺乏年齡：﹥40歲（﹥35歲，2倍；40歲，7.5倍；﹥50歲，1/3），﹤20歲前次妊娠有葡萄胎史：1%，15~20%現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期六發(fā)病相關因素部分性葡萄胎傳統(tǒng)認為部分性葡萄胎的發(fā)生率低于完全性葡萄胎，但近年來發(fā)現(xiàn)，兩者發(fā)生比例相當甚至更高尚不完全清楚:可能與避孕藥和月經(jīng)不規(guī)則有關，與母親的年齡和飲食習慣無關現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期六完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體，常為69，XXX和69，XXY胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)典型癥狀停經(jīng)后陰道流血:>80%；伴貧血和感染子宮異常增大、變軟伴血清HCG異?！?/p>

妊娠嘔吐,可致電解質(zhì)紊亂子癇前期征象甲狀腺功能亢進征象：7%卵巢黃素化囊腫腹痛,可出現(xiàn)急腹癥現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期六葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期六葡萄胎高危因素HCG>100,000U/L子宮明顯大于相應孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡>40歲重復葡萄胎現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期六診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查:可靠，敏感絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期六診斷流式細胞測定確定二倍體或三倍體其他胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學診斷是葡萄胎的確診方法現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期六鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期六處理

一經(jīng)確診，應及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術，在手術室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學檢查現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期六處理卵巢黃素化囊腫一般不作處理預防性化療不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期六處理子宮切除術適用于年齡較大、無生育要求者不能預防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期六隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期六HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常；然后每個月一次持續(xù)至少半年；此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

(GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN)現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病理臨床表現(xiàn)診斷治療隨訪現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期六侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期六侵蝕性葡萄胎病理特征鏡下侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化,僅見絨毛陰影現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期六絨癌病理特征大體觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期六絨癌病理特征鏡下細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見（80%）陰道轉(zhuǎn)移—第二常見（30%）肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)后足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床診斷血HCG測定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床診斷②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物殘留或再次妊娠現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期六臨床診斷超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期六組織學診斷侵蝕性葡萄胎在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期六組織學診斷絨癌成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期六妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期六改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預后評分總分≤6分為低危，≥7分為高危

現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期六治療原則以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期六治療化療低危：首選單一藥物化療:MTX，Act-D，5-Fu高危：首選聯(lián)合化療：5-Fu+KSM，EMA-CO現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期六化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期六化療毒副反應防治毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期六化療毒副反應防治防治化療前應先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期六化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期六化療停藥指征（高危GTN）首選推薦持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失再鞏固2～3個療程方可停藥現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期六化療停藥指征（高危GTN）對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期六手術治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期六手術治療全子宮切除術：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎上手術現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期六手術治療病灶剜出術：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期六放射治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期六隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期六隨訪FIGO推薦I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠現(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期六現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期六輔助檢查血常規(guī)：WBC8.9×10*9/L，HB103g/L,PLT241×10*9/L凝血功能：正常血HCG（2/2）：266488mIU/ml現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期六B超：子宮前位，宮體10.5*12.6*11cm，宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀及無回聲暗區(qū)，未探及明顯血流信號胸片：心肺（-）CT:左肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)影現(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期六診斷葡