老年高血壓病特點與防治

定義與分類（簡化）老年：＞65歲高血壓：≥140/90mmHg既往有高血壓史，正在服降壓藥，即便血壓正常也應(yīng)診斷高血壓。當(dāng)患者SBP、DBP屬于不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類。第一頁，共33頁。定義與分類（簡化）理想血壓：血壓＜115/75mmHg正常血壓：血壓＜120/80mmHg高血壓前期：120～139/80～89mmHg單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg舒張壓＜90mmHg續(xù)第二頁，共33頁。測血壓注意點

不同日反復(fù)測血壓以水銀柱臺式血壓計為標(biāo)準(zhǔn)測血壓方法要規(guī)范重視家庭和動態(tài)血壓第三頁，共33頁。流行病學(xué)全球發(fā)病率具有增高的趨勢、高血壓的發(fā)病率隨著年齡增加而升高，高血壓病在老年人較常見，尤其是收縮壓。第四頁，共33頁。流行病學(xué)我國對高血壓4次普查：1959年發(fā)病率5.11%。1979年發(fā)病率7.73%.1991年發(fā)病率11.88%。2002年發(fā)病率18.8%?？傮w呈明顯上升趨勢，目前推算我國現(xiàn)有高血壓患者已達1.6億。北方＞南方，沿海＞內(nèi)地，城市＞農(nóng)村，青年期男＞女，中年以后女稍＞男。續(xù)第五頁，共33頁。流行病學(xué)徐州地區(qū)普查發(fā)病率＞20%，若城區(qū)有100萬人口，

發(fā)病人口＞20萬。續(xù)第六頁，共33頁。高血壓病的三個誤區(qū)1991年普查：城市知曉率35.6%，農(nóng)村13.9%。正在服藥治療者城市17.1%，農(nóng)村5.4%。治療后血壓控制者城市4.1%，農(nóng)村1.2%。換句話說高血壓患者只有1/4知道自己有高血壓，不到一半正服降壓藥，血壓得到控制的僅占3%。第七頁，共33頁。高血壓病的三個誤區(qū)近來調(diào)查高血壓知曉率為44.7%，治療率為28.2%，血壓控制率為8.1%。在門診就診的高血壓中，＞65歲的老年患者高血壓知曉率為80%，但血壓的控制僅為28%。續(xù)第八頁，共33頁。高血壓的病因遺傳：父母均有高血壓，子女發(fā)病率46%；父母有一方高血壓者子女發(fā)病率為28%，約有60%的高血壓與遺傳有關(guān)。父母雙方均無高血壓者，子女發(fā)生率為8%。食物成份變化：攝入肉類、蛋類大大增加。攝入鈉增加，對鉀、鈣、植物纖維素攝入偏少。

第九頁，共33頁。高血壓的病因隨社會不斷進步，生活節(jié)奏加快，個人應(yīng)激負(fù)荷隨之增加，腦力勞動為主，少運動等酗酒：男、女飲酒的人數(shù)增加，酒量增加吸煙：1996年全國調(diào)查男吸煙率67%，女4%“九五”攻關(guān)調(diào)查男為45～75%，女為0～13%；以后逐漸下降1998年男為61.2%，女為2.8%續(xù)第十頁，共33頁。高血壓的病因超體重或肥胖：體重指數(shù)(BMI)增加（正常范圍為20～24），以腹部肥胖易發(fā)生高血壓。糖尿病和糖耐量降低：高血壓和糖尿病的根源之一都有胰島素抵抗。高血壓常合并糖尿病，糖尿病伴高血壓的患者血壓不易控制。續(xù)第十一頁，共33頁。高血壓的病因避孕藥：長期服避孕的婦女，特別35以上易患高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）；常伴有重度打鼾，50%OSAS有高血壓。續(xù)第十二頁，共33頁。高血壓的癥狀1/5無癥狀，僅在測血壓時或發(fā)生心、腦、腎等癥狀才能發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀：頭暈、頭痛、頸緊、疲勞、心悸等，在勞動或緊張加重。也可見視力模糊、鼻出血等。第十三頁，共33頁。高血壓的體征

冬天血壓較高，夏季血壓較低，一般夜間較低，清晨起床活動血壓迅速升高。在家治血壓低于診所測血壓“白大衣”高血壓和“蒙面”高血壓。高血壓致左心室大，心尖部能聽到收縮期雜音，主動瓣區(qū)第二音亢進。第十四頁，共33頁。惡性高血壓

少數(shù)病人病情急驟發(fā)展，DBP持續(xù)≥130mmHg，伴有頭痛、視力模糊、眼底出血、慘出和乳頭水腫，腎臟損害突出、持續(xù)蛋白尿、血尿與管型。病情進展迅速，如不及時有效治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。第十五頁，共33頁。老年高血壓病的特點40歲血壓有上升的趨勢，但高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。流行病學(xué)表明SBP每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病危險增49%，DBP每增加5mmHg則增加45%。我國冠心病研究，SBP120～139mmHg冠心病發(fā)病的相對危險比＜120mmHg者增高40%，SBP140～159mmHg增高1.3倍第十六頁，共33頁。老年高血壓病的特點50歲以上SBP繼續(xù)上升，而DBP不變或下降，結(jié)果脈壓增寬、說明動脈僵硬彈性差。SBP高增加左室負(fù)擔(dān)，左室肥厚，心肌耗氧量增加；DBP低冠狀動脈灌注低，加重心肌缺血，尤其存在冠狀動脈狹窄的情況下。續(xù)第十七頁，共33頁。老年高血壓病的特點研究發(fā)現(xiàn)SBP升高比DBP升高對靶器官所造成的損害更大。SBP高DBP低脈壓大比SBP高或SBP高DBP亦高對靶器官的損害都大，更易造成心、腦血管事件。續(xù)第十八頁，共33頁。老年高血壓病的特點（常合并）肥胖特別腹部肥胖。糖尿病或糖耐量異常。血脂紊亂（LDL-C↑、HDL-C↓、TG↑等）冠心病外周血管疾病特別頸動脈的斑塊狹窄，頸椎病壓迫兩側(cè)的椎動脈高尿酸血癥。續(xù)第十九頁，共33頁。并發(fā)癥高血壓危象：小動脈痙攣，血壓急劇上升，重要臟器供血不足。高血壓腦?。貉墀d攣，血壓急劇上升，腦水腫。腦血管病：腦梗塞、腦出血。心力衰竭：左心衰→全心衰。慢性腎功能衰竭（特別合并糖尿病時致糖尿病腎病時）主動脈夾層第二十頁，共33頁。實驗室檢查血脂分析、血糖（PFG，OGTT、HbA1c）、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸，PHA-A2-LAD。心電圖，超聲心動圖。24小時動態(tài)血壓、HRV、TCD、IMI。第二十一頁，共33頁。降壓的目的大規(guī)模臨床試驗證明，SBP下降10～20mmHg或DBP下降5～10mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死率和冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心衰減少＞50%。高血壓高危者如單純收縮期高血壓、糖尿病、腦卒中史者，降壓收益更大。高血壓合并糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖要綜合治療效果好。第二十二頁，共33頁。高血壓患者要改善生活行為減輕體重BMI＜25減少鈉攝入補充鉀、鈣減少脂肪攝入限制飲酒適量的運動第二十三頁，共33頁。降壓治療對象凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活方式無效。血壓≥160/100mmHg高血壓合并糖尿病或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥。第二十四頁，共33頁。血壓控制目標(biāo)一般認(rèn)為：血壓＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎病合并高血壓：血壓＜130/80mmHg。蛋白尿＞1g/d：血壓＜125/75mmHg。老年收縮期高血壓：SBP140～150mmHg；DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。另外：心率要求60～70次/分。第二十五頁，共33頁。利尿降壓藥種類：雙克尿、速尿、保鉀利尿藥、引達伯胺。應(yīng)用：輕、中高血壓、浮腫、肥胖、老年人、減少腦卒中。缺點：影響血脂、血糖、尿酸代謝。劑量：每天≯25mg。第二十六頁，共33頁。β阻滯劑種類：倍他樂克、阿替洛爾、卡維地羅、比索洛爾等。應(yīng)用：輕、中高血壓，尤其交感神經(jīng)增強者（靜息HR＞80次/分）,中青年或合并心絞痛、心梗者。缺點：HR↓、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、周圍血管病禁用，頭暈、乏力、性功能障礙、血糖↑、但高血壓合并糖尿病用利＞弊。第二十七頁，共33頁。鈣拮抗劑（CCB）種類：心痛定（不用）、尼群地平、拜心酮、尼福達、絡(luò)活喜、波依定、三精思洛平等。應(yīng)用：適應(yīng)各種高血壓、老年高血壓、高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛。不影響血脂、血糖代謝。缺點：浮腫（特別是踝部）。第二十八頁，共33頁。ACEIs種類：卡托普利（開福特）、洛丁新、依那普利（依那林）、培垛普利（雅斯達）、福辛普利（蒙諾）。應(yīng)用：各型高血壓，特別合并左室大、心衰、心梗后、糖尿病、腎損害（中度以上不用）、周圍血管病。缺點：咳嗽、血管神性水腫，妊娠、腎動脈狹窄禁用。第二十九頁，共33頁。ARBs種類：纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞）、厄貝沙坦（安搏繼）、替米沙坦、坎地沙坦。適應(yīng)證和禁忌癥與ACEI相似。ACEI咳嗽可用ARBs代替。第三十頁，共33頁。降壓聯(lián)合用藥小劑量聯(lián)合用藥：療效好、不良反應(yīng)少、目前受到重視和推崇。目前英國推出最新方案：＜55歲A+B為主，＞55歲C+D為主，互相調(diào)節(jié)。美國54屆心臟病會議推出：A+C+他汀類療效好。復(fù)方：方便、順應(yīng)性好、療效較好；配方固定不靈活，個體化不強。如復(fù)方降壓片、北京降壓“0”號、珍珠降壓片等。第三十一頁，共33頁。其他療法