羅永平教授支氣管哮喘診斷與治療進(jìn)展

貝多芬（1770-1827）由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納。1第一頁(yè)，共135頁(yè)。柯受良飛越黃河渡口2第二頁(yè)，共135頁(yè)。鄧麗君(1953~1995)因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)3第三頁(yè)，共135頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多，患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)(兒童)醫(yī)療花費(fèi)高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重每年死亡180000全球患者已達(dá)3億哮喘:一個(gè)全球性的問(wèn)題4第四頁(yè)，共135頁(yè)。內(nèi)容一、哮喘概況二、全球哮喘防治創(chuàng)議三、支氣管哮喘的定義四、哮喘發(fā)生的病因五、哮喘的發(fā)病機(jī)制六、支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)七、不典型支氣管哮喘的診斷八、輔助檢查九、鑒別診斷十一、支氣管哮喘分級(jí)十二、哮喘藥物治療十三、GINA哮喘長(zhǎng)期管理–階梯化治療十四、重癥哮喘的成因十五、吸入療法十六、標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT)十七、哮喘完全控制的定義十八、哮喘管理的六個(gè)方面十九、預(yù)后5第五頁(yè)，共135頁(yè)。一、哮喘概況支氣管哮喘是一種慢性的氣道過(guò)敏性炎癥性疾病隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加劇，哮喘的發(fā)病率和并發(fā)癥機(jī)率逐年上升。其中青少年發(fā)病率成明顯上升（接近5%）。哮喘急性發(fā)作給病人帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重危害公眾健康哮喘已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，引起世界各國(guó)的重視。6第六頁(yè)，共135頁(yè)。在中國(guó)，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)

的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-2687第七頁(yè)，共135頁(yè)。8第八頁(yè)，共135頁(yè)。70605040302085868788899091929394發(fā)病率/1,000人Year<1818-4445-6465+總計(jì)(全部年齡)年齡(years)1985-1996美國(guó)不同年齡組哮喘發(fā)病率的變化趨勢(shì)

9596809第九頁(yè)，共135頁(yè)。中國(guó)哮喘疾病的死亡率最高：在中國(guó)，每10萬(wàn)哮喘患者中有36.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。而加拿大僅為1.6位。中國(guó)農(nóng)村地區(qū)哮喘患者死亡率是城市的2倍。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

10第十頁(yè)，共135頁(yè)。亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究(AIRIAP)中國(guó)地區(qū)結(jié)果報(bào)告2001年4月25日11第十一頁(yè)，共135頁(yè)。AIAAIREAIRIAPAIA,哮喘在美國(guó)AIRE,歐洲哮喘現(xiàn)狀A(yù)IRIAP,亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀全球哮喘病人的哮喘狀況調(diào)查12第十二頁(yè)，共135頁(yè)。全球哮喘病人的哮喘狀況調(diào)查>225,000家庭的篩選8,519哮喘病人3大洲16國(guó)家和地區(qū):

Europe*:

France,Germany,Italy,Netherlands,Spain,Sweden,UK America*

AsiaPacific**:

China,HongKong,Korea,Malaysia,Philippines,Singapore,Taiwan,Vietnam*Telephoneinterviews**FacetofaceinterviewsRabe,EurRespirJ,2000Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-26813第十三頁(yè)，共135頁(yè)。目前根據(jù)GINA指南達(dá)到哮喘控制的患者沒(méi)有得到良好控制達(dá)到良好控制Rabeetal.EurRespirJ2000僅有5%的患者目前達(dá)到哮喘的控制歐洲14第十四頁(yè)，共135頁(yè)。中國(guó)的患者對(duì)哮喘的疾病知識(shí)十分缺乏只有16%的患者知道哮喘的炎癥可以治療和控制84%的患者認(rèn)為哮喘只能治療癥狀GSKDataonfile,ARIAPChinaData10%左右重癥患者不能控制15第十五頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素使用情況6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAPTotalChinaCurrentuser16第十六頁(yè)，共135頁(yè)。目前中國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率17第十七頁(yè)，共135頁(yè)。峰流速儀使用概況

中國(guó)擁有峰流速儀的病人僅占2％60%50%40%30%20%10%0%聽(tīng)說(shuō)過(guò)峰流速儀每天使用擁有峰流速儀有癥狀時(shí)使用亞太中國(guó)香港韓國(guó)馬來(lái)西亞菲律賓新加坡臺(tái)灣越南2972316211264349611255121341239101243221092331118第十八頁(yè)，共135頁(yè)。醫(yī)生為哮喘患者制定的長(zhǎng)期治療計(jì)劃40%35%30%25%20%15%10%5%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%亞太中國(guó)香港韓國(guó)馬來(lái)菲律賓新加坡臺(tái)灣越南19第十九頁(yè)，共135頁(yè)。目前全球哮喘管理水平遠(yuǎn)未達(dá)到全球指南推薦的目標(biāo)為了有效控制哮喘，必須加強(qiáng)患者的自我監(jiān)測(cè)，通過(guò)教育使其正確理解和使用藥物。要在全國(guó)繼續(xù)加強(qiáng)患者及醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)全球哮喘防治戰(zhàn)略及中國(guó)哮喘防治指南的宣傳教育亞太地區(qū)狀給我們的啟示20第二十頁(yè)，共135頁(yè)。二、全球哮喘防治創(chuàng)議21第二十一頁(yè)，共135頁(yè)。G

IN

AlobalitiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治的創(chuàng)議22第二十二頁(yè)，共135頁(yè)。GINAWorkshopReport主題:定義哮喘的負(fù)擔(dān)危險(xiǎn)因素機(jī)制診斷和分級(jí)患者教育和治療的實(shí)施哮喘治療研究建議23第二十三頁(yè)，共135頁(yè)。GINA2002三、支氣管哮喘的定義

支氣管哮喘----是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為主要病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等癥狀，夜間或凌晨發(fā)作或加劇，伴有可逆的氣流受限，多數(shù)患者可自行或經(jīng)治療緩解24第二十四頁(yè)，共135頁(yè)。解痙抗炎70年代以前痙攣學(xué)說(shuō)80年代以后炎癥學(xué)說(shuō)解痙治療哮喘的定義認(rèn)識(shí)是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程25第二十五頁(yè)，共135頁(yè)。（一）遺傳因素

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，約20％的患者有家族史。（二）環(huán)境因素吸入物：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等；感染：如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶；氣候與理化因素：空氣污染、冷空氣、吸煙藥物∶心得安、阿斯匹林；噻嗎心安胃-食管返流精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)四、哮喘發(fā)生的病因26第二十六頁(yè)，共135頁(yè)。27第二十七頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原—塵螨塵螨是一種類(lèi)似蜘蛛的扁虱動(dòng)物，由于體長(zhǎng)只有0.3mm，一般肉眼是不能看見(jiàn)的。塵螨生活在溫暖潮濕的環(huán)境，以人體皮膚脫屑為食。在床墊、地毯、枕頭、布沙發(fā)及衣物中都有生長(zhǎng)繁殖?！舸罅课墨I(xiàn)證明，它是全球最常見(jiàn)的致敏源，70%以上的過(guò)敏疾病與它有關(guān)。它的排瀉物漂浮在空中，也可以引起過(guò)敏。瑞士的一家公司制作出的塵螨疫苗，注射一次可以治療哮喘電鏡下的塵螨28第二十八頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原—花粉能引起過(guò)敏的花粉種類(lèi)是有限的，它們可以引起不同病癥。由于花粉散播有季節(jié)性和地區(qū)性，所以其引起的過(guò)敏也有季節(jié)性和地區(qū)性。電鏡下的豚草花粉顆粒29第二十九頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原—真菌真菌（或稱霉菌）容易于濕熱環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖因此其引發(fā)的過(guò)敏也有地區(qū)性和季節(jié)性。中央空調(diào)系統(tǒng)存在霉菌滋生，釀酒及制藥廠等地方，有可能全年滋生霉菌。青霉菌孢子發(fā)霉的油桃30第三十頁(yè)，共135頁(yè)。經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原—寵物動(dòng)物皮毛一般帶毛的動(dòng)物如貓、狗、兔、馬、鼠類(lèi)等均有可能成為致敏源致敏物質(zhì)可以毛屑形式飄于空氣中也可以存在于動(dòng)物的唾液或尿液中。31第三十一頁(yè)，共135頁(yè)。美國(guó)跳水名將洛加尼斯32第三十二頁(yè)，共135頁(yè)。美國(guó)田徑全能喬伊娜33第三十三頁(yè)，共135頁(yè)。五、哮喘的發(fā)病機(jī)制34第三十四頁(yè)，共135頁(yè)。

IL-3,IL-5GM-CSFTh-2損傷氣道炎癥IL-4,IL-13IL-9,IL-4IL-3遺傳+環(huán)境樹(shù)突狀細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞神經(jīng)成纖維母細(xì)胞蛋白水解酶酶、氣體污染、病毒粘液膽堿能反射高反應(yīng)性氣道狹窄癥狀介質(zhì)白三烯組織胺PGs酶血管擴(kuò)張新血管形成平滑肌收縮肥大/增生（平滑肌痙攣）35第三十五頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘病人正常人支氣管鏡下的氣道炎癥36第三十六頁(yè)，共135頁(yè)。正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹37第三十七頁(yè)，共135頁(yè)。平滑肌功能異常氣道炎癥氣道重塑哮喘的病理生理Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.支氣管痙攣38第三十八頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘時(shí)的上皮重塑哮喘正常39第三十九頁(yè)，共135頁(yè)。氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀40第四十頁(yè)，共135頁(yè)。六、支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)41第四十一頁(yè)，共135頁(yè)。1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:---(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；---(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200m1)；---(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)42第四十二頁(yè)，共135頁(yè)。嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過(guò)敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時(shí)間2周以上，對(duì)抗哮喘治療有效43第四十三頁(yè)，共135頁(yè)。七、不典型支氣管哮喘的診斷1.咳嗽變異性哮喘（CVA)2.藥物性哮喘（DIA)3.運(yùn)動(dòng)性哮喘（EIA)4.妊娠期哮喘5.月經(jīng)性哮喘6.心因性哮喘44第四十四頁(yè)，共135頁(yè)。1.咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn):－反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，痰少，臨床無(wú)感染征象，經(jīng)抗生素治療無(wú)效;－有過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史;－支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;－支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;－支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。－除外其它引起咳嗽的疾病和原因具備第①項(xiàng),加上第②～⑥中的任何2項(xiàng)[其中第④或第⑤是必備項(xiàng)],即可診斷。45第四十五頁(yè)，共135頁(yè)。2.藥物性哮喘：服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后可誘發(fā),病人常有尋麻疹。如氨基比林、布洛芬，去痛片，消炎痛。1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉之間的關(guān)系，上述三者后來(lái)被稱為阿司匹林三聯(lián)癥。阿司匹林哮喘發(fā)作嚴(yán)重、治療困難、可引起死亡。白三烯受體拮抗劑。最近有人報(bào)告，在ICU病房?jī)?nèi)接受機(jī)械通氣治療的支氣管哮喘患者中，8%對(duì)阿司匹林類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥不耐受。應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者們的足夠重視。46第四十六頁(yè)，共135頁(yè)。3.運(yùn)動(dòng)性哮喘：

每次一定程度的運(yùn)動(dòng)（跑步、騎車(chē)多見(jiàn)）后出現(xiàn)咳嗽，胸悶，喘憋。一般運(yùn)動(dòng)停止后10-15分鐘最明顯。一是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)過(guò)度換氣使氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。二是運(yùn)動(dòng)中呼吸道水分喪失較多，氣道被高滲透液體覆蓋而刺激支氣管痙攣。預(yù)防：運(yùn)動(dòng)之前吸入β2受體激動(dòng)劑。或運(yùn)動(dòng)前2小時(shí)口服此類(lèi)藥物，口服白三烯受體拮抗劑、色苷酸鈉。47第四十七頁(yè)，共135頁(yè)。4.妊娠期哮喘:

原有支氣管哮喘者，可因妊娠而促發(fā)哮喘，其原因除機(jī)械性因素（子宮增大，致膈肌上升）外，主要與孕酮，雌激素，前列腺素物質(zhì)等增高及胎兒或胎盤(pán)產(chǎn)生一種易感物質(zhì)等致機(jī)體免疫球旦白升高有關(guān)。哮喘對(duì)妊娠可產(chǎn)生不利影響，，宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、出生體重不足,可使孕婦早產(chǎn)率，圍產(chǎn)期死亡率增加。故必須積極采取措施。沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比藥物的副作用要危險(xiǎn)得多。首先考慮控制哮喘發(fā)作，尤其是中重度哮喘發(fā)作。常規(guī)劑量的氣霧劑吸入是安全的。大多數(shù)抗組胺要可常規(guī)使用。沙丁胺醇、特布他林等藥物在分娩期應(yīng)用可降低子宮收縮力，抑制分娩，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，應(yīng)禁用。48第四十八頁(yè)，共135頁(yè)。沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比平喘藥物的副作用要危險(xiǎn)得多49第四十九頁(yè)，共135頁(yè)。分為月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘。月經(jīng)前哮喘一般于月經(jīng)來(lái)潮前5-7天發(fā)作。月經(jīng)來(lái)潮后癥狀自行緩解。月經(jīng)期哮喘多于月經(jīng)期出現(xiàn)哮喘發(fā)作。隨著月經(jīng)的結(jié)束，哮喘逐漸緩解以至消失。目前認(rèn)為月經(jīng)期性哮喘的發(fā)病與病人血漿中前列腺素物質(zhì)明顯增高有關(guān)?？股刂委煙o(wú)效，氨茶堿，激素等治療效果亦差。確診后可服用炔羥雄烯唑（丹那唑）治療。5.月經(jīng)性哮喘50第五十頁(yè)，共135頁(yè)。6.心因性哮喘

多因情緒緊張、激動(dòng)、憤怒、大哭或大笑等精神因素后出現(xiàn)哮喘發(fā)作。如平時(shí)對(duì)小孩過(guò)度偏袒、溺愛(ài)、一旦病孩的無(wú)理要求不予滿足時(shí)，即可引起哮喘發(fā)作。這種哮喘可能與精神因素導(dǎo)致迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，而使氣道反應(yīng)性升高有關(guān)。在治療采取催眠、暗示療法或

松弛訓(xùn)練療法的同時(shí)，應(yīng)用支氣管

解痙藥常有效。51第五十一頁(yè)，共135頁(yè)。1.周?chē)?嗜酸性粒細(xì)胞增高,合并感染W(wǎng)BC,N高

2.X-線胸片:過(guò)渡充氣.肺紋理增多,感染時(shí)可見(jiàn)

斑片狀陰影.

3.皮膚試驗(yàn):皮膚挑刺,明確過(guò)敏原,吸入變應(yīng)原.4.血清學(xué)檢測(cè):lgE增高,過(guò)敏原特異性lgE陽(yáng)性.

5.血?dú)夥治?初期:PaO2,PaCO2降低

嚴(yán)重:PaO2降低,PaCO2升高。呼酸和/或代酸6.肺功能測(cè)定:最重要的輔助診斷指標(biāo)，PEFR,FVC,FEV1降低;殘氣量增加.八、輔助檢查

52第五十二頁(yè)，共135頁(yè)。正常和氣道阻塞的肺功能

（努力呼氣肺活量曲線））051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%60%正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds53第五十三頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘的肺功能診斷癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性：

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％

③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性54第五十四頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘的肺功能診斷(1)1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道受限的可逆性--受試者FEV1＜70%

pre預(yù)計(jì)值，無(wú)吸入β2激動(dòng)劑的禁忌證。--吸入β2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂(lè)寧）,15分鐘后測(cè)定FEV1。2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)PostFEV1-PreFEV1FEV1改善率＝

×100%

PreFEV1判定標(biāo)準(zhǔn):FEV1改善率≥15％(+)FEV1增加的絕對(duì)值≥200ml55第五十五頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘的肺功能診斷(2)2.PEF及其變異率測(cè)定PEF<80％預(yù)計(jì)值and24小時(shí)PEF變異率≥20％

PEFmax–PEFminPEF變異率＝×100%1/2(PEFmax+PEFmin)判定標(biāo)準(zhǔn)：PEF變異率(24h)≥20%(+)診斷哮喘56第五十六頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘的肺功能診斷(2)

PEFmeterPEFpredictedvalue57第五十七頁(yè)，共135頁(yè)。58第五十八頁(yè)，共135頁(yè)。不同人群PEF的改變特征PEF(LPM)0時(shí)間60050040030020010004812162024夜間哮喘發(fā)作正常人COPD重癥哮喘59第五十九頁(yè)，共135頁(yè)。峰流速儀如何應(yīng)用？

峰流速儀是輕便的簡(jiǎn)易肺功能檢查儀器,適合哮喘患者長(zhǎng)期治療的自我監(jiān)測(cè)?；颊?-3個(gè)月無(wú)哮喘癥狀，肺功能指標(biāo)達(dá)到了正常水平，此時(shí)應(yīng)該調(diào)整原有的治療方案，減少藥物劑量，即降級(jí)治療.癥狀加重，肺功能指標(biāo)下降，就要升級(jí)治療，增加藥物劑量。60第六十頁(yè)，共135頁(yè)。

(1)PEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)：>80％輕度哮喘

60％一80％中度哮喘

<60％重度哮喘

(2)PEF晝夜波動(dòng)率：

10％一20％輕度哮喘，

20％一30％中度哮喘，

30％一40％重度哮喘，>40％易發(fā)生突然死亡。袖珍式峰速儀臨床上主要測(cè)定兩項(xiàng)指標(biāo)：61第六十一頁(yè)，共135頁(yè)。峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80~100%，日間變異率<20%，此為安全區(qū)危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEFR為個(gè)人最佳值的60~80%日間異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診62第六十二頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘的肺功能診斷(3)3. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（＋），測(cè)定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥：可疑哮喘病史，癥狀不典型肺功能正常，F(xiàn)EV1〉預(yù)計(jì)值80%哮喘緩解期，停用支氣管擴(kuò)張劑禁忌癥：心功能不全，高血壓，甲亢等肺功能異常，F(xiàn)EV1〈預(yù)計(jì)值80%哮喘發(fā)作期試驗(yàn)方法：藥物吸入激發(fā)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組織胺

意義-----輔助診斷注意：假陽(yáng)性：△長(zhǎng)期吸煙△病毒性上呼吸道感染△COPD63第六十三頁(yè)，共135頁(yè)。（一）、心源性哮喘

（二）、COPD

（三）、支氣管肺癌–大氣道梗阻

（四）、變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病九、鑒別診斷64第六十四頁(yè)，共135頁(yè)。

支氣管哮喘心源性哮喘病史哮喘發(fā)作史，心臟病史過(guò)敏疾病史

發(fā)病年齡青少年多見(jiàn)老年人多見(jiàn)

發(fā)病季節(jié)春秋季不明顯

肺部體征廣泛的哮鳴音聞及多量干、濕性羅音，

咳粉紅色泡沫樣痰，端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難

心臟體征正常左心增大，聞及病理性雜音和奔馬律

胸部X線

透亮度增強(qiáng)

左心增大、肺透亮度減低

有效藥物

β2激動(dòng)劑、氨茶堿氨茶堿、嗎啡、利尿劑

（一）、心源性哮喘65第六十五頁(yè)，共135頁(yè)。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354689710ATS19951995年美國(guó)心肺協(xié)會(huì)診斷指南上發(fā)表。2004年的COPD診治指南上也用

CorrelationbetweenasthmaandCOPD

（二）66第六十六頁(yè)，共135頁(yè)。慢支肺氣腫【定義】

1997：COPD是具有氣流阻塞

的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫

FEV1＜80%預(yù)計(jì)值。

氣流阻塞COPD

2002：具有氣流受限特征的慢性疾病，

氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

吸入支氣管擴(kuò)張劑后

FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，

FVE1/FVC＜70%慢支

肺氣腫哮喘氣流阻塞COPD67第六十七頁(yè)，共135頁(yè)。如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮：（1）既往多無(wú)反復(fù)發(fā)作性喘息史，呈慢性、進(jìn)行性喘鳴和吸氣性呼吸困難，無(wú)明顯的緩解期；（2）中老年患者多見(jiàn)；喘憋癥狀與體位有關(guān)；（3）多呈吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，哮鳴音多為局限性；（4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持續(xù)痰中帶血等癥狀；（5）平喘藥物治療常無(wú)效。（6）胸部X線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞檢查可資鑒別。（三）、支氣管肺癌–大氣道梗阻68第六十八頁(yè)，共135頁(yè)。（四）、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病Hinson等于1952年首先報(bào)告。是由熏煙色曲菌等在特應(yīng)性個(gè)體中引起的一種呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見(jiàn)癥狀。有喘息癥狀的患者中約1%～2%為本病患者。69第六十九頁(yè)，共135頁(yè)。十、并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張（發(fā)作時(shí)）支氣管擴(kuò)張肺間質(zhì)纖維化慢性支氣管炎、肺氣腫肺原性心臟病

（長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染）70第七十頁(yè)，共135頁(yè)。十一、支氣管哮喘分級(jí)

71第七十一頁(yè)，共135頁(yè)。病情嚴(yán)重程度分級(jí)GINA和我國(guó)“指南”均分為為三個(gè)部分：1.治療前（見(jiàn)表1）、2.規(guī)范化分級(jí)治療期間（見(jiàn)表2）3.急性發(fā)作時(shí)（見(jiàn)表3）72第七十二頁(yè)，共135頁(yè)。表1

(治療前)哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分度白天喘息發(fā)作

夜間發(fā)作日?；顒?dòng)％FEV1PEF變異率分級(jí)或％PEF間歇發(fā)作<1次/周≤2次/月不受限≥80%<20%

（第1級(jí)）

輕度持續(xù)≥1次/周>2次/月

發(fā)作時(shí)受限>80%<20%

（第2級(jí)）但<1次/日

中度持續(xù)

每日有癥狀>1次/w

發(fā)作時(shí)受限60～80%

20～30%

（第3級(jí)）

重度持續(xù)癥狀持續(xù)頻繁受限<60%

>30%

（第4級(jí)）

73第七十三頁(yè)，共135頁(yè)。表2

(治療期間)哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（第1級(jí)）重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)(第4級(jí))重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作（第1級(jí)）（第2級(jí)）中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作目前病人癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別（第3級(jí)）74第七十四頁(yè)，共135頁(yè)。表3哮喘(急性發(fā)作時(shí))

病情嚴(yán)重程度的分級(jí)75第七十五頁(yè)，共135頁(yè)。十二、哮喘藥物治療76第七十六頁(yè)，共135頁(yè)。過(guò)去三十年中哮喘治療的進(jìn)展19751980198519901995短效2激動(dòng)劑得到廣泛使用

哮喘的炎癥基礎(chǔ)獲得認(rèn)識(shí)吸入型糖皮質(zhì)激素治療支氣管痙攣氣道炎癥氣道重塑20002002完全控制疾病的雙重病因1972推出LABA在吸入型糖皮質(zhì)激素上聯(lián)合長(zhǎng)效2激動(dòng)劑77第七十七頁(yè)，共135頁(yè)。常用藥物分類(lèi)1：1、糖皮質(zhì)激素：

--吸入:丙酸倍氯米松（必可酮，50、250g/噴）.

布地奈德（普米克100g/噴,1mg/2mL溶液）

丙酸弗替卡松（輔舒酮125g/噴）

--靜脈:氫化可的松

甲基強(qiáng)的松龍

地塞米松。--口服:強(qiáng)的松2、β2受體激動(dòng)劑：

--吸入短效：沙丁胺醇(萬(wàn)托林120ug/噴）

特布他林(喘康速、博利康尼)（數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持4～6h）

--吸入長(zhǎng)效：福莫特羅

沙美特羅（維持12h）

--口服：博利康尼2.5mg幫備（班布特羅4mg/片維持24h

）78第七十八頁(yè)，共135頁(yè)。常用藥物分類(lèi)2：3、茶堿類(lèi)：-氨茶堿0.1/片-茶堿緩釋片(舒弗美)0.2/片-安賽瑪(多索茶堿)0.2/片.4、抗膽堿能藥物：--溴化異丙托品(愛(ài)全樂(lè)

20ug//噴×200）M1、M2、M3受體阻斷劑.--溴化泰烏托品:主要阻斷M1和M3受體，選擇性強(qiáng)，作用持久（可維持24h）每日一次吸入，是治療支氣管哮喘和COPD的有效藥物.5、白三烯受體調(diào)節(jié)劑：尤適用阿司匹林敏性哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘治療--孟魯斯特

(安可來(lái)20mg/片)--扎魯司特

(順爾寧10mg×5)

6、其他：－－肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色色甘酸鈉（5mg×200）－－抗組胺藥物：-酮替酚息思敏、開(kāi)瑞坦等.硫酸鎂79第七十九頁(yè)，共135頁(yè)。常用藥物的介紹

--β2受體激動(dòng)劑起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效(4~6h)長(zhǎng)效(12h)速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效

沙美特羅

80第八十頁(yè)，共135頁(yè)。藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松(必可酮)70200～500

500～1000

>1000

布地奈德(普米克)80200～400

400～800

>800

丙酸氟替卡松

（輔舒酮）90100～250

250～500

>500

表常用吸入型糖皮質(zhì)激素

劑量高低與互換關(guān)系81第八十一頁(yè)，共135頁(yè)。常用糖皮質(zhì)激素

--起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間起效時(shí)間 肺部檢測(cè)到時(shí)間

(分鐘)

(小時(shí))(分鐘)甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)151-2hr<20氫化可的松60>6hr地塞米松60(磷酸鹽) 180 480(醋酸鹽)82第八十二頁(yè)，共135頁(yè)。吸入型糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)劑量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應(yīng)曲線吸入型糖皮質(zhì)激素的主要副作用：-失聲、-聲音嘶啞-口咽部念珠菌感染83第八十三頁(yè)，共135頁(yè)。利哉？弊哉？GCS是一把雙刃劍ABalanceActbetweentheGainandtheLoss84第八十四頁(yè)，共135頁(yè)。十三、階梯化治療

–GINA哮喘長(zhǎng)期管理85第八十五頁(yè)，共135頁(yè)。GINA哮喘長(zhǎng)期管理（成人）

–階梯化治療每日吸入ICS控制劑每日吸入激素≤500μgBDP或等效藥必可酮?2501噴,bid控制劑每日吸入激素

聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑200～1000μgBDP或等效藥舒利迭50/250bid控制劑

每日吸入激素

聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2激劑>1000μgBDP或等效藥舒利迭50/250

bid如需要加用:-茶堿-抗膽堿能-白三烯-口服激素快速緩解劑：按需吸入短效β2-激動(dòng)劑,≤3-4次／日.每日吸入ICS+LABA降級(jí)4級(jí)重度持續(xù)2級(jí)輕度持續(xù)3級(jí)中度持續(xù)1級(jí)間歇發(fā)作控制劑

無(wú)一旦哮喘控制并至少維持3個(gè)月，可試用86第八十六頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的控制初始治療：.霧化器吸入短效β2激動(dòng)劑，第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次。

.吸氧使氧飽和度≥80%（兒童95％）重新評(píng)估分級(jí)按級(jí)處理療效良好1－2小時(shí)內(nèi)療效不完全1小時(shí)內(nèi)療效差危重回家繼續(xù)吸入β2＋GCS制定規(guī)范治療方案必要時(shí)口服激素收住院吸入β2或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物中度以上發(fā)作吸入GCS靜點(diǎn)氨茶堿全身皮質(zhì)激素，氧療檢測(cè)PEF，氧飽和度收住ICU聯(lián)合霧化吸入β2和抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS（令舒）靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用茶堿類(lèi)藥物氧療必要時(shí)插管和機(jī)械通氣87第八十七頁(yè)，共135頁(yè)。十四、重癥哮喘的成因88第八十八頁(yè)，共135頁(yè)。氣胸、縱隔氣腫、肺不張重癥哮喘痰液粘稠難咳（補(bǔ)液防痰栓）β2受體激動(dòng)劑或激素使用不當(dāng)呼吸道感染

精神過(guò)分緊張脫水、電解質(zhì)紊亂（低鎂）酸中毒理化因素如氣溫、濕度、氣壓、煙草煙霧和空氣污染持續(xù)接觸過(guò)敏原89第八十九頁(yè)，共135頁(yè)。呼吸支持重癥哮喘病人需要呼吸支持。呼吸支持的程度不同無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣面罩吸氧年前一個(gè)女病人，3天后脫機(jī)90第九十頁(yè)，共135頁(yè)?？诒敲嬲謿夤懿骞?1第九十一頁(yè)，共135頁(yè)。呼吸機(jī)---機(jī)械通氣92第九十二頁(yè)，共135頁(yè)。十五、吸入療法93第九十三頁(yè)，共135頁(yè)。吸入療法的優(yōu)點(diǎn)起效迅速，局部藥物濃度高，療效好!避免/減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用!藥物劑量小!94第九十四頁(yè)，共135頁(yè)。吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門(mén)診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％

錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果95第九十五頁(yè)，共135頁(yè)。吸入裝置的種類(lèi)1.氣霧劑(pMDI)2.氣霧劑+儲(chǔ)霧罐3.干粉劑(D.P.I)---都保(Turbuhaler)---碟劑(Diskhaler)4.霧化器(Nebulizer)－－噴射霧化器－－超聲霧化器96第九十六頁(yè)，共135頁(yè)。氣霧劑97第九十七頁(yè)，共135頁(yè)。萬(wàn)托林(沙丁胺醇)和博利康尼（特布他林）溶液:

緩解喘息急性發(fā)作的首選藥物98第九十八頁(yè)，共135頁(yè)。氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，吸口向下，藥液下移。并用力搖勻。99第九十九頁(yè)，共135頁(yè)。氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....100第一百頁(yè)，共135頁(yè)。氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，合上嘴唇含著噴口。呼氣結(jié)束，通過(guò)口部深深地，緩慢地吸氣同時(shí)按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。101第一百零一頁(yè)，共135頁(yè)。氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。－若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟（每次1－2噴，每日不能超過(guò)4次，即8噴）。－用后，將蓋套回噴口上。－嗽口！（吸入激素：口咽部聲音嘶啞、咽部不適和白色念珠菌感染）102第一百零二頁(yè)，共135頁(yè)。儲(chǔ)霧罐

103第一百零三頁(yè)，共135頁(yè)。儲(chǔ)霧器用途：同氣霧劑配套使用，解決體弱、肺功能很差的重癥患者及幼兒（不能配合吸氣動(dòng)作)，很難把藥吸到下呼吸道，療效差問(wèn)題.由防靜電不銹鋼材料和醫(yī)用塑料制作、減少沾壁量、增加藥物霧粒在肺內(nèi)沉積等優(yōu)點(diǎn)，由MDI釋出的藥物暫時(shí)懸浮在儲(chǔ)霧器內(nèi)，便于吸入。提高吸入效果達(dá)50%以上，可減少藥物浪費(fèi)。一次未吸完，可以多次吸。面罩-咬嘴可兩用。104第一百零四頁(yè)，共135頁(yè)。溶液霧化器(Nebulizer)吸入技術(shù)特點(diǎn)－噴射霧化器或超聲霧化器－溶液或混懸液優(yōu)點(diǎn)－適用于中-重度急性哮喘發(fā)作（急診與病房）105第一百零五頁(yè)，共135頁(yè)。霧化器種類(lèi)

超聲霧化器氣動(dòng)霧化器(噴射式)106第一百零六頁(yè)，共135頁(yè)。霧化器種類(lèi)

體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素,蛋白質(zhì)類(lèi))提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物(包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動(dòng)霧化器(噴射式)107第一百零七頁(yè)，共135頁(yè)。氣動(dòng)霧化器常用類(lèi)型常規(guī)持續(xù)氣流霧化器呼吸同步霧化器氧流量：應(yīng)大于6L/分---6-8L/分急診科，因此呼氣相時(shí)會(huì)造成藥物的浪費(fèi)一個(gè)手動(dòng)控制桿108第一百零八頁(yè)，共135頁(yè)。哮喘嬰幼兒接受霧化治療109第一百零九頁(yè)，共135頁(yè)。不同霧化裝置吸入藥量的比例Nikanderetal,1993濾膜上的藥量(%)同步超聲霧化常規(guī)噴射霧化帶面罩的噴射霧化pMDI＋Nebuhaler呼吸同步噴射＋儲(chǔ)霧器呼吸同步噴射3020100110第一百一十頁(yè)，共135頁(yè)?？梢造F化吸入的藥物抗膽堿藥物(愛(ài)全樂(lè)溶液）β2激動(dòng)劑(萬(wàn)托林和博利康尼溶液）祛痰藥(沐舒坦糜蛋白酶）抗生素抗腫瘤藥物種類(lèi)普米克令舒(布地奈德混懸液)

唯一的霧化吸入激素111第一百一十一頁(yè)，共135頁(yè)。萬(wàn)托林?霧化溶液適合COPD長(zhǎng)期維持治療

萬(wàn)托林?霧化溶液

起效時(shí)間(分鐘) 3-5

達(dá)峰時(shí)間 15-30

每次霧化費(fèi)用(元) 4.50 單價(jià)(元) 85 中華結(jié)核和呼吸雜志2002,25(8):453-460112第一百一十二頁(yè)，共135頁(yè)。萬(wàn)托林?霧化溶液使用方法生理鹽水稀釋或直接霧化吸入《萬(wàn)托林霧化溶液說(shuō)明書(shū)》每天可用藥3－4次

萬(wàn)托林霧化溶液20ml/100mg 稀釋后容積

成人 1ml(5mg) ＋2ml4ml

2ml(10mg)

兒童 0.5ml(2.5mg)2-2.5ml 1ml(5mg) 2.5ml113第一百一十三頁(yè)，共135頁(yè)。Symbicort?信必可?

三種規(guī)格:

Symbicort?Turbuhaler?

160/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?80/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?

320/9μg布地奈德和福莫特羅在一個(gè)吸入裝置內(nèi)114第一百一十四頁(yè)，共135頁(yè)。舒利迭適應(yīng)證:

成人與兒童哮喘,慢性阻塞性肺部疾病(COPD)劑量指示窗劑量滑桿吸嘴115第一百一十五頁(yè)，共135頁(yè)。準(zhǔn)納器使用簡(jiǎn)單、方便1打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。2推開(kāi)向外推動(dòng)滑桿發(fā)出咔噠聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好以供吸入，注意不要隨意撥動(dòng)滑桿以免造成藥物的浪費(fèi)3吸入

盡量呼氣，注意不要把氣呼入準(zhǔn)納器內(nèi).將吸嘴放入口中,由準(zhǔn)納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物.將準(zhǔn)納器從口中拿出,屏氣約10秒鐘.再鼻子呼氣。左推動(dòng)手柄，發(fā)出咔噠聲關(guān)閉準(zhǔn)納器（嗽口）！無(wú)味！116第一百一十六頁(yè)，共135頁(yè)。117第一百一十七頁(yè)，共135頁(yè)。特性準(zhǔn)納器都保因吸氣阻力大小而適宜的人群每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好輸出量精確每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置，病人知道用藥進(jìn)程病人吸后有感覺(jué)適用于>4的兒童適用于>6的兒童約60%是不是是不是是不是是不是輸出劑量占標(biāo)識(shí)劑量的%約90%準(zhǔn)納器和都保特性比較118第一百一十八頁(yè)，共135頁(yè)。三種不同的吸入方法的比較

霧化液

定量吸入劑

干粉吸入劑釋放藥物的能源

由外部能源提供由制劑本身提供由病人吸氣動(dòng)作提供釋放劑量的一致性取決于霧化器的類(lèi)型病人吸氣無(wú)關(guān)取決于病人的吸氣努力同步性吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致吸氣必需與驅(qū)動(dòng)一致吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致

使用儲(chǔ)霧器時(shí)不需要一致

治療所需時(shí)間十多分鐘數(shù)秒種數(shù)秒種方便性不能隨身攜帶能隨身攜帶能隨身攜帶防潮性不需防潮不需防潮