缺血性腦血管病診斷與治療

急救腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經科雜志，2010,2第一頁，共85頁。1、懷疑卒中患者院前處理規(guī)程ABC支持

檢查血糖、體溫、SpO2

治療低血糖

禁止喂食

第二頁，共85頁。病史采集要點癥狀發(fā)作時間（患者最后看起來正常時間）過敏史近期用藥史，重點是抗栓、胰島素、降壓、抗癲癇既往病史，重點是高血壓、糖尿病最后進食時間

既往事件，包括卒中、心梗、創(chuàng)傷、手術、出血第三頁，共85頁。轉運途中處理患者平躺，頭抬高不超過20°

盡可能開放靜脈通道

靜脈生理鹽水（避免含糖液體）

用16／18號針穿刺非受累側上肢

最好輸液前抽血

第二次檢查和神經科評價

準備溶栓流程表

第四頁，共85頁。院前建議管理ABCs心電監(jiān)測開放靜脈通道氧飽和度低于92％的患者吸氧檢查有無低血糖禁止經口進食通知接診的急診室快速轉運到有救治急性卒中條件的醫(yī)院

第五頁，共85頁。院前不建議對血糖正常的患者給含糖液體

過度降血壓（可以引起低血壓、降低腦灌注、卒中惡化）

過多靜脈液體（引起顱內壓增高）

第六頁，共85頁。2、急診評價10分鐘15分鐘25分鐘45分鐘60分鐘判定是否卒中

開放肘正中靜脈，輸生理鹽水

抽血化驗（血常

規(guī)、血生化、凝

血象）

開取檢查：頭部

CT、心電圖、

神經系統(tǒng)檢查

NIHSS

完成CT掃描

拿到CT報告

拿到所有血液化

驗報告

用上針對性治療

藥物（如rt-PA)

第七頁，共85頁。NIHSS評分意識程度(1a)0-3

意識程度(1b)0-2

意識程度(1c)0-2

眼球運動(2)0-2

視野(3)0-3

面部肌力(4)0-3

上肢運動(5aL,左上肢)0-4

上肢運動(5bR,右上肢)0-4

下肢運動(6aL,左下肢)0-4

下肢運動(6bR,右下肢)0-4

肢體運動失調(7)0-2

感覺功能(8)0-2

語言功能(9)0-3

構音困難(10)0-2

忽略(11)0-2

第八頁，共85頁。NHISS評分解釋StrokeScaleStrokeSeverity

0NoStroke

1-4MinorStroke

5-15ModerateStroke

15-20Moderate/SevereStroke

21-42SevereStroke

第九頁，共85頁。腦缺血CT的早期征象腦組織密度減低(高密征）豆狀核模糊腦溝變淺島葉帶消失第十頁，共85頁。腦組織密度減低=不可逆腦損害缺血導致細胞內鈉離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度減低鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應不足腦組織含水量升高1﹪CT密度降低2.5HU左側的病人出現(xiàn)右側大腦半球密度減低這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時累及惠白質大腦中動脈梗死：六小時內CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害第十一頁，共85頁。豆狀核或基底節(jié)模糊是梗死的一個重要征象。見于大腦中動脈梗死。是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累豆狀核模糊豆狀核或基底節(jié)模糊第十二頁，共85頁。島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個非常有提示意義但又很細微的早期征像（容易漏掉）這個區(qū)域對腦缺血是非常敏感的，因為它遠離側枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別第十三頁，共85頁。第十四頁，共85頁。腦卒中的癥狀識別第十五頁，共85頁?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中可能：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第十六頁，共85頁。癥狀識別腦卒中笑一笑動一動說一說笑一笑動一動說一說第十七頁，共85頁。癥狀識別腦卒中第十八頁，共85頁。腦卒中的院前急救第十九頁，共85頁。懷疑卒中患者院前處理規(guī)程ABC支持監(jiān)測血糖、體溫、血氧保護度治療低血糖禁止喂食第二十頁，共85頁。病史采集要點癥狀發(fā)作時間（患者最后看起來正常時間）過敏史近期用藥史,重點是抗栓、胰島素、降壓、抗癲癇既往病史，重點是高血壓、糖尿病最后進食時間既往事件，包括卒中、心梗、創(chuàng)傷、手術、出血

第二十一頁，共85頁。院前建議管理ABC開放靜脈通道氧飽和度低于92%吸氧檢查有無低血糖，禁止經口進食第二十二頁，共85頁。院前不建議對血糖正常的患者給含糖液體過度降血壓（可以引起低血壓、降低腦灌注、卒中惡化）過多靜脈液體（引起顱內壓增高）

第二十三頁，共85頁。3、一般治療血壓調控血糖<150mg/dl體溫<37.8液體:等容血,等張鹽水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT預防營養(yǎng)/吞咽

第二十四頁，共85頁。3、1血壓調控第二十五頁，共85頁。對于實施溶栓和其他急性再灌注治療的患者

在治療前血壓持續(xù)BP>185/110mmHg，應該給予降壓治療。

再灌注治療之后，保持血壓<180/105mmHg至少24小時。AHA/ASA缺血性卒中治療指南第二十六頁，共85頁。AHA/ASA缺血性卒中治療指南伴有其他內科并發(fā)癥的患者，應該積極降壓治療

急性心肌梗死

急性肺水腫

主動脈夾層

高血壓腦病

急性腎功能衰竭第二十七頁，共85頁。AHA/ASA缺血性卒中治療指南對于不做溶栓治療的患者

?應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。?當血壓顯著升高時(SBP>220mmHgorDBP>120mmHg)，可以降壓治療。

?有證據(jù)的目標值是：自發(fā)病前24小時內血壓降低大約15％。

?血壓驟降導致腦缺血風險升高。第二十八頁，共85頁。AHA/ASA缺血性卒中治療指南對于低血壓患者

?應該尋找低血壓的原因。

?應該治療低血容量和心律失常。如果沒有這些情況，可以使用血管活性藥物，以改善腦血流。

?小規(guī)模研究顯示誘導高血壓治療可以改善神經科癥狀。

第二十九頁，共85頁。AHA/ASA缺血性卒中治療指南既往服用降壓藥物的患者是

否繼續(xù)用藥?

?沒有臨床資料

?正在進行臨床試驗

?AHA/ASA建議再沒有禁忌癥、以及神經癥狀穩(wěn)定的情況下，可以重新啟用降壓治療。

(中國急性缺血性腦卒中診治指南2010:有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。)

第三十頁，共85頁。3、2血糖控制當血糖高于10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生。（中國急性缺血性腦卒中診治指南2010:推薦意見：①血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。②血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。）

第三十一頁，共85頁。腦卒中急性期血糖管理流程圖第三十二頁，共85頁。證據(jù)

卒中急性期的高血糖主要分為兩種，一種是既往已知或存在但不知曉的糖代謝異常，并可因卒中所致的應激使既往的糖代謝異常加重，另一種為單純的應激性血糖升高，二者在急性卒中時難以區(qū)分。無論以上何種形式的高血糖均對卒中患者不利。同時合并糖代謝異常的卒中患者卒中后神經功能恢復更加緩慢，并發(fā)癥更多、再發(fā)急性心腦血管疾病意外的風險更大。第三十三頁，共85頁。低血糖①對所有急性卒中/TIA患者盡快測量血糖。①對于血糖低于3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高。第三十四頁，共85頁。證據(jù)卒中急性期出現(xiàn)低血糖的情況并不常見，大多可能與應用治療糖尿病的藥物有關。嚴重的低血糖可產生各種神經系統(tǒng)癥狀，并可導致抽搐或產生類似卒中的癥狀。低血糖可在卒中的基礎上進一步加重腦損傷，直接導致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴重低血糖甚至可造成不可逆的嚴重腦損傷。第三十五頁，共85頁。INSULINFARCT試驗對于急性卒中患者是強化胰島素

還是皮下胰島素？（INSULINFARCT試驗）

結論靜脈連續(xù)胰島素滴注在前24小時改善血糖控制，但是梗死面積擴大。

對于超急性期缺血性卒中患者，不推薦靜脈連續(xù)胰島素。

第三十六頁，共85頁。3、3DVT預防美國醫(yī)療質量指標

對于DVT高風險患者(不能活動)在48小時內給予深靜脈血栓預防。

?華發(fā)林

?肝素

?低分子肝素

?其它抗凝劑

?氣動加壓裝置

第三十七頁，共85頁。ACCP-9：缺血性卒中VTE預防

對于急性缺血性卒中不能下床活動的患者，建

議預防劑量的皮下肝素或低分子量肝素或間斷

加壓裝置(Grade2B)。

對于急性缺血性卒中不能下床活動的患者，不

建議使用彈力襪(Grade2B)。

美國胸內科醫(yī)師學會（ACCP）在《胸》（Chest2012，141：7S-47S）雜志公布了第9版《抗栓治療及預防血栓形成指南》（ACCP-9）。對于急性缺血性卒中不能下床活動的患者，建

議預防劑量低分子量肝素優(yōu)于普通肝素

(Grade2B)。第三十八頁，共85頁。3、4吞咽評價和管理吞咽障礙

吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。

吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。

第三十九頁，共85頁。篩選試驗篩選試驗

（1）任意程度的意識水平下降

（2）飲水之后聲音變化

（3）自主咳嗽減弱

（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽

（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)

有一種異常即認為有吞咽困難存在美國卒中醫(yī)療質量控制指標

吞咽篩查：在經口進食前吞咽篩查

第四十頁，共85頁。吞咽困難評價：臨床評價洼田氏飲水試驗：

?患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。

1級（優(yōu)），能順利地1次將水咽下；

2級（良），分2次以上，能不嗆咳的咽下；

3級（中），能1次咽下，但有嗆咳；

4級（可），分2次以上咽下，但有嗆咳；

5級（差），頻繁嗆咳，不能全部咽下。

正常：1級，5秒之內；

可疑：1級，5秒以上或2級；

異常：3，4，5級。

第四十一頁，共85頁。吞咽困難的處理改進食物性狀（軟食或者糊狀食物）

?采用代償性吞咽方法（低頭或轉頭）

?功能鍛煉（康復治療）

?如果對糊狀食物有持續(xù)誤吸－鼻飼飲食

第四十二頁，共85頁。第四十三頁，共85頁。缺血性卒中臨床指南ESO卒中一般處理（2008）

1.在患者出現(xiàn)癥狀的前24小時間斷監(jiān)測神經功能、脈搏、血壓、體溫和氧飽和度Recommendations(1/4)(ClassIV,GCP)

2.如果sPO2低于95%應該給氧(ClassIV,GCP)

3.對于嚴重卒中和有吞咽困難的患者，應該規(guī)律監(jiān)測水電平衡(ClassIV,GCP)

4.卒中發(fā)病的最初24小時只給生理鹽水(0.9%(ClassIV,GCP)

5.急性卒中不推薦常規(guī)減壓治療(ClassIV,GCP)

6.下列情況下推薦謹慎降壓處理：反復測量血壓過高

(>220/120mmHg)，或者嚴重心衰、主動脈夾層和高血壓腦病

(ClassIV,GCP)

第四十四頁，共85頁。ESO卒中一般處理（2008）7.避免血壓驟降(ClassII,LevelC)

8.由于低血容量或伴有神經功能惡化的低血壓應該給予擴容劑(ClassIVGCP)

9.建議監(jiān)測血糖(ClassIV,GCP)

10.血糖>180mg/dl(>10mmol/l)應該給予胰島素治療(ClassIV,GCP)

11.嚴重低血糖(<50mg/dl[<2.8mmol/l])應該靜脈右旋糖或點滴10–20%葡萄糖(ClassIV,GCPpoints)

12.發(fā)熱的患者(體溫>37.5°C)應該尋找伴發(fā)的感染(ClassIV,GCP)

13.建議使用撲熱息痛或通風來治療發(fā)熱(>37.5°C)(ClassIII,LevelC)

14.有免疫力的患者不建議預防使用抗生素(ClassII,LevelB)第四十五頁，共85頁。4、靜脈溶栓治療第四十六頁，共85頁。4、靜脈溶栓治療缺血性卒中溶栓治療對于癥狀出現(xiàn)在3小時內的急性缺血性卒中患者，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA)(Grade1A)。對于發(fā)病3－4..5小時的急性缺血性卒中病人，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA)(Grade2C)。對于不能在發(fā)病4.5小時內治療的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈r-tPA(Grade1B)。對于由于近段腦動脈閉塞而不符合靜脈rt-PA標準的急性缺血性卒中患者，建議在癥狀發(fā)作前6小時內動脈rt-PA（由于不給動脈rt-PA)(Grade2C)。對于急性缺血性卒中患者，靜脈rt-PA優(yōu)于動靜脈聯(lián)合rt-PA(Grade2C)。第四十七頁，共85頁。第四十八頁，共85頁。Lansbergetal,Stroke2009用t-PA每治療100例患者，32個獲益，3個有害第四十九頁，共85頁。靜脈溶栓適應征年齡18-80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經功能缺損，推測原因為腦缺血，CT除外出血卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別患者或法定代理人簽署知情同意書第五十頁，共85頁。靜脈溶栓禁忌征1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3、顱內腫瘤、

動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象

2.昏迷或臨床評估（如NIHSS>25）和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中

3.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作

4.3月內有過卒中史

5.發(fā)病前48小時內應用肝素，并且aPTT超出實驗室正常值的上限

6.既往有卒中史且合并糖尿病病史

7.血小板計數(shù)<100,000/mm3

8.積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg第五十一頁，共85頁。靜脈溶栓禁忌征9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）

10.目前或既往6個月內有顯著出血性疾病

11.患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5

12.已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）

13.妊娠期或哺乳期者

14.有嚴重中樞神經系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術）

15.出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變

16.細菌性心內膜炎、心包炎

17.延長的或外傷性心肺復蘇（>2min）,過去10天內分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)第五十二頁，共85頁。靜脈溶栓禁忌征18.急性胰腺炎

19.已證實的潰瘍性胃腸疾?。?個月內）

20.動脈瘤、動靜脈畸形

21.具有增加出血危險性的腫瘤

22.嚴重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動性肝炎

23.過去十天有大手術或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史

24.對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏

第五十三頁，共85頁。靜脈溶栓計算rtPA用量；10％靜脈推注；溶栓相關監(jiān)測90％加入生理鹽水

靜脈點滴；第五十四頁，共85頁。靜脈溶栓：一般注意事項1.密切監(jiān)測BP

2.最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺

3.溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置導尿管

4.最初24h盡量避免下鼻飼管

5.最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑

第五十五頁，共85頁。靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測1.溶栓期間–密切監(jiān)測神經功能狀態(tài),BP,HR

1.測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h

2.測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h

3.神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

2.卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內出血或全身出血征象

3.如果病情出現(xiàn)惡化后及時復查CT，否則在24h復查CT

第五十六頁，共85頁。靜脈溶栓：注意事項出現(xiàn)下列情況，停止輸注:

?過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹

?神經功能惡化：

?意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）

?病情加重（NIHSS增加>4points）

?↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經功能惡化

?嚴重的全身出血

?-胃腸道或腹腔內出血等

第五十七頁，共85頁。靜脈溶栓：癥狀惡化的處理1.評價新發(fā)的神經功能缺損

2.安排急診CT

3.急查凝血相纖維蛋白原,PT,PTT,FBC

4.必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標

第五十八頁，共85頁。靜脈溶栓后癥狀性腦出血風

險：SEDAN評分血糖≤8.0mmol/L（≤144mg/dl)0

8.1-12.0mmol/L(145-216mg/dl)1

>12.0mmol/L(>216mg/dl)2

早期CT缺血征象無0

有1

動脈高密度影無0

有1

年齡≤75歲0

>75歲1

NIHSS0－90

≥101

AnnalsofNeurology

第五十九頁，共85頁。SITS-MOST溶栓癥狀性腦出血

(SICH)評分危險因素分數(shù)

阿司匹林＋氯吡格雷3

單用阿司匹林2

NIHSS≥132

NIHSS7-121

血糖≥180mg/dl2

年齡≥72歲1

收縮壓≥146mmHg1

體重≥95kg1

發(fā)病到治療時間1

≥180min

高血壓病史1

危險水平總分SICH率

低0－20.4%(0.2-0.6%)

一般3－51.5%(1.3-1.7%)

中6－83.6%(3.1-4.1%)

高≥99.2%(5.9-12.5%)

第六十頁，共85頁。5、其他再灌注治療策略缺血半暗帶

缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％

缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％

目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5小時內或6小時內。

第六十一頁，共85頁。再灌注是治療的關鍵再灌注（reperfusion)

?恢復器官或組織的血流再通（recanalization)

?血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化

（revascularization)

?通過外科技術提供新的／額外的／強化的血流供應

第六十二頁，共85頁。缺血性卒中機械取栓對于急性缺血性卒中，不建議使用機械取栓(Grade2C).

第六十三頁，共85頁。6、抗血小板治療急性缺血性卒中的阿司匹林

對于急性缺血性卒中和TIA，在早期（48小時內）使用阿司匹林，劑量160－325mg，優(yōu)于不使用阿司匹林(Grade1A)。

第六十四頁，共85頁?？寡“逯委烮ST研究與CAST研究

奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位

腦梗死首次發(fā)生后3小時內使用阿司匹林獲益最多使事件發(fā)生率下降36%

CAST研究：盡早使用獲益更多

阿司匹林使急性期各年齡段患者均受益－IST/CAST薈萃分析

阿司匹林得到了指南的一致推薦唯一適用于腦卒中急性期的抗血小板藥物第六十五頁，共85頁。第六十六頁，共85頁。第六十七頁，共85頁。第六十八頁，共85頁。氯吡格雷盡早啟動積極的氯吡格雷75mg+阿司匹林治療可以降低卒中復發(fā)風險

輕型卒中有可能從雙重抗血小板治療中獲益

早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內出血風險

第六十九頁，共85頁。尋找抗血小板藥物的平衡點：

出血和缺血的風險

結論

?TIA和輕型卒中是可以治療的醫(yī)學急癥

?使用CAHNCE治療方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個月卒中發(fā)生32％。

?CHANCE用藥方案是安全的，不增加任何程度的出血事件。

?有理由推測對于輕型卒中和TIA存在更為積極的治療方案，但是需要進一步臨床試驗

第七十頁，共85頁。第七十一頁，共85頁。7、神經血管單元保護治療第七十二頁，共85頁。第七十三頁，共85頁。AHA/ASA指南：神經保護治療

尚沒有合適樣本的臨床試驗顯示神經保護劑對于卒中的預先設定終點的作用

一項薈萃分析顯示胞二磷膽堿的輕微有效缺血性卒中發(fā)生時已經在使用他汀類藥物的患者，

在急性期繼續(xù)進行他汀類治療是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。（新建議）

第七十四頁，共85頁。他汀類藥物研究結論：

與未使用他汀治療相