泌尿系統(tǒng)損傷

泌尿系統(tǒng)損傷的概括泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)損傷主要表現(xiàn)為出血和尿外滲?？刹l(fā)休克、感染、膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺、尿道狹窄。第一頁，共86頁。腎損傷(renaltrauma)

1、腎臟解剖位置:前面：后腹膜和腹腔臟器；后面：腰大肌,腰方肌和胸廓；外側(cè)：10、12肋骨；內(nèi)側(cè)：脊柱腎脂肪囊和Gerota筋膜(腎周筋膜)腎血流量豐富,占心排除量的1/4第二頁，共86頁。第三頁，共86頁。第四頁，共86頁。第五頁，共86頁。第六頁，共86頁。腎臟損傷的發(fā)生率：腎臟雖然有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周圍筋膜保護，但其損傷并非少見。

腎損傷占全身損傷的5％以下，約占泌尿生殖系損傷的50％，閉合性損傷為開放性損傷的9倍。各報道發(fā)生率的差異較大。第七頁，共86頁。2、病因：1.開放性腎損傷：刀傷、火器傷等銳器傷。常伴有胸、腹部其他組織器官損傷。2.閉合性腎損傷：直接暴力傷如:撞擊跌傷交通事故間接性損傷如:減速傷3.醫(yī)源性腎損傷如:體外沖擊波碎石4.病理腎損傷（腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核等）自發(fā)性腎破裂如:腎錯構(gòu)瘤破裂出血第八頁，共86頁。病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型：1、腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整?？捎猩倭垦颉?、腎部分損傷：腎實質(zhì)部分裂傷，可致腎周血腫?？砂橛忻黠@的血尿第九頁，共86頁。3、腎全層裂傷：腎實質(zhì)深度裂傷。外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4、腎蒂損傷：腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。腎動脈血栓形成（突然減速或加速運動如車禍、從高處墜落。）第十頁，共86頁。第十一頁，共86頁。晚期病變：由于持久尿外滲形成的尿囊腫；血腫、組織纖維化、腎積水；動靜脈瘺或假性腎動脈瘤；部分腎實質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈，引起腎血管性高血壓。

第十二頁，共86頁。臨床表現(xiàn)1、休克多因創(chuàng)傷所致失血性休克。臨床上應注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能2、血尿：腎損傷患者大多有血尿。血尿與損傷程度不成比例，腎挫傷或輕微腎裂傷會導致肉眼血尿，而嚴重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成等

第十三頁，共86頁。3、疼痛：腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。4、腰腹部腫塊：血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊5、發(fā)熱：由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎。

第十四頁，共86頁。診斷1、病史與體格檢查：任何腹部、背部、下胸部損傷或受對沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。2、實驗室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)。血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。腎損傷第十五頁，共86頁。3、特殊檢查：

早期積極的影像學檢查可發(fā)現(xiàn)腎損傷的部位、程度、有無尿外滲或腎血管損傷以及對側(cè)腎情況CT為首選檢查?？汕逦@示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍B型超聲能提示腎損害的程度、腎包膜下和腎周血腫及尿外滲情況IVP動脈造影少用逆行腎盂造影不宜應用第十六頁，共86頁。正常腎CT

第十七頁，共86頁。正常腎CT

第十八頁，共86頁。腎部分裂傷第十九頁，共86頁。腎全層裂傷第二十頁，共86頁。第二十一頁，共86頁。第二十二頁，共86頁。第二十三頁，共86頁。治療

腎損傷的處理與損傷程度直接相關。輕微腎挫傷經(jīng)短期的休息可以康復，多數(shù)腎挫傷可用保守治療，僅少數(shù)需手術治療。一、緊急治療：有大出血、休克的病人（緊記一切創(chuàng)傷的急診處理均以穩(wěn)定生命體征，搶救生命為首要任務。）

第二十四頁，共86頁。二、保守治療：

主要針對腎包膜下血腫、表淺腎皮質(zhì)裂傷及腎周圍血腫的治療。部分病情穩(wěn)定，沒有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。絕對臥床休息2－4周，不宜過早離床活動，血尿消失后才可以允許病人離床活動。過早過多離床活動，有可能再度出血。恢復后2－3個月避免體力勞動及運動。第二十五頁，共86頁。密切觀察生命體征，觀察尿液顏色，定期復查血常規(guī)：血紅蛋白、血細胞比容。及時補充血容和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時輸血。廣譜抗生素治療。止痛、止血和鎮(zhèn)靜治療。第二十六頁，共86頁。三、手術治療開放性腎損傷：一旦確診馬上手術治療閉合性腎損傷：一旦確診為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷應手術治療

保守治療期間需改手術治療的指征：1、經(jīng)積極抗休克治療后生命體癥仍未有改善，提示內(nèi)出血2、血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低；3、腰、腹部腫塊明顯增大；4、有腹腔臟器損傷可能。第二十七頁，共86頁。第二十八頁，共86頁。第二十九頁，共86頁。并發(fā)癥及其處理1、近期并發(fā)癥：腹膜后尿性囊腫及殘余血腫繼發(fā)感染，兩者均需切開引流。2、遠期并發(fā)癥：高血壓和腎積水，必要時切除患側(cè)腎臟和手術解除梗阻。第三十頁，共86頁。輸尿管損傷

(injuriestotheureter)第三十一頁，共86頁。輸尿管解剖：輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護，且有相當?shù)幕顒臃秶?。因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時才發(fā)現(xiàn)，延誤診治。

第三十二頁，共86頁。第三十三頁，共86頁。

病因1、開放性手術損傷：

常發(fā)生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術如結(jié)腸、直腸、子宮切除術以及大血管手術；2、腔內(nèi)器械損傷：

經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、輸尿管鏡檢，當輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎癥時，可能發(fā)生輸尿管被撕裂、甚至被拉斷，務必慎重處理；3、放射性損傷：

見于宮頸癌、前列腺癌放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成；4、外傷

第三十四頁，共86頁。病理

輸尿管挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死；1、輸尿管被結(jié)扎或切斷，近端被鉗夾，可致該側(cè)腎積水，若不及早解除梗阻，會造成腎萎縮。

2、輸尿管損傷穿孔后引起尿外滲或尿性腹膜炎；輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄第三十五頁，共86頁。臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷的性質(zhì)和類型，其臨床表現(xiàn)不盡相同1.血尿常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會自身緩解2.尿外滲可發(fā)生損傷時或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。3.尿瘺尿液與腹壁創(chuàng)口或陰道、腸道創(chuàng)口相通，形成尿瘺4.梗阻癥狀輸尿管被縫扎，可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱，雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎，則可發(fā)生無尿第三十六頁，共86頁。診斷和鑒別診斷

1.有外傷、盆腔手術，輸尿管內(nèi)器械操作史2.臨床癥狀3.輔助檢查：腎圖、B超、IVP、膀胱鏡檢查及逆行造影、CT檢查、陰道檢查術中懷疑輸尿管損傷時，由靜脈注射靛胭脂，可見藍色尿液從輸尿管裂口流出；輸尿管插管至損傷部位受阻，逆行腎盂造影顯示梗阻或造影劑外溢第三十七頁，共86頁。正常IVP第三十八頁，共86頁。第三十九頁，共86頁。治療

外傷性輸尿管損傷的處理原則：先抗休克治療，處理其他嚴重合并損傷，爾后處理輸尿管損傷，只要病情允許，輸尿管損傷應盡早修復傷，以利尿液通暢，保護腎功能。（1）鉗夾傷或小穿孔：宜從輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管(F6)(2)輸尿管被結(jié)扎：一旦被發(fā)現(xiàn)有誤，立即去除結(jié)扎線（3）輸尿管斷離、部分缺損第四十頁，共86頁。第四十一頁，共86頁。第四十二頁，共86頁。晚期并發(fā)癥處理輸尿管狹窄：可留置雙J管，或可行粘連松解、狹窄段切除尿瘺：尿瘺發(fā)生3個月后再進行輸尿管修補若梗阻不能及時解除時可先行腎造瘺，1－2月后再作手術損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染、腎功能喪失，對側(cè)腎功能正常時可行患側(cè)腎切除第四十三頁，共86頁。膀胱損傷

(injuriestothebladder)第四十四頁，共86頁。膀胱解剖：

膀胱空虛時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護，除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時壁緊張而薄，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，易遭受損傷第四十五頁，共86頁。第四十六頁，共86頁。第四十七頁，共86頁。病因1、開放性損傷銳器貫通傷所致，常合并其他臟器損傷2、閉合性損傷當膀胱充盈時，下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折片刺破膀胱壁3、醫(yī)源性損傷膀胱鏡檢查或治療，腹股溝疝修補術、陰道手術等可傷及膀胱第四十八頁，共86頁。病理改變分類1、挫傷:僅傷及膀胱粘膜或肌層，無尿外滲，可發(fā)生血尿2、膀胱破裂:嚴重損傷可發(fā)生膀胱破裂，分為：腹膜外型：膀胱前壁損傷膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)腹膜內(nèi)型：膀胱后壁及頂部膀胱壁破裂伴腹膜破裂，與腹腔相通，流入腹腔引起腹膜炎第四十九頁，共86頁。第五十頁，共86頁。膀胱損傷的病因和病理：

腹壁漏↗膀胱陰道瘺開放性損傷↘直腸膀胱瘺

膀↗胱↗特殊性挫傷損鈍性傷↘傷↘↗產(chǎn)傷閉合性損傷↘

↗腹膜內(nèi)型膀胱破裂↘腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷

第五十一頁，共86頁。臨床表現(xiàn)

1、休克骨盆骨折所致劇痛、大出血，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎2、腹痛腹膜外破裂時，尿外滲及血腫引起下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。腹膜內(nèi)破裂時，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎癥狀3、血尿和排尿困難4、尿瘺開放性損傷可有體表傷口漏尿5、輕度挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿第五十二頁，共86頁。診斷：1、病史和體檢有下腹部外傷史或骨盆骨折史，?？撇轶w2、導尿試驗及注水試驗經(jīng)導管注入滅菌生理鹽水200ML，片刻后吸出，液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增加，若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂。3、X線檢查腹平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆骨折或其他骨折；膀胱造影自導尿管注入15%泛影葡胺300ML，拍攝前后位片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏出膀胱外第五十三頁，共86頁。第五十四頁，共86頁。治療（1）緊急處理抗休克（2）保守治療膀胱挫傷或造影劑僅有少量尿外滲，可從尿道插入導尿管持續(xù)引流尿液7-10天（3）手術治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重，須盡早施行手術。修補膀胱穿孔，作恥骨上膀胱造瘺。如為腹膜內(nèi)破裂，應行剖腹探查，分層修補腹膜與膀胱壁，并作腹膜外恥骨上膀胱造瘺。第五十五頁，共86頁。處理原則：1、引流尿液2、膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流3、閉合膀胱壁缺損第五十六頁，共86頁。第五十七頁，共86頁。尿道損傷

(urethralinjuries)第五十八頁，共86頁。男性尿道局部解剖前尿道：球部和陰莖部后尿道：膜部和前列腺部（球部、膜部損傷較多見）第五十九頁，共86頁。第六十頁，共86頁。前尿道損傷病因：男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會陰部。會陰部騎跨傷病理：1、尿道挫傷2、尿道裂傷、完全斷裂3、尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁第六十一頁，共86頁。第六十二頁，共86頁。臨床表現(xiàn)尿道出血尿道外口滴血。尿液可為血尿疼痛排尿困難尿道完全斷裂時，則發(fā)生尿潴留局部血腫尿外滲尿外滲、血腫并發(fā)感染第六十三頁，共86頁。診斷：

1、病史和體檢有會陰部騎跨傷史或尿道器械檢查致傷2、導尿

導尿可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。一旦插入導尿管，應留置導尿一周以引流尿液并支撐尿道3、X線檢查

尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度第六十四頁，共86頁。第六十五頁，共86頁。治療1、緊急處理抗休克治療及壓迫會陰部止血2、尿道挫傷及輕度裂傷：可自愈，鼓勵患者多飲水稀釋尿液，減少刺激，必要時停留尿管1周3、尿道裂傷：停留尿管1周，如導尿失敗，可行經(jīng)會陰尿道修補術并留尿管2－3周4、尿道斷裂：行會陰部血腫清除，經(jīng)會陰尿道修補或斷端吻合術并留置尿管2－3周第六十六頁，共86頁。5、并發(fā)癥處理尿外滲：尿外滲區(qū)作多個皮膚切口深達淺筋膜以下引流尿液，作膀胱造瘺，3個月后再作尿道修補。尿道狹窄：尿道損壞病人拔除尿管后需定期作尿道擴張術，晚期狹窄者可行腔內(nèi)經(jīng)尿道切開或行狹窄端切除術。第六十七頁，共86頁。第六十八頁，共86頁。后尿道損傷

病因：骨盆骨折致尿生殖隔移位產(chǎn)生剪切樣暴力病理:前列腺和膀胱周圍可行成大血腫，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍第六十九頁，共86頁。第七十頁，共86頁。臨床表現(xiàn)休克常因合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克疼痛排尿困難急性尿潴留尿外滲及血腫第七十一頁，共86頁。診斷：