氣管插管術(shù)2016年

氣管插管術(shù)是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)械通氣的方法。分為：經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導(dǎo)纖維鏡引導(dǎo)插管、逆行插管）經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)等）第一頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠氣管插管導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)械通氣。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時(shí)方便實(shí)用。缺點(diǎn)：因?yàn)榭谇蛔o(hù)理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應(yīng)控制在７２小時(shí)內(nèi)。第二頁，共31頁。氣管插管的適應(yīng)癥和禁忌癥?困難氣道的預(yù)測評估方法和處理原則?經(jīng)口氣管插管操作要點(diǎn)和并發(fā)癥?第三頁，共31頁。第四頁，共31頁。第五頁，共31頁。氣管插管適應(yīng)癥氣道保護(hù)能力受損1.不能有效自主清除上呼吸道分泌物

2.下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主清除能力較差氣道梗阻

存在急性呼吸道阻塞、損傷、狹窄、氣管食管瘺等，影響通氣

第六頁，共31頁。氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和呼吸治療

需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣失敗或療效不佳中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)心跳、呼吸驟停及窒息的搶救或嚴(yán)重循環(huán)功能障礙全身麻醉第七頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管禁忌癥或相對禁忌癥張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管嚴(yán)重喉頭水腫、急性喉炎、喉粘膜下血腫頭頸部無法后仰（如懷疑有頸椎骨折）

但當(dāng)氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時(shí)，均無絕對禁忌癥。第八頁，共31頁。困難氣道定義

經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師，試行氣管插管3次不成功或超過10min。

如何評估預(yù)測和處理？第九頁，共31頁。困難氣道的預(yù)測頸部活動(dòng)度（排除可能存在頸髓損傷的患者）：最大限度的屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值>90。若<80。存在插管困難。甲頦間距：頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦突的距離，若≥6.5cm，插管無困難；若<6cm(四橫指），經(jīng)口氣管插管存在困難。張口度：最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm（或三橫指）；若<3cm，存在插管困難。第十頁，共31頁。困難氣道的預(yù)測第十一頁，共31頁。困難氣道的預(yù)測1.舌咽部組織的可見度（Mallampati氣道分級）：最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見患者軟腭、懸雍垂、咽后壁的可見度判斷是否存在困難插管Ⅰ級可見軟腭、懸雍垂、咽后壁Ⅱ級可見軟腭、咽峽弓、懸雍垂Ⅲ級可見軟腭、懸雍垂根部Ⅳ級可見軟腭Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難第十二頁，共31頁。困難氣道的預(yù)測2.

Cormack及Lehane（即喉鏡檢查分級）分級：根據(jù)喉鏡下所見分為四級Ⅰ級聲門可完全顯露Ⅱ級僅能見到聲門后聯(lián)合Ⅲ級僅能見到會厭的頂緣Ⅳ級看不到喉頭的任何結(jié)構(gòu)Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難第十三頁，共31頁。氣管插管的設(shè)備1.喉鏡：直板，彎板（常用）2.組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。3.鏡片：其遠(yuǎn)端1/3處有燈泡。第十四頁，共31頁。4.氣管導(dǎo)管：長度30cm

成年男性，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。5.導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成。導(dǎo)管選擇：對于COPD（即慢性阻塞性肺疾?。┱?，宜稍粗.急癥或困難插管時(shí)，可先細(xì)點(diǎn)，以后再換適合的.燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管.第十五頁，共31頁。6.其它：10毫升注射器，水溶性潤滑劑、牙墊、開口器、止血鉗、壓舌板、寬膠布、吸引器、吸痰管、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、聽診器等。第十六頁，共31頁。插管前的準(zhǔn)備首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。做好充分準(zhǔn)備，備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。插管前病人準(zhǔn)備：清醒病人心理準(zhǔn)備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測。操作者防護(hù)：口罩，帽子、手套以至防護(hù)鏡、面罩等第十七頁，共31頁。插管前準(zhǔn)備5.預(yù)充氧

采用面罩和簡易呼吸囊、呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，給患者人工通氣（FiO2100%)4-5min。使SPO2達(dá)到最大，方可考慮開始插管6.面罩加壓給氧

單人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左側(cè)下頜雙人操作：雙手拇指固定面罩，余四指分別托起患者兩側(cè)下頜，另一人操作簡易呼吸氣囊7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

藥物選擇芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效藥物，對于循環(huán)不穩(wěn)者，也可選用氯胺酮、依托咪酯，并準(zhǔn)備好麻黃堿肌松后快速插管（RSI),在充分鎮(zhèn)靜的前提下，靜脈使用肌松劑琥珀膽堿或維庫溴銨等第十八頁，共31頁。正確的插管體位病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。第十九頁，共31頁。操作技術(shù)第二十頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管操作步驟1.取出活動(dòng)的義齒，對門齒缺失者，可預(yù)先用紗布做好牙墊，保護(hù)牙齦取得最大張口度；對于有牙齒松動(dòng)者，應(yīng)盡量保護(hù)牙齒不致脫落；對牙齒難以避免脫落者，可事先取出或用細(xì)線綁住，線尾留于口腔外2.選擇合適氣管導(dǎo)管，一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑，女性為7.0-7.5mm,了解套囊有無漏氣

小兒ID=年齡/4+4，插入深度=年齡/2+12第二十一頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管操作步驟3.患者體位

沒有頸髓損傷：仰臥位，肩背部墊高約10cm，使口腔、咽部、氣管接近一條直線懷疑有頸髓損傷：不作頭頸部后仰，由一名助手保持頭頸部穩(wěn)定，防止加重頸髓損傷第二十二頁，共31頁。操作者體位第二十三頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管操作步驟4.生命體征監(jiān)測

插管過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的心電圖、血壓、SPO2，當(dāng)SPO2低于90%，特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，每次插管時(shí)間不應(yīng)超過30-40s第二十四頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管操作步驟5.置入喉鏡，觀察和清潔上呼吸道6.觀察聲門的解剖標(biāo)志物7.環(huán)狀軟骨壓迫

目的：食道閉合，減少胃內(nèi)物的反流；避免胃脹氣；提高插管時(shí)聲門的可見度。第二十五頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管操作步驟8.插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管，確認(rèn)方法：

①用聽診器聽上胸部和腹部的呼吸音；②監(jiān)測患者呼出氣二氧化碳濃度、二氧化碳方波；③通過呼吸機(jī)或麻醉機(jī)呼吸流速波形；④以纖維支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管；

.........。第二十六頁，共31頁。9.固定氣管導(dǎo)管第二十七頁，共31頁。經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥低氧血癥氣管插管中或插管后出現(xiàn)血壓下降牙齒脫落、上下唇、牙齦損傷導(dǎo)管異位（食道、右側(cè)主支氣管）咽喉部軟組織或聲帶撕裂、