骨科患者相疾病術(shù)前評(píng)估及處理

骨科患者相疾病術(shù)前評(píng)估及處理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估的重要性安全是手術(shù)的重要前提，術(shù)前評(píng)估是保證手術(shù)安全的必要措施。術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容包括患者全身狀況及般狀況及影響手術(shù)的相關(guān)疾病的評(píng)估。其中后者尤為重要。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情評(píng)估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估的步驟與方法復(fù)習(xí)病史系統(tǒng)檢查分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)習(xí)病史外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足及術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，采取的防治措施必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助評(píng)估第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)檢查觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個(gè)方面生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)相關(guān)檢查三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡血糖肝炎方面的檢查、HIV其它特殊檢查第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理一、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估指標(biāo)：血常規(guī)（通常需大于8g/L）、白蛋白等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后低蛋白血癥，水腫、感染術(shù)前處理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液、必要時(shí)輸注營(yíng)養(yǎng)液第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日二、高血壓評(píng)估指標(biāo)：血壓值（不高于160／100mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)。術(shù)前處理：調(diào)整血壓至達(dá)標(biāo)第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日血壓分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度)160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日三、心臟病評(píng)估指標(biāo)：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜、血脂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中突發(fā)心血管事件，心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2．8倍。術(shù)前處理：急性心梗病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。術(shù)前對(duì)心功能分級(jí)，做相應(yīng)處理。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲5

心梗發(fā)病<6個(gè)月10

主動(dòng)脈瓣狹窄3

體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11

臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3

二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3

血鉀<3mmol/L)3

血尿素氮>18mmol/L3

血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4

胸腔內(nèi)3

腹腔內(nèi)3

主動(dòng)脈3第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日CRIS分級(jí)1級(jí)：0～5分2級(jí)：6～2分3級(jí)：13～25分4級(jí)：>26分（禁忌手術(shù)）第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日心臟功能分級(jí)及其意義

心功能屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級(jí) 20~30秒 能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或 心功能較差。較用力的工作，否則心慌氣短耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。耐受力極差任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日四、呼吸功能障礙評(píng)估指標(biāo)：血?dú)夥治?、肺功能手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比＜70%,FEV/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。FVC＜15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。術(shù)前處理：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；增強(qiáng)體質(zhì)，積極控制原發(fā)病預(yù)防和控制感染。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系項(xiàng)目肺功能

正常輕度不全重度不全氧分壓（KPa）9.3↑8.06.6↓氧飽和度（%）90↑85～9084↓

二氧化碳分壓（KPa）5.26.47.1↑最大通氣量（%）70↑60～7060～40↓第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日五、肝臟功能不全評(píng)估指標(biāo)：肝功能等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者(B級(jí))，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。術(shù)前處理：恢復(fù)肝功能、保肝治療第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日Child肝功能分級(jí)

A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血漿清膽白(g/L)>3530～35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重\昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差\消耗性

A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。

第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能不全評(píng)估指標(biāo)：腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：腎臟衰竭，電解質(zhì)紊亂術(shù)前處理：輕中度損傷，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥物、外用灌腸等方法調(diào)整腎功能，重度損傷者，需在有效的透析療法處理后方能行手術(shù)治療。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腎功能評(píng)估分級(jí)

測(cè)定法腎功能損害

輕度中度重度24小時(shí)肌酐清chu率

51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．7第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日七、糖尿病評(píng)估指標(biāo)：血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白等，通常術(shù)前血糖要求波動(dòng)在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后切口愈合不良、感染術(shù)前處理：控制血糖至達(dá)標(biāo)，若病情危急，可采用圍手術(shù)期強(qiáng)化血糖治療或胰島素泵。如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日八、腎上腺功能不全評(píng)估指標(biāo)：皮質(zhì)醇節(jié)律等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：腎上腺危象術(shù)前處理：如腎上腺功能不足，需在術(shù)前予以補(bǔ)充以防腎上腺危象危及生命。術(shù)前前一天，氫化考的松100mg，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前50mg，術(shù)后50mg，手術(shù)后一天50mg。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日九、下肢血管疾病評(píng)估指標(biāo)：下肢動(dòng)靜脈血管彩超手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：動(dòng)靜脈靜脈栓塞、肺栓塞術(shù)前處理：對(duì)于下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊等血管病變患者，常規(guī)行血管彩超檢查，動(dòng)脈斑塊可行穩(wěn)定斑塊治療，新鮮下肢靜脈血栓形成可溶栓，及時(shí)復(fù)查。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前調(diào)整用