尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的手術治療喜

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的手術治療喜第1頁/共68頁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征，SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強對尿毒癥SHPT的治療尤為重要。第2頁/共68頁SHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節(jié)周圍鈣化等。②進行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀

PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全，使用促紅細胞生成素治療療效減低。⑤其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關閉不全等第3頁/共68頁SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。第4頁/共68頁SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。⑦。第5頁/共68頁第6頁/共68頁PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值?抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細胞的1羥化酶?促進1,25(OH)2D3的合成第7頁/共68頁PTH對骨、腸的作用促進破骨細胞和骨細胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細胞和成骨細胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細胞的骨膠原的合成,促進骨基質(zhì)分解通過刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收第8頁/共68頁PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌第9頁/共68頁高PTH血癥對機體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病對心血管的損害對骨髓、造血系統(tǒng)的損害——貧血對神經(jīng)系統(tǒng)的損害——尿毒癥周圍神經(jīng)炎對免疫功能的影響——易于感染對皮膚、肌肉等等的影響對腎臟的影響第10頁/共68頁腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松?2MG引起的淀粉樣變第11頁/共68頁PTH導致心肌肥大PTHrP能促進心肌間質(zhì)細胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進心肌肥大，誘導PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH↑，AgII也↑PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細胞增大第12頁/共68頁PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。第13頁/共68頁PTH致糖耐量異常CRF時SHPT患者血中胰島素水平↑，靶器官對胰島素敏感性↓，PTX后可改善補鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常胰島細胞內(nèi)ATP含量↓破壞胰導素分泌胰島細胞內(nèi)Ca++含量↑PTH糖耐量異常第14頁/共68頁PTH致心血管異位鈣化CAMPCa++內(nèi)流PKCPTHPTX后心肌內(nèi)鈣含量↓，血管鈣化恢復心肌內(nèi)Ca++沉著血管內(nèi)Ca++沉著第15頁/共68頁PTH導致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對血管密度↓心肌纖維化血管平滑肌細胞功能異常腎素--血管緊張素分泌，使血管收縮PTH使血管異位鈣化第16頁/共68頁PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機制

升高細胞內(nèi)Ca++

PTH影響血管內(nèi)皮功能和其生長，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交換第17頁/共68頁PTH促進貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細胞增殖PTH直接損傷紅細胞?縮短其壽命第18頁/共68頁高PTH血癥致免疫能力下降臨床甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因PTH全段及氨基端能抑制B細胞的增殖PTH顯著抑制植物血細胞凝集素（PHA）誘導的T細胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結(jié)的形成，損害T細胞的免疫反應性PTH抑制B細胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。第19頁/共68頁病史長期低鈣、高磷病史，尤其是有較長的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%第20頁/共68頁第21頁/共68頁癥狀SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀骨骼系統(tǒng)、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節(jié)周圍鈣化等循環(huán)系統(tǒng)、心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全，使用促紅細胞生成素治療療效減低；皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御第22頁/共68頁實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。第23頁/共68頁繼發(fā)性甲狀旁腺的治療對于慢性腎衰合并SHPT早期應用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動劑等藥物治療可以維持適當血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。盡管積極治療，仍有50%的嚴重甲旁亢病人藥物治療不敏感，需要手術治療第24頁/共68頁甲狀旁腺切除術（PTX）第25頁/共68頁手術指征（一）iPTH>500pg/ml（美國800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。第26頁/共68頁手術指征(二）對活性VitD沖擊抵抗≥2個甲狀旁腺體積≥0.5cm3或直徑≥1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)（日）腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者第27頁/共68頁第28頁/共68頁甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術甲狀旁腺次全摘除術甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術（移植腺體成活的判定——移植側(cè)上肢PTH與對側(cè)之比>1.5）第29頁/共68頁甲狀旁腺切除術對慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營養(yǎng)不良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正第30頁/共68頁術前處理術前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動分析儀，以比色法檢驗血鈣(2.1～2.54mmol/L)及血清磷(1.13～1.78mmol/L)；酶法檢驗血清堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP,40～150IU/L)。使用美國伯樂公司550分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢驗全段甲狀旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH,16～62pg/ml，美國DLS公司的intact-PTH10-8000藥盒)。患者術前以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進行血液透析或腹膜透析。術前1周開始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d，術前1天血液透析1次。第31頁/共68頁術后并發(fā)癥及處理（一）充足補鈣，防止“骨饑餓”第32頁/共68頁SHPT患者在成功實施PTX后，隨著甲狀旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導致低鈣血癥的發(fā)生。一般在PTX后1周內(nèi)血鈣水平最低[4]，經(jīng)過補充鈣制劑和骨化三醇，以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以恢復正常[5]。本研究結(jié)果也顯示在1周以后，血鈣水平逐漸恢復正常。第33頁/共68頁臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達到97%[7]，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2[7-8]。本研究有癥狀的低鈣血癥約近1/3，主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣。值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群[9]：喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音，上述表現(xiàn)在大劑量補充鈣制劑和骨化三醇后可以得到迅速緩解。警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞。第34頁/共68頁術后處理術后繼續(xù)服用元素鈣1.8g/d，將骨化三醇增加至2μg/d；同時以2mg/(kg·h)元素鈣的速度靜脈點滴葡萄糖酸鈣。術后每天檢測1～2次血鈣，如血鈣＜1.8mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關癥狀時，立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；如血鈣＞2.8mmol/L，停止靜脈補鈣，減少或停用口服鈣制劑及骨化三醇。當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測1～2次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。術后次日患者血液透析時，根據(jù)血鈣水平調(diào)整透析液的鈣離子濃度，最大達2.25mmol/L。第35頁/共68頁觀察和分析指標收集患者術前最高血iPTH、鈣、磷、ALP及術后1月內(nèi)最低血iPTH和血鈣結(jié)果，明確手術成功率(成功率定義為術后iPTH下降率＞術前的50%[3])及甲狀旁腺切除的數(shù)量和病理類型。低鈣血癥診斷標準為血鈣＜2.15mmol/L。觀察術后血鈣變化，并與患者年齡及切除的甲狀旁腺數(shù)量和病理類型腺瘤)、術前血iPTH、鈣、磷、ALP進行相關分析。統(tǒng)計元素鈣和骨化三醇用量第36頁/共68頁術后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷：

通常為一過性聲音嘶啞，仔細觀察病情變化，無需特別處理第37頁/共68頁發(fā)病機制

第38頁/共68頁(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對PTH反應下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等第39頁/共68頁

臨床表現(xiàn)第40頁/共68頁皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無力、肌病、斷裂。

關節(jié)：急性關節(jié)炎和假性痛風，如肩周炎，影響上肢抬舉。第41頁/共68頁骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細胞肉芽腫。第42頁/共68頁轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴重時可加重瓣膜關閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導束鈣化可導致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導阻滯，嚴重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。第43頁/共68頁左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化第44頁/共68頁左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化第45頁/共68頁左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化第46頁/共68頁第47頁/共68頁右食指轉(zhuǎn)移性鈣化第48頁/共68頁第49頁/共68頁治療（一）內(nèi)科治療（二）手術治療第50頁/共68頁手術指征(1)嚴重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。(iPTH)>300～800pg／mL。(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積>70；(3)影像學檢查確認甲狀旁腺腫大。任何一個甲狀旁腺直徑>1cm或體積>0.5cm3，有豐富的血液供應。(4)伴有骨關節(jié)痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀；(5)進行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。第51頁/共68頁甲狀旁腺解剖圖第52頁/共68頁甲狀旁腺的分布規(guī)律第53頁/共68頁異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計，2．5％一15％的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。第54頁/共68頁甲狀旁腺的術前影像定位1、術前B超定位術前B超定位與術中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83．3％。2、ＣＴ檢查符合率為７７．８％。3、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為８８．９％。4、頸部增強CT檢查符合率為95％。第55頁/共68頁甲狀旁腺CT定位第56頁/共68頁甲狀旁腺增強CT定位第57頁/共68頁麻醉方法的選擇

局部麻醉頸叢阻滯