寒疝腹中痛的學(xué)習(xí)教案

寒疝腹中痛的學(xué)習(xí)教案第1頁/共62頁概述1.合篇意義：病位相近——脾胃癥狀相似——腹部脹滿疼痛治法、方藥可以互用大承氣湯：實(shí)熱性腹?jié)M宿食在下附子粳米湯大建中湯虛寒性腹?jié)M寒疝第2頁/共62頁

腹?jié)M有廣義和狹義之分，狹義腹?jié)M指多種疾病過程中出現(xiàn)的腹部脹痛的癥狀；而廣義腹?jié)M泛指以腹部脹滿為突出表現(xiàn)，兼見疼痛、嘔吐、便秘（痛、脹、閉、嘔）的一類疾病，病因病機(jī)較復(fù)雜，但按《素問.太陰陽明論》“陽道實(shí)，陰道虛”的理論，可分為如下兩類證候：實(shí)熱證，病位多在腑，每與胃腸有關(guān)（陽明），或兼涉于表，治宜攻下；虛寒證，病位多在臟，每與脾腎有關(guān)（太陰），或兼涉于肝，治宜溫補(bǔ)。2.概念第3頁/共62頁

寒疝指因寒氣攻沖而引起的以腹中拘急疼痛為主要癥狀的一種病證，其病性除少數(shù)屬于表里俱寒外，多數(shù)屬于里寒，惟里尚有虛實(shí)之分，故治法有溫散和溫養(yǎng)之異。宿食，又稱食積，指因脾胃功能失?；虮╋嫳┦持率故澄餃粲谖改c，經(jīng)宿不化而引起的一種疾病。每因食停在胃、在腸之不同而分吐、下兩法。第4頁/共62頁一、腹?jié)M

（一）辨證與治則1.虛寒證【原文】

趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。（1）

腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。（3）第5頁/共62頁2.實(shí)熱證【原文】

病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。（2）第6頁/共62頁虛寒性與實(shí)熱性腹?jié)M的鑒別要點(diǎn)不同點(diǎn)虛寒證實(shí)熱證病機(jī)脾胃虛寒，氣滯不運(yùn)實(shí)邪積滯胃腸,腑氣不通問診腹部脹滿時減，復(fù)如故腹?jié)M不減，減不足言腹診按之不痛，喜按喜溫按之痛，拒按舌診舌淡，苔白膩,多齒痕舌苔黃干燥或焦黑起刺其它畏寒肢冷，下利清谷，口泛清水，脈沉細(xì)便秘，煩躁，譫語，潮熱，脈沉實(shí)有力或沉遲治則當(dāng)與溫藥可下之治法溫運(yùn)脾陽（四逆、理中）通里瀉下（承氣類）第7頁/共62頁

（二）證治

1.里實(shí)兼表寒證【原文】

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）

厚樸七物湯方：

厚樸半斤甘草大黃各三兩大棗十枚枳實(shí)五枚桂枝二兩生薑五兩

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合；下利去大黃；寒多者加生薑至半斤。第8頁/共62頁病機(jī)：陽明腑實(shí)兼表證（表里同?。┲靼Y:病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)飲食如故治法：表里雙解。方劑：厚樸七物湯。

【分析】第9頁/共62頁方義：厚樸三物湯—行氣除滿，治里實(shí)。 桂枝湯去芍藥—以解表；加減：胃氣上逆加半夏降逆止嘔表寒或里寒甚者加生姜脾虛下利去大黃第10頁/共62頁2.里實(shí)兼少陽證【原文】

按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。（12）

大柴胡湯方：

柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）枳實(shí)四枚（炙）大黃二兩大棗十二枚生薑五兩

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。第11頁/共62頁主癥：按之心下滿痛—胃脘部連及兩脅大便燥結(jié)，腹脹而痛往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食,心煩喜嘔，苔黃脈弦病機(jī)：陽明少陽合病，實(shí)熱郁于膽胃（滿痛在心下，病位在胃，肝膽）。

第12頁/共62頁治法：和解攻里。方劑：大柴胡湯。方義：柴胡、黃芩半夏、生姜和解少陽大棗大黃、枳實(shí)、芍藥攻逐陽明熱結(jié)第13頁/共62頁臨床應(yīng)用治療膽囊炎、膽石癥：據(jù)報導(dǎo)，以本方加減治療膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作47例，療效良好，服藥后癥情均緩解，其中2劑緩解者23例，3至5劑緩解者17例，6劑以上緩解者7例?；痉剑荷簏S10～30g，柴胡12-24g，半夏10～12g，枳殼10～15g，黃芩12～18g，赤白芍各20～40g，茵陳30～60g，三棱、莪術(shù)各10～15g。大便秘結(jié)者加芒硝、桃仁；膽囊腫大、疼痛較劇者加川楝子、元胡，并重用三棱、莪術(shù)；腹脹加木香、香附、炒蘿卜子；高熱者加金銀花、蒲公英，并重用柴胡、黃芩，濕熱型加金錢草，虎杖。第14頁/共62頁復(fù)方大柴胡湯大柴胡湯去姜、夏、棗，加公英、白花蛇舌草、雙花等清熱解毒之品，加甘草緩急，加元胡、川楝子、香附等舒肝理氣之品而成。第15頁/共62頁3.里實(shí)脹重于積【原文】

痛而閉者，厚樸三物湯主之。（11）

厚樸三物湯方：

厚樸八兩大黃四兩枳實(shí)五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升。以利為度。第16頁/共62頁主癥：

腹部脹滿—以方測證痛—腹脹痛閉—大便閉結(jié)不通病機(jī)：陽明實(shí)熱，腹氣壅滯，脹重于積。治法：行氣除滿?！痉治觥康?7頁/共62頁方劑：厚樸三物湯。方義：厚樸重用（八兩）——攻專行氣枳實(shí)——消痞散結(jié)大黃——蕩滌積滯

注意：以利為度，中病既止。第18頁/共62頁思考：厚樸三物湯與小承氣湯比較：厚樸三物湯與厚樸七物湯比較：第19頁/共62頁4.里實(shí)積脹俱重【原文】

腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（13）

大承氣湯方：見前“痙病”中。

大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，內(nèi)大黃，煮取二升；去滓，內(nèi)芒硝，更上火微一、二沸，分溫再服，得下止服。第20頁/共62頁腹?jié)M里實(shí)四證比較表不同點(diǎn)厚樸七物湯證大柴胡湯證厚樸三物湯證大承氣湯證脈癥腹?jié)M，發(fā)熱，飲食如故，脈浮數(shù)心下滿痛，往來寒熱，心煩喜嘔,脈弦有力腹部痞滿腹痛，便秘腹?jié)M不減，痞滿燥實(shí)俱全病位滿痛在臍腹，病位在腸兼表滿痛在心下，病位在胃膽滿痛在中脘，病位在胃滿痛在臍周，病位在胃腸病機(jī)表證未罷，邪熱入里，壅滯于腸病邪在里，并及少陽，陽明少陽合病實(shí)熱內(nèi)積胃腑，氣機(jī)壅滯，脹重于急燥屎內(nèi)結(jié)胃腸，積脹俱重治則雙解表里和解攻里行氣除滿蕩滌腸胃用藥特點(diǎn)以桂枝湯解表，厚樸三物湯攻里以小柴胡湯和解少陽,大黃、黃芩、枳實(shí)攻逐陽明熱結(jié)君厚樸行氣除滿，臣大黃、枳實(shí)通腑泄熱重用大黃、厚樸攻逐積滯，佐芒硝、枳實(shí)軟堅除痞第21頁/共62頁5.虛寒飲逆【原文】

腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脇逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之

。（10）

附子粳米湯方：

附子一枚（炮）半夏半升甘草一兩大棗十枚粳米半升

上五味，以水八升，煮米熱，湯成，去滓，溫服一升，日三服。第22頁/共62頁【分析】病機(jī)：癥狀：雷鳴切痛痛甚可見四肢厥冷，口唇青紫

胸脅逆滿，嘔吐治法：溫中散寒，化飲降逆。方劑：附子粳米湯。

腹中寒氣——脾胃虛寒，水濕內(nèi)停而上逆——寒飲水濕攻走腸間?！龤鉁畾馑嬌夏?。第23頁/共62頁方義：炮附子—溫中散寒以止痛半夏—化飲降逆以治嘔粳米、甘草、大棗—補(bǔ)益脾胃以緩急。

相反第24頁/共62頁本方與傷寒論中理中湯證主治之中焦虛寒證相比較，本證側(cè)重于散寒降逆，多用于腹痛、嘔吐、腸鳴并見之證，理中湯側(cè)重于健脾益氣，多用于治療腹?jié)M、嘔吐、下利并見之證。第25頁/共62頁病例術(shù)后腹痛：張某某，26歲，工人。懷孕三月余患化膿性闌尾炎，經(jīng)手術(shù)而痊愈，但傷勢愈合后，出現(xiàn)嘔惡不食，腸嗚腹痛，復(fù)經(jīng)西醫(yī)補(bǔ)液消炎解痙鎮(zhèn)痛之品，皆無濟(jì)于事。根據(jù)《金匱要略》“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”之記載，本案與之極似，故立溫中降逆為法。處方：附子12克，半夏9克，甘草6克，大棗12枚，粳米30克，水煎服。藥投1劑嘔吐乃止，腸嗚腹痛亦隨減十之八九，俟3劑而眾終無任何影響胎兒發(fā)育成長者。按語：此例雖非胎疾，但亦病孕期，藥用附子無殆，說明辨證施治有是癥用是藥的可貴性。臨證治此中寒孕婦，除適投附子之外，還可加入姜、桂等辛熱之品以宏其用?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“有故無殞，亦無殞也”之意。第26頁/共62頁【原文】

寒氣厥逆，赤丸主之。（16）

赤丸方：

茯苓四兩半夏四兩（洗）烏頭二兩（炮）細(xì)辛一兩

上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。第27頁/共62頁病機(jī)：脾腎陽虛，下焦陰寒水飲之氣，厥而上逆。主癥：1）腹?jié)M痛2）肢厥兼癥：嘔吐，心下動悸，舌淡，多齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)而遲。第28頁/共62頁治法：散寒止痛，化飲降逆。方劑：赤丸。方義：炮烏頭、細(xì)辛——辛熱之品，共入下焦，驅(qū)腹中沉寒痼冷以止痛救逆茯苓、半夏——化飲降逆以止嘔；朱砂——重鎮(zhèn)降逆，并調(diào)和烏頭與半夏兩味反藥之性。諸藥要合，共同發(fā)揮止痛、止嘔、救逆之效。第29頁/共62頁注：赤丸中并用烏頭、細(xì)辛、朱砂、半夏四味有毒藥物，其中烏頭與半夏又屬反藥，故在不同得炮制方法緩解毒性后，煉蜜為丸，小劑量連續(xù)服用，以求緩圖，同時強(qiáng)調(diào)以知為度，中病即止，防止過用傷正，欲速不達(dá)。第30頁/共62頁6.脾胃虛寒【原文】

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）

大建中湯方：

蜀椒二合（去汗）乾薑四兩人參二兩第31頁/共62頁主癥：痛劇，面廣，包塊，嘔吐。痛劇——疼痛劇烈——心胸中大寒痛，上下痛不可觸近。面廣——病位廣泛——上至心胸，下至腹部，內(nèi)至臟腑，外至經(jīng)絡(luò)，均被寒邪充斥

——上下痛，痛無定處腹?jié)M時減，復(fù)如故包塊——頭足樣包塊，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足（寒凝氣結(jié)，攻沖之勢較甚）。嘔吐——嘔不能食，寒格于中，上逆犯胃。病機(jī)：脾胃陽衰，中焦寒盛。分析第32頁/共62頁治法：大建中氣，溫中散寒。方劑：大建中湯。方義：

蜀椒、干姜—溫中散寒人參、飴糖—補(bǔ)氣緩中諸藥相協(xié)，大建中氣，溫陽助運(yùn)，則陰寒自散，諸癥悉除。第33頁/共62頁藥后：

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊傾，可飲粥二升，後更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。第34頁/共62頁1.治療急性腸梗阻：王××，女，14歲，1983年4月25日初診?；颊咚伢w欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛．其母以為蛔蟲，自購寶塔糖5粒，服后病情加劇，遂來急診。證見形體消瘦，腹痛如絞，劇烈時腹內(nèi)腸鳴，偶見突起包塊蠕動，嘔吐額作，吐出蛔蟲，飲食未進(jìn)，大便數(shù)日未下，矢氣全無，面青肢厥。煩躁不安，脈沉遲而細(xì)，苔白厚膩。經(jīng)X線檢查，可見5—6個階梯樣液平面，確診為“急性機(jī)械性腸梗阻”，建議手術(shù)治療。其父母因?qū)κ中g(shù)有顧慮，故請中醫(yī)治療。患者體質(zhì)嬌嫩，服寶塔糖不足劑量，致蛔蟲內(nèi)擾，博結(jié)成團(tuán)，阻于腸道，法當(dāng)行氣泄?jié)M，溫中散寒，大建中氣。俟中州脾陽一旺，氣機(jī)通暢，則蟲體自去。擬大建中湯加減。處方；西黨參15g，川椒7g，干姜3g，擯榔15g，水煎溫服。服后2小時，自覺腸中施施作響，瀉下蛔蟲60余條，即肢溫厥回，腹痛頓減。以后2小時內(nèi)，又陸續(xù)排出蠕蟲20余條，乃用香砂六君子湯調(diào)理5天而愈。病例第35頁/共62頁2.瘕聚(鬼頭):《古妙方驗(yàn)案精選》劉俊士醫(yī)案：傅某，女，42歲，1986年1月27日來診。主訴：自覺少腹有氣悶上沖二、三年，而且腹部常有一腫塊，時效時現(xiàn)。平時怕冷，呃逆，上腹脹滿，排氣少，舌淡蘭，脈滑緩。證屬中焦虛寒，寒邪上沖，故出現(xiàn)“頭足”“鬼頭”，溫中散寒，益氣降逆，大建中湯加味:

黨參30克，川椒12克，干姜9克，赤石脂30克，木香9克，檳榔9克，姜半夏9克，陳皮9克，3劑。

1986年2月4日二診：氣上沖，呃逆均漸減，排氣較多，腹脹亦減，加仙茅、仙靈脾各9克，6劑。1986年2月20日三診：諸證愈，原方6劑鞏固療效。按語：本例中醫(yī)診治前曾進(jìn)行過B超檢查，腹部未見異常，且腹部腫塊時隱時現(xiàn)，亦說明非腫塊，可能是腸管陣發(fā)性收縮所致，西醫(yī)認(rèn)為非器質(zhì)性病變，而病人頗痛苦，服大建中湯砌有良效。第36頁/共62頁7.寒實(shí)內(nèi)結(jié)【原文】脇下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此

寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（15）

大黃附子湯方：

大黃三兩附子三枚（炮）細(xì)辛三兩

上三味，以水五升，煮取二升，分溫

三服；若強(qiáng)人，煮二升半，分溫三服。服後如人行四五裏，進(jìn)一服。第37頁/共62頁主癥：脅下偏痛發(fā)熱脈緊弦兼惡寒肢冷，大便閉結(jié)病機(jī)：嗜食生冷，內(nèi)停沉寒，陽氣不運(yùn)，積滯成實(shí).第38頁/共62頁治法：溫下寒積。方劑：大黃附子湯。方義：

大黃——瀉下通便，

附子、細(xì)辛——溫陽，散寒，止痛，并制大黃寒涼之性，三藥相合，溫通大便而瀉內(nèi)結(jié)寒實(shí)，為后世溫下劑的祖方，后世常用溫下方溫脾湯。《備急千金要方》溫脾湯;大黃附子干姜當(dāng)歸人參芒硝甘草《本事方》溫脾湯：大黃附子干姜桂心厚樸甘草第39頁/共62頁寒疝

（一）證治第40頁/共62頁1.陽虛寒盛【原文】

腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。（17）

烏頭煎方：

烏頭大者五枚（熬，去皮，不?咀）第41頁/共62頁

上以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強(qiáng)人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。第42頁/共62頁病因：陽虛寒盛，外寒誘發(fā)病機(jī)：陽虛陰盛，陰寒痼結(jié)。主癥：繞臍痛

發(fā)則白汗出手足厥冷脈沉緊治法：破積散寒止痛。方劑：大烏頭煎?！ú∥辉谀毟梗┖畾鈨?nèi)結(jié)——陽虛陰盛，邪正相搏——陽虛不達(dá)四末——（發(fā)時）主寒主痛第43頁/共62頁方義：烏頭——大辛大熱，單刀直入，起沉寒痼冷，溫通經(jīng)脈，緩急止痛；

魏念庭：“烏頭專用建功，單刀直入，

竟趨虎穴，此取效之最徑捷也。”蜂蜜——緩急補(bǔ)虛，延長藥效，并制烏頭之毒性。根據(jù)病人體質(zhì)及藥后反應(yīng)服藥，避免中毒。第44頁/共62頁《外臺秘要》所出由蜀椒、附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大棗組成的解急蜀椒湯，主治同大烏頭煎，但藥性、藥力均相對和緩，可供臨床參考運(yùn)用第45頁/共62頁2.血虛寒滯【原文】

寒疝腹中痛，及脇痛裏急者，當(dāng)歸生薑羊肉湯主之。（18）

當(dāng)歸生薑羊肉湯方：

當(dāng)歸三兩生薑五兩羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。第46頁/共62頁【分析】病機(jī)：肝血?dú)馓?，脅腹失養(yǎng)，筋脈拘急。主癥：腹中拘急疼痛牽及兩脅，其痛綿綿，喜溫喜按，面色蒼白,兩目干澀，四肢易拘急，舌淡，脈細(xì)弱無力。第47頁/共62頁治法：養(yǎng)血散寒，緩急止痛。方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯方義：當(dāng)歸——養(yǎng)血生姜——散寒

羊肉——血肉有情之品，補(bǔ)虛生血第48頁/共62頁3.寒疝兼表【原文】

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。（19）

第49頁/共62頁

烏頭桂枝湯方：

烏頭

上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓。以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合；不知即服三合，又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。

桂枝湯方：

桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑三兩大棗十二枚

上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。第50頁/共62頁病機(jī)：陽虛陰盛，兼感外寒，表里俱寒。主癥：寒疝腹中痛逆冷手足不仁 身疼痛內(nèi)外皆寒表里同病第51頁/共62頁治法：雙解表里寒邪。方劑：烏頭桂枝湯。方義：大烏頭煎——起沉寒以緩急痛桂枝湯——和營衛(wèi)以解表寒。

第52頁/共62頁1.烏頭須用蜜煎，以緩急、減毒、延長藥效；2.大烏頭煎與桂枝湯不同煎，而是以先行煎得的桂枝湯溶解大烏頭煎所熬得的膏，以避免兩方共煎所造成的不利因素；3.服用過程中，當(dāng)小劑量遞增，不知者漸增用量，以知為度；4.藥后反應(yīng)，“