胰島素治療優(yōu)泌林1

胰島素

臨床應(yīng)用中的幾個問題糖尿病的治療方法飲食運動磺脲類胰島素噻唑烷二酮類諾和龍雙胍類2型糖尿病α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病階梯治療

基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類藥物、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD單獨治療磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD聯(lián)合用藥磺脲、雙胍、阿卡波糖、TZD與胰島素聯(lián)合胰島素治療那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者:FBS250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效胰島素類型按作用快慢和維持作用時間速效胰島素：Lispro三餐前即刻H

短效胰島素：RIIV、IM、H6~8h中效胰島素：NPHH8~12h70/30混合胰島素：70%NPH+30%RIH

長效胰島素：PZI、Glargine、DetemirH14~20h優(yōu)泌樂?和常規(guī)人胰島素分解過程比較常規(guī)人胰島素10-3M10-3M10-5M10-8M???常態(tài)毛細(xì)血管膜優(yōu)泌樂?10-3M10-3M10-3M??常態(tài)過渡狀態(tài)達峰時間1hr達峰時間2-4hr六聚體二聚體單體單體Heinemannetal.DiabeticMedicine,13:625-629,19961型糖尿?。簝?yōu)泌樂?起效更快，達峰更早

時間(分鐘)

0.00.51.01.52.02.53.0

優(yōu)泌樂?(n=10)

常規(guī)人胰島素(n=10)0.2mU/min/kg胰島素輸注-600Meal60120180240300360420480

注射Mean+SE皮下注射，平均劑量15.4U血清胰島素濃度

(ng/mL)NPLNPHHL精蛋白人胰島素賴脯胰島素精蛋白

NPL和優(yōu)泌樂?預(yù)混劑很穩(wěn)定，并和人胰島素預(yù)混劑一樣容易混合與懸均。

NPL在某些國家被作為單獨藥品提供。優(yōu)泌樂?2525％賴脯胰島素＋75％NPL（精蛋白鋅賴脯胰島素）進餐時或臨近進餐時注射更快達到峰值優(yōu)泌樂?25活性概述注射時間胰島素濃度達峰值作用持續(xù)時間優(yōu)泌樂?25餐前15分鐘內(nèi)或進餐時用藥后1小時18-24小時人胰島素70/30餐前15到30分鐘用藥后2–3小時18-24小時DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射與就餐之間的中位時間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。優(yōu)泌樂?25優(yōu)泌林?70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢

3AMMean±SE血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者人胰島素預(yù)混制劑70/30(BID)與優(yōu)泌樂?25(BID)對餐后2小時血糖的控制其它肺吸入胰島素餐時吸入效果與速效胰島素相當(dāng)胰島素泵較H胰島素：更少的低血糖發(fā)生更少的體重增加更好的血糖控制胰島素治療方法分類胰島素強化治療短期強化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài),血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖時(＜30mg/dl停止分泌)內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素強化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別

常規(guī)治療強化治療目標(biāo)消除三多癥狀,無酮癥前述目標(biāo)＋防止慢性并 發(fā)癥發(fā)生

血糖達到一般控制即可全天血糖長期控制在正常

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI+1次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測監(jiān)測血糖用以調(diào)整監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用胰島素的用量以調(diào)整每次胰島素的用量

DCCT強化治療的結(jié)果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%英國UKPDS結(jié)果5102例2DM治療研究,強化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006

胰島素強化治療常見方案類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI

────────────────────

強化治療方案1

ITT胰島素一日量分配

采用方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)ITT餐前胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量(單位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原劑量不變）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4300以上外源胰島素對個體降糖作用的估計X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達標(biāo)后的胰島素一日總量x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)門診胰島素應(yīng)用的

具體方法胰島素的常規(guī)治療1.每日一次注射:每日需20單位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或預(yù)混胰島素;或睡前注射NPH2.每日二次注射:適合每日需要量20～30單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素,如:30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例為1:2～

3.病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI4.常規(guī)治療不能滿意控制者,如無強化治療的禁忌癥,有條件可ITT聯(lián)合應(yīng)用指征口服降糖藥血糖控制不佳嚴(yán)重胰島素抵抗（胰島素療效差）胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療磺脲類雙胍類諾和龍α-糖苷噻唑烷二酮類酶抑制劑胰島素二甲雙胍加睡前Ins評價血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較其它聯(lián)合和單用胰島素者輕低血糖發(fā)生率較低對脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平升高輕微心血管危險因子較少磺脲類加睡前胰島素療法評價血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較多低血糖發(fā)生率較高對脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平略高不同磺脲品種間有差異睡前胰島素劑量的確定（1）初始劑量0.2u/kg;檢測空腹血糖3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減2~4u目標(biāo):控制空腹血糖在4~8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素強調(diào)個體化引自亞太地區(qū)2型糖尿病政策組《2型糖尿病實用目標(biāo)和治療》睡前胰島素劑量的確定（2）初始劑量：空腹血糖1mmol/L=1u胰島素調(diào)節(jié)劑量：FBS>8mmo/L×3次+4uFBS>6mmo/L×3次+2u(引自Yki-Jarvinen，AnnIntMed1999)外國人體積大，注意個體化

靜脈給藥胰島素治療一.酮癥時：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位血糖下降到250mg/dl時,應(yīng)輸注葡萄糖+RI：糖與RI的比例約為3～6克:1單位RI*尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上*尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時靜脈滴注2～3單位RI,夜間每小時靜脈滴注1～2單位二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）胰島素的應(yīng)用方案靜脈滴注僅限于RI適應(yīng)證用法急性并發(fā)癥小劑量持續(xù)靜滴（DKA、NKHDC、LA）GIK每3~5克糖配1URI初診用胰島素

1型糖尿病用量：0.4U/kg/日用法：分4次注射（強化治療）劑量分配：早餐前>晚餐前及睡前>中餐前調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食，每次調(diào)整2～8U初診用胰島素2型糖尿病用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般為16~24U/日用法：血糖>15mmol/L者宜先強化治療劑量分配：4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前2/日早餐前2/3，晚餐前1/3調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整換用胰島素口服降糖藥換用胰島素指征：同2型糖尿病胰島素應(yīng)用的指征劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于4U胰島素特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止口服降糖藥換用胰島素?fù)Q用方法急性并發(fā)癥—小劑量靜滴RI嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期強化治療其它—2/日H70/30胰島素或NPH調(diào)整根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整換用胰島素（1）70/30或NPH換用RI指征急性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥用法急性并發(fā)癥—小劑量靜滴RI圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥—強化治療換用胰島素（2）急性并發(fā)癥治療后術(shù)后嚴(yán)重感染治療后病情穩(wěn)定者可換回2/日H70/30或NPH70/30、NPH應(yīng)用70/30或NPHH2/日早、晚餐前30min劑量分配早餐前H每日總量的2/3晚餐前H每日總量的1/3RI與PZI聯(lián)合RI+PZIH2/日早、晚餐前30min劑量：早餐前2/3，晚餐前1/3

RI與PZI的比例為2：1先抽RI，再抽PZI短期胰島素強化治療短期胰島素強化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細(xì)胞功能和恢復(fù)對口服藥物的反應(yīng)，可重新口服藥物治療：感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到24單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L撤換胰島素指征2型糖尿病C肽接近正常胰島素用量<24U/日血糖控制佳FBG<7.8mmol/L撤換步驟強化治療者先換用2/日H70/30或NPH總量不變，早餐前2/3，晚餐前1/3穩(wěn)定后再換為口服降糖藥撤換步驟2/日H70/30或NPH者胰島素用量<12U/日者一次撤換胰島素用量>12U/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半撤換胰島素劑量換算每4U胰島素?fù)Q用1片普通劑型常規(guī)劑量口服降糖藥病例1女，44歲，因口渴，多尿，體重減輕二月余，近一周“上感”就診,查FBG11.6mmol/L,P2hBG20.3mmol/L,尿糖(4+),尿酮(2+),血酮2.4mmol/L，F(xiàn)IN