手術部位醫(yī)院感染預防控制及我省實施要求

中國感染控制雜志社手術是指患者在手術室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個切口，包括腹腔鏡，并在患者離開手術室前縫合切口。手術是治療外科疾病的有效方法，但手術所致的各種并發(fā)癥，常常給病人帶來不同的傷害，嚴重者導致手術失敗乃至死亡。在１９世紀中期之前，手術患者通常都會出現(xiàn)“剌激熱”然后出現(xiàn)手術切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會造成患者死亡。手術部位感染(surgicalsiteinfecion,SSI)是指圍手術期(個別情況在圍手期（個別情況在圍手術期以后）發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，包括表淺手術切口感染、深部手術切口感染和器官(腔隙)感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術部位感染（ＳＳＩ）是外科手術常見的術后并發(fā)癥，其概念是１９９２年由美國感染控制與流行病學專業(yè)協(xié)會（ＡＰＩＣ）美國醫(yī)院流行病學學會(ＳＨＥＡ）和外科感染協(xié)會組成的聯(lián)合小組在原手術切口感染(ＳＷＩ）定義的基礎上加以修正和開始使用。選擇“手術部位感染”這一術語更能描述在感染過程中不同組織層的感染。美國１９９９年制定的《手術部位感染預防指南》、我國２００１年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標準》、２０１０年衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等對手術部位感染的給予了定義和預防控制方法。土耳其等國報道手術部位感染發(fā)病率為5.2％--24%表淺手術切口感染占61.1%--62.3%深部手術切口感染戰(zhàn)14.9%--33.4%器官和腔隙感染戰(zhàn)5.5%--22.7%。發(fā)生ＳＳＩ患者的死亡危險性是未發(fā)生ＳＳＩ手術患者的２－１１倍手術部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。難以改變的因素患者年齡，肥胖，吸煙，ＡＳＡ評分，手術切口的分類，手術部位，急診手術，各種慢性病，糖尿病，化療/放療，免疫抑制劑的應用，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，激素應用，手術持續(xù)時間，手術切口長度，其他部位感染。外科手術切口的分類根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口煙部位。（二）清潔—污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔術?？筛淖兊囊蛩貒中g期預防性抗菌藥物，換藥技巧，手衛(wèi)生，手術器械，鼻腔ＳＡ定植，等候手術時間，備皮，手術操作技巧，引流管留置時間，縫線質(zhì)量，術中體溫，手術部位消毒，手術間空氣質(zhì)量，術中失血。根據(jù)指南預防使用抗菌藥物術前0.5小時使用抗生素-２４小時內(nèi)停用抗生素-正確選擇抗生素品種手術前預防性使用抗菌藥物方法：在手術前30－－６０分鐘，靜脈給予一個劑量的抗菌藥物，若手術時間超過４小時，或手術中失血多于１５００Ｍl，可以根據(jù)所使用藥物的半減期，及手術時間的長短，再給予1—２個劑量的抗菌藥物，一般情況下用藥時間不超過２４小時。目的：預防手術過程中切口感染。不推薦用于預防用藥的抗菌藥物３代頭胞４代頭胞理由：對葡萄球菌不及１代頭胞缺乏選擇型抗菌譜(不主要針對外科感染細菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局；《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)生醫(yī)發(fā)（２００８）４８號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據(jù)２００８年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下一、以嚴格控制Ｉ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其它抗菌藥物。常見手術預防用抗菌藥物表注：１、Ｉ類切口手術常用預防菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。２、Ｉ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量；頭孢唑啉１－２Ｇ；頭孢拉定１－２Ｇ；頭孢呋辛１.５G頭孢曲松１－２Ｇ；甲硝唑０.5Ｇ。３、對B_內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。４、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術（如人工心臟膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。問題１：如何做到正確備皮？術前備皮教育明確職責取消剃刀，替換為手術剪或脫毛器具制定脫毛規(guī)程手術前皮膚的清潔與消毒研究備皮的效果，在單獨表格上記錄備皮情況手術部位消毒：洗必泰乙醇外科手術部位感染的總感染發(fā)病率，洗必泰乙醇(9.5%)，聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%VS8.6%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類似結(jié)果。溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白沉積傷口愈口延遲30分鐘的預熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖溫度控制200名結(jié)腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理(保持34.7C的平均溫度直到送入PACU-處理組積極加溫(平均溫度為36.6C)結(jié)果-對照組—SSI:19%（18/96）-處理組---SSI：6%（6/104）P=0.009問題2如何保持術患者體溫?保持正常體溫職責分工患者預熱手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液住院時間在美國，超過70%的手術是門診手術心臟或其他重天手術患者在手術的當天入院-心臟手術的住院時間為5天-所有手術的平均住院時間為5天(從1993年的7天縮短到5天)外科手術部位感染的診斷(一)切口淺部組織感染。手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者 組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。外科手術部位感染的診斷下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染3.感染的燒傷創(chuàng)面,及溶痂的IIIII度燒傷創(chuàng)面外科手術部位感染的診斷(二)切口深部組織感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出腔液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱,腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術部位感染的診斷同時累及切口淺部組織和深部組織感歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染外科手術部位感染的診斷（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿剌引流或穿剌出膿液.2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌3.經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查,發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)2006年6-9月手術前用藥情況專人負責，認真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關人員反饋。各醫(yī)院可與全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進行比較，評價自已的工作成效，并確定下一步工作目標。監(jiān)測方法的改進提高監(jiān)測的準確性：電話回訪登記手術資料時確認準確的聯(lián)系方式告知出院后應觀察的內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組的電話便于及時了解切口情況2006年6月—2007年6月手術部位感染監(jiān)測月手術數(shù)06年6-9月72632185006年10-12月6211562107年1月-3月44410191907年4月-6月61013619感染數(shù)住院期出院后小計控制環(huán)節(jié)的改善圍手術期抗菌藥物使用情況月份手術數(shù)未用病房用切皮前30-606月7月8月9月合計12520720918572612328421910374821861961806442006年6月—2007年6月手術部位感染監(jiān)測月手術數(shù)06年6-9月726506.89%07年10月-12月621213.38%07年1-3月444194.28%07年4-6月610193.11%09年1-6月1760412.33%感染數(shù)感染率湖南省的實施要求1.加