醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何做好ADR

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何做好ADR監(jiān)測(cè)工作ADR中心二○一三年十月江西省政府大院南一路12號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ADR監(jiān)測(cè)的意義主要內(nèi)容法規(guī)要求重大藥害事件回顧我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR工作技術(shù)要求重大藥害事件回顧重大藥害事件回顧

2、己烯雌酚與少女陰道癌

少女患陰道癌的發(fā)病率非常低，但在1966～1969年間，美國(guó)波士頓市婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)生們竟然發(fā)現(xiàn)了8例少女患有陰道癌，其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了自然發(fā)病率。隨后進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，這些病例的發(fā)生與其母親在孕期服用己烯雌酚有密切的關(guān)系。重大藥害事件回顧

3、孕激素與女嬰外生殖器男性化畸形

黃體酮等孕激素是上世紀(jì)三、四十年代治療習(xí)慣性流產(chǎn)等婦科疾病的常用藥物，在50年代美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有許多女嬰（大約有600名）出現(xiàn)外生殖器男性化畸形，并對(duì)此進(jìn)行了大量的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種異?，F(xiàn)象與女嬰的母親在孕期曾服用孕激素有關(guān)。經(jīng)過(guò)多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)孕激素能引起動(dòng)物雌性幼仔發(fā)生外生殖器雄性化現(xiàn)象。重大藥害事件回顧

4、磺胺酏劑與腎功能衰竭

磺胺類藥于20世紀(jì)30年代問(wèn)世。1937年秋天，美國(guó)一家公司用工業(yè)溶劑二甘醇代替乙醇和糖來(lái)生產(chǎn)一種磺胺酏劑，供應(yīng)南方的幾個(gè)州，用于治療感染性疾病。當(dāng)年9至10月間，這些地方忽然發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的病人大量增加。經(jīng)調(diào)查，由于服用這種磺胺酏劑而發(fā)生腎功能衰竭的有358人，死亡107人。尸檢表明死者腎臟嚴(yán)重?fù)p害，死于尿毒癥，究其原因，主要是二甘醇在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟損害所致。

“齊二藥”藥害事件重大藥害事件回顧

6、反應(yīng)停事件

反應(yīng)停（沙利度胺）：谷氨酸衍生物，與抗麻風(fēng)藥合用以減輕麻風(fēng)反應(yīng)。1957年在原西德上市，作為鎮(zhèn)定劑，臨床可用于治療妊娠嘔吐反應(yīng)，因臨床療效明顯，迅速流行于歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個(gè)國(guó)家。1961年10月，三位德國(guó)醫(yī)生在德國(guó)的婦產(chǎn)學(xué)科會(huì)議上首先報(bào)道一些海豹肢畸形兒的病例。病例特征：新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒(méi)有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等。大量的流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起?！昂１巍被純涸谌毡敬蠹s有1000名，在西德大約有8000名，全世界超過(guò)1萬(wàn)人！重大藥害事件回顧弗蘭西斯·凱爾西沙利度胺（反應(yīng)停）西德：6000余人日本：309人（1981年）8、苯甲醇導(dǎo)致臀肌攣縮重大藥害事件回顧重大藥害事件回顧

9、氨基糖苷類引起的聾啞

90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人，其中藥物性耳聾占60％，約100萬(wàn)人并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖苷類（包括慶大霉素，卡那霉素等）占80％。新霉素滴耳，沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素，萬(wàn)古霉素，多粘菌素β，阿斯匹林等均可發(fā)生藥物性耳毒性。重大藥害事件回顧

—國(guó)內(nèi)10、四咪唑引發(fā)遲發(fā)性腦病

上世紀(jì)70～80年代，用左旋咪唑驅(qū)蟲，在溫州市引起原因不明“腦炎”數(shù)百例，全國(guó)其他11個(gè)省市也報(bào)告了四咪唑和左旋咪唑引起“腦炎”300多例，此病流行20多年，經(jīng)調(diào)查引起遲發(fā)性腦炎發(fā)病率（4.58/百萬(wàn)）雖不算高，但可致殘致死，1982年國(guó)家衛(wèi)生部宣布淘汰四咪唑后“腦炎”發(fā)病率急劇下降。重大藥害事件回顧

12、頭孢曲松鈉事件

2007年2月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)安全性不良事件信息發(fā)現(xiàn)頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時(shí)使用可引起不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致死亡，已發(fā)生病例均為新生兒或嬰兒。藥監(jiān)發(fā)出緊急通告：頭孢曲松鈉制劑說(shuō)明書要增加警示語(yǔ)：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。”另外，說(shuō)明書注意事項(xiàng)沒(méi)有注明“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用”的，應(yīng)當(dāng)增加該內(nèi)容，以防配伍禁忌。重大藥害事件回顧

13、甲氨蝶呤與阿糖胞苷事件

2007年7月，國(guó)家藥品不良反應(yīng)檢測(cè)中心陸續(xù)收到廣西、上海等地部分醫(yī)院不良反應(yīng)病例報(bào)告，一些患者使用上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的注射用甲氨蝶呤和注射用阿糖胞苷后，發(fā)生神經(jīng)受損、下肢無(wú)力、尿潴留等不良反應(yīng)事件。據(jù)此，掀起了全國(guó)范圍的停用上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的注射用甲氨蝶呤和注射用阿糖胞苷運(yùn)動(dòng)。后經(jīng)藥監(jiān)、衛(wèi)生部門聯(lián)合專家組查明，這起事件是因?yàn)榕c兩種藥品的部分批號(hào)混入了微量硫酸長(zhǎng)春新堿有關(guān)，根據(jù)《藥品法》，上海華聯(lián)這兩種藥品屬于假藥。冰山一角歷史的教訓(xùn)提高上市前臨床研究水平，“好藥是設(shè)計(jì)出來(lái)的”監(jiān)管部門加強(qiáng)藥品上市的嚴(yán)格審批加強(qiáng)藥品上市后再評(píng)價(jià)研究規(guī)范臨床合理用藥我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀22《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》局令第7號(hào)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》衛(wèi)生部令第81號(hào)1999.11.252004.03.15《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）》

國(guó)藥管安[1999]401號(hào)2011.07.01我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展歷史ADR全國(guó)試點(diǎn)1988年1995年實(shí)行ADR監(jiān)察報(bào)告制度1995年加入WHO藥品監(jiān)測(cè)組織2001年ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建立，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)龍膽瀉肝丸事件，馬兜鈴酸PPA事件04版ADR辦法電子報(bào)告系統(tǒng)11版ADR辦法國(guó)家基本藥物制度新上報(bào)系統(tǒng)使用國(guó)家“十二五”規(guī)劃累計(jì)527萬(wàn)份報(bào)告我國(guó)自發(fā)系統(tǒng)ADR報(bào)告收集情況2002年-至今我省ADR報(bào)告來(lái)源分布累計(jì)12.6萬(wàn)份報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)占76%。第71條國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)常考察本單位所生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的藥品質(zhì)量、療效和反應(yīng)發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須及時(shí)向當(dāng)?shù)厥〖?jí)藥監(jiān)局和衛(wèi)生行政部門報(bào)告

對(duì)已確認(rèn)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，國(guó)務(wù)院或者省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門可以采取停止生產(chǎn)、銷售、使用的緊急控制措施，并應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)組織鑒定，自鑒定結(jié)論作出之日起十五日內(nèi)依法作出行政處理決定。《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）

第三條

國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)（包括進(jìn)口藥品的境外制藥廠商）、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。第十三條：藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)并配備專職人員，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或者指定機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，承擔(dān)本單位的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作。第十七條藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品不良反應(yīng)或者群體不良事件的調(diào)查，并提供調(diào)查所需的資料。第十八條藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并保存藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)檔案。第五十七條藥品不良反應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）

第六十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由所在地衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正；逾期不改的，處三萬(wàn)元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重并造成嚴(yán)重后果的，由所在地衛(wèi)生行政部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予行政處分：

（一）無(wú)專職或者兼職人員負(fù)責(zé)本單位藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的；（二）未按照要求開(kāi)展藥品不良反應(yīng)或者群體不良事件報(bào)告、調(diào)查、評(píng)價(jià)和處理的；（三）不配合嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和群體不良事件相關(guān)調(diào)查工作的。

藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有前款規(guī)定行為之一的，應(yīng)當(dāng)移交同級(jí)衛(wèi)生行政部門處理。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)同級(jí)藥品監(jiān)督管理部門。第六十二條藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)第九條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé)：（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)；第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報(bào)告，并做好觀察與記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)，用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：（五）開(kāi)展藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)，藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥品損害的收集、整理、報(bào)告等工作；第三十三條“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不是醫(yī)療事故。第四十九條規(guī)定，“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》江西省食品藥品監(jiān)督管理局

江西省衛(wèi)生廳

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)

和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的通知

第四點(diǎn)：加強(qiáng)監(jiān)督，定期檢查。各級(jí)藥品監(jiān)管部門和衛(wèi)生行政部門要將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作納入監(jiān)管工作基本內(nèi)容，與日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查緊密結(jié)合，強(qiáng)化藥械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)工作在藥/械使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作納入轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度工作目標(biāo)考核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量管理和藥事管理等各項(xiàng)工作中，強(qiáng)化藥械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)工作在醫(yī)療質(zhì)量管理中的考核力度。省食品藥品監(jiān)督管理局、省衛(wèi)生廳將依據(jù)《辦法》的相關(guān)規(guī)定，制定藥械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)工作的考核細(xì)則，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度工作考核內(nèi)容和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門每年至少組織一次聯(lián)合督查，年終進(jìn)行總結(jié)、通報(bào)、表彰。ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的責(zé)任！醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ADR監(jiān)測(cè)的意義進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的意義加強(qiáng)藥品管理、提高藥品質(zhì)量保障人民用藥安全，防止嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生和蔓延彌補(bǔ)藥品上市前的研究不足，為上市后再評(píng)價(jià)提供服務(wù)促進(jìn)臨床合理用藥，提高用藥水平為遴選、淘汰藥品提供依據(jù)（基本藥物的篩選，醫(yī)保目錄）促進(jìn)新藥的研發(fā)自我保護(hù)的手段藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的必要性藥品上市前研究的局限性病例少，一期臨床試驗(yàn)20-30例，二期臨床200-300例，三期臨床300例以上臨床試驗(yàn)用藥條件嚴(yán)格控制，試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)是“精選品種”研究時(shí)間短，觀察期短實(shí)驗(yàn)對(duì)象范圍窄，無(wú)特殊患者人群（老年人、兒童、孕婦等）使用的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在ADR監(jiān)測(cè)中的優(yōu)勢(shì)醫(yī)院常常是藥品不良反應(yīng)的第一發(fā)生地。醫(yī)務(wù)人員常常是ADR的直接接觸者。醫(yī)務(wù)人員是ADR患者的主要救治者。藥品不良反應(yīng)的深入研究離不開(kāi)醫(yī)院。

A.錯(cuò)誤的認(rèn)為凡允許上市的藥品都應(yīng)該是安全的；B.怕引起醫(yī)療糾紛，惹官司；

（ADR數(shù)據(jù)不作為醫(yī)療糾紛證據(jù)）

C.希望以個(gè)人名義收集、發(fā)表系列的病例報(bào)告；

D.不知道如何報(bào)告，該往哪報(bào)；

E.不能確定該不該報(bào);

F.填報(bào)麻煩——不想報(bào)。存在的問(wèn)題——上報(bào)不積極藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是臨床藥學(xué)的一項(xiàng)主要任務(wù)。也是促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。臨床藥師為臨床提供有價(jià)值的信息藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR工作技術(shù)要求技術(shù)要求——基本概念藥品不良反應(yīng)（ADR）：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。藥品不良事件（ADE）：指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與藥品有因果關(guān)系。嚴(yán)重ADR：指藥品引起的損害有下列情形之一：導(dǎo)致死亡危及生命致癌、致畸、致出生缺陷導(dǎo)致顯著或永久性傷殘或器官功能損害導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。新的ADR：

指藥品說(shuō)明書中未載明的不良反應(yīng)說(shuō)明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。ADR基本概述技術(shù)要求——報(bào)告時(shí)限新的ADR15天一般ADR30天嚴(yán)重ADR15天群體性事件立即死亡病例立即技術(shù)要求——上報(bào)操作注冊(cè)賬戶市級(jí)批準(zhǔn)開(kāi)始上報(bào)可疑即報(bào)技術(shù)要求——報(bào)告原則醫(yī)院ADR收集圖院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)員藥師患者藥房退、換藥其他國(guó)家ADR系統(tǒng)醫(yī)生藥師護(hù)士臨床藥師2023/3/3148領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)組織原則－－調(diào)動(dòng)各方積極性！教育、宣傳！輿論先行！確定各級(jí)、各科室ADR監(jiān)測(cè)的責(zé)任人。多學(xué)科合作是ADR監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)；

建立醫(yī)、藥、護(hù)通力合作的監(jiān)測(cè)小組。臨床藥學(xué)是橋梁！技術(shù)要求——ADR監(jiān)測(cè)與合理用藥開(kāi)展臨床藥學(xué)的實(shí)際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫(yī)療水平，使藥學(xué)與臨床密切結(jié)合，達(dá)到保障人民用藥安全的目的。技術(shù)要求——上報(bào)操作電信：聯(lián)通：3個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能輸入后藥品信息自動(dòng)生成ADR報(bào)告表——示例不良反應(yīng)過(guò)程描述要點(diǎn)3個(gè)時(shí)間：

不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間；

采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時(shí)間；

不良反應(yīng)終結(jié)的時(shí)間。3個(gè)項(xiàng)目：

第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；

藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；

發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果。2個(gè)盡可能：

不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時(shí)要盡可能明確、具體；

與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫。3個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能不良反應(yīng)/事件分析及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

①用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？④再次使用可疑藥品