溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一

附件2溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（一）考評(píng)內(nèi)容分值操作方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分備注自律管理90組織機(jī)構(gòu)10建立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，并有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保。2查閱文字記錄和檔案，聽取介紹，人員訪談，結(jié)合勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握情況。建立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組得1分；明確院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保得0.5分，并切實(shí)履行職責(zé)的得0.5分。設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保辦公室。4設(shè)立一級(jí)行政科室的得4分；設(shè)立二級(jí)科室的得2分，有設(shè)立科室但未獨(dú)立的得1分，無設(shè)立科室的不得分。配備醫(yī)保管理人員并職責(zé)明確。3三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職人員達(dá)3人（含）以上的、二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)及二級(jí)以上?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)專職人員達(dá)1人（含）以上的、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)專（兼）職人員達(dá)1人（含）以上的得1分；專職人員超過上述人員配置數(shù)加1分；職責(zé)明確得1分。有中級(jí)以上醫(yī)護(hù)職稱的專職管理人員。1查閱文字記錄、職稱證書。有配置的得1分。培訓(xùn)宣傳40上崗醫(yī)師須取得醫(yī)保服務(wù)資格。20查閱文字記錄和檔案（含照片）。發(fā)現(xiàn)未取得醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師為參保人員開具醫(yī)保處方或提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，核實(shí)1例扣5分，扣分不封頂。不定期舉辦有時(shí)間、有地點(diǎn)、有醫(yī)保服務(wù)資格的1名人員范圍的醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)。2每年不少于2次，缺1次扣1分。印發(fā)醫(yī)保宣傳資料。2查閱宣傳資料。無印發(fā)的扣2分。充分利用醫(yī)院局域網(wǎng)宣傳醫(yī)保政策。1瀏覽局域網(wǎng)。上網(wǎng)宣傳每年更換不少于2篇次，少1次扣0.5分。醫(yī)保宣傳欄上墻。2現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱檔案。每年更換不少于4次，少1次扣0.5分。醫(yī)護(hù)人員較熟練掌握和正確運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。6隨意抽查不同科室工作人員，組織筆試。人均成績(jī)?cè)?5分以上得6分，90分以上得5分，85分以上得4分，80分以上得3分，75分以上得2分，60分以上得1分。公布醫(yī)保就醫(yī)流程。2現(xiàn)場(chǎng)檢查。無上墻的扣2分。懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌。2無懸掛上墻扣2分，懸掛位置不顯著扣1分，掛假牌扣4分（扣完2分，再扣2分）。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢臺(tái)或窗口，公布本單位醫(yī)保辦電話號(hào)碼及勞動(dòng)保障部門舉報(bào)投訴電話。3現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問。少1項(xiàng)，扣1分；詢問醫(yī)保相關(guān)政策，如有1項(xiàng)不能正確回答均扣1分。最高扣3分。制度建設(shè)20醫(yī)保工作納入年度綜合目標(biāo)考核。2查閱文字記錄和檔案。缺文件的扣1分，缺年度總結(jié)記錄的扣1分。醫(yī)保辦人員深入病區(qū)巡查服務(wù)制度。2每月巡查不少于4次，少1次扣0.5分。醫(yī)保管理內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度。2無制度的扣1分，無獎(jiǎng)懲記錄的扣1分。及時(shí)做好醫(yī)保管理工作總結(jié)。2提出問題，及時(shí)分析，改進(jìn)措施，缺項(xiàng)扣2分。醫(yī)保就醫(yī)管理制度。2缺項(xiàng)扣2分。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2不按規(guī)定流程的，查實(shí)1例扣1分。最高扣10分。建立與勞動(dòng)保障部門工作聯(lián)系制度，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保有關(guān)材料。3查看文字記錄，由勞動(dòng)保障部門提供其平時(shí)工作表現(xiàn)及工作記錄。建立與勞動(dòng)保障部門工作聯(lián)系制度得1分，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保有關(guān)材料得2分。配合檢查工作，及時(shí)提供需查閱的醫(yī)療資料。3由勞動(dòng)保障部門提供。根據(jù)其平時(shí)工作表現(xiàn)打分。按時(shí)參加醫(yī)保會(huì)議。2查閱勞動(dòng)保障部門會(huì)議簽到臺(tái)帳。根據(jù)其會(huì)議簽到率打分。信息管理20重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與建設(shè)，軟硬件與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)相匹配，實(shí)時(shí)連接。4由醫(yī)保經(jīng)辦、信息機(jī)構(gòu)提供，查看工作記錄。根據(jù)信息中心工作記錄打分。新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，應(yīng)該及時(shí)修改程序。2保證信息傳輸通暢、完整、準(zhǔn)確，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失。2做到定時(shí)下載數(shù)據(jù)。2配備專業(yè)人員主管醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2聽取介紹，人員訪談。委托外院管理扣1分。按規(guī)定進(jìn)行日終對(duì)帳及傳送、導(dǎo)入醫(yī)保明細(xì)數(shù)據(jù)，及時(shí)按規(guī)定處理對(duì)帳錯(cuò)誤。4由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供并實(shí)地檢查。根據(jù)其平時(shí)工作表現(xiàn)打分。醫(yī)保診斷信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。4由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供并實(shí)地檢查。診斷信息不上傳扣4分，上傳不準(zhǔn)確或不完整扣2分，上傳不及時(shí)扣2分。誠信服務(wù)150規(guī)范服務(wù)60提供正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單。5現(xiàn)場(chǎng)檢查。不能提供的，1項(xiàng)扣1分。最高扣5分。存在醫(yī)院原因引起的應(yīng)刷卡未刷卡或部分費(fèi)用刷卡。5根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常窗口報(bào)銷收件記錄。發(fā)現(xiàn)1例，扣1分。兩項(xiàng)最高各扣5分。住院期間轉(zhuǎn)外院醫(yī)藥費(fèi)，符合醫(yī)保范圍的應(yīng)予記帳處理。5*按實(shí)與參保人員結(jié)算，不分解處方、不分解住院人次。6*根據(jù)勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管情況打分。發(fā)現(xiàn)1例分解處方、分解住院人次，扣1分?？鄯植环忭?。門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡，要求三者相符。10以暗訪形式隨意抽查科室。發(fā)現(xiàn)不核對(duì)人、證、卡的，1例扣1分人、證、卡不符的，門診1例扣2分，住院1例扣10分。最高扣40分。發(fā)現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)應(yīng)如實(shí)記錄或復(fù)印相關(guān)依據(jù)，并及時(shí)通知醫(yī)保辦、勞動(dòng)保障部門。6由勞動(dòng)保障部門根據(jù)日常監(jiān)督管理情況打分。醫(yī)保患者入院人、證、卡審核制度，住院病歷中應(yīng)保留參保人社?？ㄅc身份證圖像或復(fù)印件。6*抽閱20份存擋病歷與住院病歷。缺審核文字記錄的，1例扣1分；缺圖像或復(fù)印件的，1例扣1分。最高扣6分。無開搭車藥、無醫(yī)囑用藥的現(xiàn)象。6*違規(guī)1例，扣0.5分，扣分不封頂。無把門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院費(fèi)用中現(xiàn)象。5*查實(shí)1例，扣4分，扣分不封頂。無將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜膯挝丁?fù)方中藥飲片及藥材按醫(yī)保用藥出售給醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。6抽查門診醫(yī)保處方、根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)審核情況。違反1例，扣1分，扣分不封頂。誠信醫(yī)療90病歷記錄規(guī)范、清晰。5現(xiàn)場(chǎng)抽查門診病歷、勞動(dòng)保障部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理記錄。不記載病歷的，1例扣2分；記載病歷不真實(shí)的，1例扣5分；病歷記載不清楚、不完整、或病歷記裁與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的，1例扣1分。最高扣10分。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格單位同特價(jià)部門規(guī)定；藥品計(jì)價(jià)單位為在一個(gè)住院過程單個(gè)品種累計(jì)金額。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行同等級(jí)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格政策。15抽閱20份存擋病歷與住院病歷及其清單。憑空、分解、重復(fù)收費(fèi)，擅自建立或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，查實(shí)1項(xiàng)扣3分。最高扣15分。因病情需要必須使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的金額較大（200元以上）的醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)師必須履行告知義務(wù)，經(jīng)患者及其家屬簽字（簽字材料與病歷一同保存）后方才執(zhí)行。10抽閱20份存擋病歷與住院病歷。每查出1例扣2分。最高扣10分。醫(yī)保藥品目錄備藥率：①三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率≥70%，中成藥≥50%；②二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率≥60%，中成藥≥40%；③一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率≥55%，中成藥≥30%；④專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？扑巶渌幝省?0%；⑤中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中西藥、中成藥各達(dá)50%以上；⑥政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物。10現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，采取抽查或普查方式計(jì)算醫(yī)保藥品目錄備藥率。以上各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)的扣0.5分。最高扣10分。嚴(yán)格做到藥品質(zhì)量合格、安全、有效。10現(xiàn)場(chǎng)檢查。發(fā)現(xiàn)假冒偽劣或過期藥品1例扣10分。最高扣10分。嚴(yán)格執(zhí)行本地醫(yī)保藥品、服務(wù)項(xiàng)目管理數(shù)據(jù)庫。10藥品、服務(wù)項(xiàng)目未申報(bào)納入本地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫卻已進(jìn)入醫(yī)保支付范圍的，發(fā)現(xiàn)一個(gè)品種藥品扣2分，扣分不封頂。按規(guī)定執(zhí)行門診處方量，每張?zhí)幏酵愃幤吩瓌t不得超過2種。5抽查處方。不因病施治、超量開藥，1例扣0.5分，重復(fù)配藥，1例扣0.5分。最高扣分5分。嚴(yán)格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，不得以任何理由拒絕，要按規(guī)定及時(shí)辦理門診處方外配手續(xù)。5現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。拒絕給參保人員開外配處方的，1例扣1分；拒絕加蓋外配處方章的，1例扣1分。最高扣10分。住院參保人員自費(fèi)藥品占用總費(fèi)用的比例應(yīng)控制在10%以內(nèi)；超過10%的需經(jīng)患者或家屬簽字同意。5*抽閱20份存擋病歷。違規(guī)1例扣1分。最高扣5分。出院帶藥量應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行。5*違規(guī)1例扣1分。最高扣5分。無因工傷或交通事故等賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的現(xiàn)象。10抽閱20份存擋病歷、現(xiàn)場(chǎng)檢查、日常審核。查實(shí)1例扣5分。最高扣10分。公眾信譽(yù)30滿意度調(diào)查21就診時(shí)，是否碰到過因醫(yī)保病人遭到推諉、拒絕。1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表。參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)滿意率應(yīng)大于80%；每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，扣完為止。醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度是否耐心、細(xì)致。1公布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否真實(shí)、準(zhǔn)確。1就診病歷記錄是否及時(shí)、完整、清漸。1醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合病情需要。1檢查報(bào)告是否及時(shí)。1對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策向醫(yī)務(wù)人員咨詢時(shí)是否能得到耐心的解答。1首診醫(yī)師是否熟練掌握門診特殊病、慢性病相關(guān)規(guī)定。2是否根據(jù)病情開據(jù)處方。1是否向參保人員轉(zhuǎn)嫁拒付金額。1就診手續(xù)是否簡(jiǎn)便、快捷。1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表。參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)滿意率應(yīng)大于80%；每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，扣完為止。經(jīng)治醫(yī)師查看病情和處理是否及時(shí)、準(zhǔn)確。1每日費(fèi)用清單是否及時(shí)交于患者或家屬確認(rèn)。1*患者對(duì)治療過程及療效是否滿意。1檢查、治療、用藥是否與費(fèi)用清單一致。1是否使用患者及家屬易于接受的方式和理解的語言進(jìn)行溝通。1醫(yī)務(wù)人員是否索要、收受紅包、物品等。1自費(fèi)藥品是否過多。1重復(fù)使用大型檢查設(shè)備是否合理。1*是否無故拒診、推諉參保患者。1投訴情況9舉報(bào)投訴。4根據(jù)勞動(dòng)保障部門日常工作記錄。年度發(fā)生有效舉報(bào)投訴并經(jīng)查實(shí)，違規(guī)1例扣2分。最高扣10分。投訴處理。5對(duì)投訴人反映存在的問題未按規(guī)定要求及時(shí)整改的，查實(shí)1例扣5分。最高扣10分?；鹂?jī)效30數(shù)據(jù)完整、真實(shí)(醫(yī)療保險(xiǎn)門急診、人均住院日、日均住院費(fèi)、)。3查閱文字記錄和檔案，聽取介紹，核對(duì)醫(yī)保、信息機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)資料。1項(xiàng)數(shù)據(jù)不完整、真實(shí)，扣1分。最高扣3分。3*門急診3人均住院日3*醫(yī)保費(fèi)用剔除率4基金利用水平（基金支付額÷醫(yī)療總費(fèi)用）。2同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較按從大到小排名前3位的得分。其中排名第1位得5分，排名第2位得2.5分，排名第3位得1分。同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)醫(yī)保門診服務(wù)日平均工作量占統(tǒng)籌地區(qū)總量的比率。2由醫(yī)保、信息機(jī)構(gòu)提供相關(guān)的數(shù)據(jù)。同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較按從大到小排名前3位的得分。其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分。門診人頭人次比。2住院人頭人次比。2住院人次占統(tǒng)籌地區(qū)總量的比率。2*住院次均費(fèi)用值在當(dāng)?shù)嘏琶闆r。2*藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。2同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較按從小到大排名。其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分。總得分備注：信用等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)①有住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分300分，其中A級(jí)270分以上；B級(jí)230-270分；C級(jí)180-230分。②無住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分250分，其中A級(jí)220分以上；B級(jí)180-220分；C級(jí)150-180分。溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（二）考評(píng)內(nèi)容操作方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、允許或縱容冒名就診、掛名住院的；2、為非定點(diǎn)單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；3、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其他服務(wù)項(xiàng)目、其他藥品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；4、惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)