兒童心肺復(fù)蘇后亞低溫治療策略

生圍4l』b急煎醫(yī)堂2Q!!生壘旦筮！！鲞筮！期￡塾也幽i塑墾堅(jiān)堅(jiān)g叢鯉：！塑墊?。。篘Z：!!:!墊：蘭-283兒童心肺復(fù)蘇后亞低溫治療策略戎群芳張育才心臟停搏患者經(jīng)心肺復(fù)蘇（cPR）后，保護(hù)腦組織、防止腦細(xì)胞損傷、促進(jìn)腦功能恢復(fù)成為腦復(fù)蘇的關(guān)鍵因素。成功的cPR目標(biāo)除恢復(fù)自主血液循環(huán)外，還包括保護(hù)或恢復(fù)完整的腦功能。許多研究已嘗試對發(fā)生心臟驟停的昏迷患者進(jìn)行腦功能的恢復(fù)。臨床研究顯示，亞低溫對CPR后的成人神經(jīng)系統(tǒng)功能有改善作用…。雖然采用亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷已有30—40年的歷史，但兒童大樣本啞低溫治療心臟停搏的隨機(jī)對照試驗(yàn)依然較少。1兒童心臟停搏的臨床流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，發(fā)達(dá)國家每年醫(yī)院外心臟停搏的發(fā)生率約為（36?126）/10萬。1995年10月發(fā)表的《兒童cPR指南》指出，心臟停搏是指心臟機(jī)械性運(yùn)動停止，不能摸到中心血管搏動，常伴有反應(yīng)消失和呼吸暫停。兒童在院外非外傷引起的心臟停搏發(fā)生率約為8/10萬，VI歲的男孩發(fā)生率較高舊1。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PIcu）心臟停搏發(fā)生率約為0.94%。兒童心臟停搏原因主要是呼吸衰竭或循環(huán)衰竭，而成人常為心律失常。在心臟停搏兒童中，約7%是院外發(fā)生室性心動過速（vT）或心室顫動（VF）所導(dǎo)致。在醫(yī)院內(nèi)Vr/VF患者比心臟停搏或無脈率患者的電活動存活率高，大于1歲的兒童比嬰兒或成人更易成活。那些接受緊急cPR救治的兒童成活率為：V1歲為3.5%，1?11歲10.4%，12—19歲12.6%L2J。但神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍嚴(yán)重，其中在院外有心臟停搏的患者中，69%存在腦功能異?；蚰X死亡‘3|。院外兒童心臟停搏最初表現(xiàn)為VT/VF的患者明顯高于無VI'/VF患者的復(fù)蘇成活率。與院外心臟停搏比較，院內(nèi)心臟停搏患者中，有10%最初表現(xiàn)為VT/VF,院內(nèi)發(fā)生心臟停搏的患兒病死率較低，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相對較少口1。復(fù)蘇成功率不僅與進(jìn)行cPR持續(xù)的時間有關(guān)，而且與進(jìn)行cPR的質(zhì)量及藥物應(yīng)用也有關(guān)。因?yàn)樵和庑呐K停搏可能無目擊證人，所以CPR開始的時間較遲。在發(fā)達(dá)國家，大約只有1/3的心臟停搏患者能夠接受旁觀者的cPR，同時因?yàn)橛行┡杂^者害怕，給予了非規(guī)范的cPRo2亞低溫的作用機(jī)制2006年國際復(fù)蘇聯(lián)席委員會建議，采用32?34￡亞低溫12?24h治療CPR后依然呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)的成人和兒童。最根本的原因是cPR后存在不同程度的腦損傷。腦是人體耗氧量最大、需要能量最多的器官，腦組織能量儲存很少，對缺血、缺氧耐受性差。心臟停搏后即可能發(fā)生嚴(yán)重腦損傷，因?yàn)樾呐K停搏后，腦灌注即停止。在溺水或窒息等原DOI：10.3760/cma.j.is蚰.1673—4912.2011.03.035作者單位：200D40I二海。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科通信作者：張育才，E一mail：zyIlcai2005@hoH萬方數(shù)據(jù)?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育?因致心臟停搏時，常常已有一段缺氧缺血期，可能更容易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。值得霞視的是，約70%的醫(yī)院外心臟停搏的患兒不能恢復(fù)自主性血液循環(huán)，而醫(yī)院內(nèi)心臟停搏的患兒不能恢復(fù)自主性血液循環(huán)的發(fā)生率約為50%。而一旦建立血液循環(huán)，重新建立的腦血流可導(dǎo)致再灌注損傷，參與的因素包括炎癥細(xì)胞因子、線粒體功能異常、鈣內(nèi)流失調(diào)、自由基及氧化應(yīng)激增加、代謝衰竭、興奮性中毒旁道啟動、細(xì)胞凋亡等。很多兒童在CPR后由于心肌抑制及血管擴(kuò)張，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要正性肌力藥物或升壓藥物進(jìn)行循環(huán)支持。此種cPR后循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)容易導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。在這段時間進(jìn)行腦電圖或振幅腦電圖監(jiān)測，有益于心臟停搏后昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的評估和預(yù)測。2010美國心臟協(xié)會cPR及心血管急救指南指出，雖然尚沒有兒童前瞻性隨機(jī)亞低溫治療試驗(yàn)，但根據(jù)成人證據(jù)，亞低溫治療對院外心室纖顫致心臟驟停、并且在進(jìn)行cPR后仍然昏迷的青少年有益，也可以考慮為在進(jìn)行心臟驟停復(fù)蘇后仍有昏迷的嬰兒和兒童進(jìn)行亞低溫治療（體溫控制在32.34°C）‘“。亞低溫對神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有保護(hù)作用涉及多種分子生物學(xué)機(jī)制。動物實(shí)驗(yàn)表明，cPR后亞低溫可防止神經(jīng)細(xì)胞的丟失。亞低溫可降低腦代謝，體溫每降低1C,基礎(chǔ)代謝降低6%,此時可延遲能量的枯竭。腦組織供血障礙時，隨著能量貯存的減少，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放如N—甲基一D—天（門）冬氨酸，會導(dǎo)致線粒體功能失調(diào)。線粒體功能失調(diào)會導(dǎo)致氧化應(yīng)激的增加，細(xì)胞內(nèi)鈣過多，激活蛋白酶和蛋白激酶，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡”j。亞低溫能減緩這一過程，減少自由基的形成及減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫，降低內(nèi)皮細(xì)胞的相瓦反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。3兒童亞低溫實(shí)施方案目前兒科還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的啞低溫治療方法。亞低溫的實(shí)施涉及制冷方式、治療時機(jī)、目標(biāo)溫度、持續(xù)時間、復(fù)溫速度和監(jiān)測護(hù)理等諸多方面。通常有全身性亞低溫和頭部選擇性亞低溫兩種方式。頭部選擇性亞低溫通常采用冰袋、冰帽置于頭部，方法簡單、安全，但不容易控制溫度。全身性亞低溫可采用裝備有循環(huán)冷凍液的降溫毯或裝有循環(huán)冷空氣的降溫床墊，也可采用有創(chuàng)降溫措施，如成人靜脈輸注冷鹽水、青少年冰鹽水反復(fù)洗胃或體外循環(huán)等。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院采用特制的降溫毯實(shí)施全身性亞低溫治療。Fink等1探討兒童cPR后亞低溫治療的可行性，這是至今為止最大的有關(guān)兒童心臟停搏后用亞低溫治療的資料，共有181例cPR后的兒科病例，52%發(fā)生在院內(nèi)，復(fù)蘇成功率為52%。其中40例接受亞低溫治療，其中15%接受亞低溫治療的患者體溫低于32^，其病死率高于32?34€的患者。死亡危險(xiǎn)多因素分析表明：低血糖或高血?284?糖、需要高劑量腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定、窒息、復(fù)蘇時間長是死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。接受32?34€目標(biāo)亞低溫治療是有效的。但當(dāng)體溫低于目標(biāo)溫度即低于32°C，則病死率增加。雖然還不清楚cPR后何時進(jìn)行亞低溫可獲得最佳治療效果，但目前認(rèn)為cPR后應(yīng)盡快進(jìn)行亞低溫治療。多數(shù)研究報(bào)告建議在心臟停搏cPR后2—6h內(nèi)即開始亞低溫治療，最遲不超過24h“1。有些學(xué)者建議對于在院外出現(xiàn)心臟停搏的患者在到達(dá)醫(yī)院前，即啟動亞低溫儀器，但要完成還有難度。亞低溫目標(biāo)溫度為32?34C。緊急情況下，青少年還呵先用冰冷生理鹽水洗胃，成人可先用低溫生理鹽水靜脈注射“J。體外膜肺也是一種降溫的策略，尤其適應(yīng)于原有心臟疾患、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心臟停搏的患者，可以增加心臟停搏患者的生存率。多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示全身亞低溫比局部亞低溫效果好pJo進(jìn)行亞低溫治療時需要嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化，理想的監(jiān)測體溫的部位包括直腸、膀胱、食管或鼓膜等。治療期間應(yīng)避免溫度過低。在深低溫情況下，食管溫度與腦溫相似，直腸溫度被認(rèn)為是核心溫度。在有合適尿量的前提下，膀胱溫度也可作為核心溫度。治療期間建議使用適量肌松劑糾正顫抖，因?yàn)楹畱?zhàn)會增加心肌氧耗，影響神經(jīng)系統(tǒng)評估。腦電圖或振幅腦電圖監(jiān)測也很重要，在啞低溫治療過程中，約47%的患者在腦電圖上出現(xiàn)驚厥發(fā)作一1。大多數(shù)的驚厥是全身性的，其中有嚴(yán)重異常腦電圖表現(xiàn)的兒童，可有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。合適的亞低溫治療持續(xù)時間尚無統(tǒng)一規(guī)范。當(dāng)前大多數(shù)治療中心，亞低溫持續(xù)12—24h，罕有大于48h。只有在延遲開始亞低溫的情況下，才延長持續(xù)時間。在亞低溫治療過程中，神經(jīng)損害生化指標(biāo)如神經(jīng)元特異性烯醇化酶和s—10可以作為預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的指標(biāo)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平在心臟停搏后48h升高，提示神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差，而S—100B水平升高與病死率有關(guān)"...。復(fù)溫仍有爭議，兒童cPR后因體溫自動調(diào)節(jié)不平衡，會有自發(fā)性低體溫，如果這些患者給予積極復(fù)溫，超過目標(biāo)溫度，導(dǎo)致體溫過高，會加速神經(jīng)系統(tǒng)損害。如果選擇復(fù)溫，建議復(fù)溫速度不超過0.5?「C/h。應(yīng)注意患者復(fù)溫期間因血管擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓。當(dāng)前對于兒童cPR后昏迷患兒亞低溫治療報(bào)告不多。但大多數(shù)兒科醫(yī)生已重視到亞低溫的腦保護(hù)作用，不少隨機(jī)雙對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。研究表明，用標(biāo)準(zhǔn)流程對CPR兒童進(jìn)行血液動力學(xué)管理，合并呼吸功能障礙者進(jìn)行輔助機(jī)械通氣治療，并控制血糖波動?？梢蕴岣邠尵瘸苫盥省τ谛呐K停搏的兒童用亞低溫治療，不僅只是提高生存率，還能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，提高生存質(zhì)量。除對cPR后兒童進(jìn)行亞低溫外，還應(yīng)該協(xié)同其他方法手段，藥物中包括腎上腺素、激素、N—甲基一D.天（門）冬氨酸拮抗劑、抗炎劑或抗興奮性中毒劑等??“。藥物預(yù)防驚厥對在EEG監(jiān)測過程中有驚厥活動的患者有、人益。亞低溫治療期間常見的并發(fā)癥包括心率減慢、室性心萬方數(shù)據(jù)律失常、凝血機(jī)制障礙、血液動力學(xué)不穩(wěn)定。這些并發(fā)癥可能與低溫的程度有關(guān)，也有研究觀察到32?34C條件下，并發(fā)癥并未增加"“。4結(jié)語心臟停搏患兒可能存在嚴(yán)重腦損傷，亞低溫可以降低患兒基礎(chǔ)代謝，減輕興奮性神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用，減輕線粒體損傷，減少鈣離子內(nèi)流，延緩神經(jīng)元凋亡等。cPR后2?6內(nèi)盡快采用全身性或選擇性亞低溫治療。治療開始lh內(nèi)將患兒目標(biāo)溫度(肛溫)降至32—341，持續(xù)12?24h。復(fù)溫期間每小時升溫0.5?「C,于6h左右完成復(fù)溫，可以提高cPR患兒搶救存活率，減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。兒童cPR后亞低溫治療上依然需要大規(guī)模、多中心研究，亟需制定適合我國兒童的神經(jīng)保護(hù)策略。參考文獻(xiàn)HypotllefllliddfI班cardi^amststlldygroup.Mildhypoth刪amempeu啦toimpmvethene哪lo畫coutcofneafkrcardiacar—rest.NEnglJMcd，2002，346(8)：549.556.Atl(insDL,Everson—StewanS,se擲GK.ctal.Epidemiology鋤dou蜘Ines餉mout—of—hospitdlcardi解amstinchild糟n.C*clllalion,2009,ll9(ll)：l484—l49l.MolerFw,MecrtK,Donalds叫AE,etout—of—hospitalpedi撕cc砌ajcal.hI—hospitalversusarrest：AInul石centefcohortsmdy.CritCareMed,2009,37(7)：2259—2267.JohnMF,M舡y硪，Mich神lRs,etal.刪0Am耐callhean瓣socialionguidelin船forcardiopulmonaFy陀嘰scitation柚demer—gencycardiovascularca佗.CiTculati2010,122(18)：S640—S656.Robertson吼.scafidis,McKe曲aMc,etal.Mitochon嘶almechallismsofwndeam粕dne啪protectionin刪砌cischc—mic徹dtraumalicbmininjury.ExpNeuml,2009,218(2)：371—380.FiIll【EL,ClarkRs,Koch柚ckPM,eta1.A壩_tiaryca地c蚰ter售expefience、Witlltllerapeu吐chypotherllliaafterpediaHiccardiac0,1l(1)：15584.0,1l(1)：15584.orporealcararrest.Ped1 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