抗腫瘤化療藥物使用中要注意幾個護理問題

護士，我這個藥放置了這么長時間還可以輸么?表柔比星應該在什么溶液中配置？巡視病房中，發(fā)現(xiàn)患者家屬用熱水袋加熱輸液管，這對不對呢？第一頁，共37頁。化療：廣義的概念病原微生物、寄生蟲及腫瘤細胞所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱化療。狹義的概念化療藥物僅是針對腫瘤的治療藥物，這些藥物能作用在腫瘤細胞生長繁殖的不同環(huán)節(jié)上，抑制或殺死腫瘤細胞。

化療與手術、放療并列成為惡性腫瘤三大常規(guī)治療手段之一。第二頁，共37頁。化療臨床上分三類輔助化療：是指在有效的局部治療包括手術或放療后，為防止腫瘤復發(fā)、轉移，針對可能存在的微小轉移灶或局部殘留灶進行的化學藥物治療，是臨床上常用的化療模式。新輔助化療：是指在手術或放療前進行的抗腫瘤化學藥物治療?，F(xiàn)已證實，它能顯著提高乳腺癌、喉癌、骨肉瘤等腫瘤的遠期存活率，臨床上應用也越來越普遍。姑息性化療：是指為解決晚期腫瘤引起的壓迫、疼痛、梗阻、多系統(tǒng)破壞等所采取的減癥化療手段，目的是暫時起到緩解病情的作用。通過化療，可以使多種腫瘤達到臨床緩解，為腫瘤治療不可缺少的治療策略。第三頁，共37頁?；熕幬锍Ｓ脛┬妥⑸溽槃杭s占90%口服片劑或膠囊：約占8%軟膏或霜劑：約占2%因此，注射給藥是醫(yī)護工作的重點?。。〉谒捻?，共37頁?；熃o藥途徑靜脈給藥：約占所有化療給藥方式的90%，是腫瘤臨床護理工作的首要任務和必須高度重視的常規(guī)工作，也是護理中風險最大的工作，它是今天講課的重點。口服給藥：約占所有化療給藥方式的5%，護理相對簡單。腔內化療：常用于治療癌性體腔積液，包括胸腔、腹腔及心包腔內積液。（指導患者進行體位變換）鞘內注射：常用于治療腦膜白血病、淋巴瘤或其它實體瘤的中樞神經系統(tǒng)侵犯。動脈插管化療：經導管動脈內灌注化療可用于治療頭頸腫瘤、顱內腫瘤、肺癌、原發(fā)性或轉移性肝癌。第五頁，共37頁。藥物是一把雙刃劍，正確使用起到治病作用，非科學合理使用，會導致嚴重的毒副作用，其中抗腫瘤化療藥物尤為突出。第六頁，共37頁。護士對化療藥物的認識直接影響藥物的配制、保存、輸液順序與速度、副反應的觀察,對病人的宣教及配合等作為腫瘤?？谱o士應了解患者的聯(lián)合用藥方案及各種藥物的作用原理、用法和毒性反應，按時、準確、安全給藥，使患者達到最佳的治療效果第七頁，共37頁。探討重點一、抗腫瘤藥物配制過程中應注意的問題二、抗腫瘤化療藥物常見輸注順序三、化療藥物毒副反應的觀察與報告抗腫瘤化療藥物（注射劑）使用中要注意的三個護理問題：第八頁，共37頁。一、抗腫瘤藥物配制過程中應注意的問題第九頁，共37頁?？鼓[瘤化療藥多為細胞毒藥物,在配制過程中存在不同程度的職業(yè)損害,同時溶媒、容器、配制所用器械等選擇是否合適也將直接影響配制后溶液的質量、穩(wěn)定性及療效?，F(xiàn)結合我們在抗腫瘤化療藥物配制過程中的體會與摸索,就抗腫瘤藥物配制時應注意的問題進行歸納。因此,配制過程中的正確操作與把關是保證用藥安全、提高醫(yī)療質量,并有效降低職業(yè)損害的前提。第十頁，共37頁。1.增強安全配置意識，提高自身防護我國絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院的抗腫瘤化療藥物的配制是在病房護士操作臺或門診輸液配制室完成的,由于缺少特定的防護措施,造成環(huán)境的污染和生理上的損害是不可避免的。藥液外溢或配制后留下的空安瓿、針頭和針筒等都會對空氣和環(huán)境造成污染,而藥物可通過皮膚接觸及呼吸吸入等途徑進入操作者體內而使一些器官或組織受到損害。第十一頁，共37頁。1.增強安全配置意識，提高自身防護玻璃安瓿：折斷前輕拍，使藥液至于底部，用酒精消毒后，包裹后折斷，防止藥物在空氣中飛濺。粉劑：往粉劑瓶中加溶媒時，要主要保持瓶內負壓，防止藥液從針孔部位流出。抽出藥液時，負壓也不可過大。油性藥物：配置時要減少震蕩，以免產生泡沫，造成藥液浪費。用完后，空藥瓶要用雙層塑料袋包裹。(可以合理利用配液送回來的包裝袋）。配置時，如有風，要背風向配置，配置完畢要注意開窗通風。

爭取早日實現(xiàn)配液中心配制！第十二頁，共37頁。2.科學選擇溶媒正確選用溶媒和配伍輸液是保證藥效、減少不良反應的重要環(huán)節(jié)臨床上常用的溶媒為：隨藥配備的專用溶媒、滅菌注射用水、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液等由于各種液體的pH值不同及各藥物在輸液中的溶解性、穩(wěn)定性不同，藥物在稀釋時需選用合適的溶媒第十三頁，共37頁。常用溶媒注射用水溶解后再選擇其他溶媒稀釋的化療藥物有:甲氨蝶呤、培美曲塞二鈉、放線菌素D等。用生理鹽水做溶媒的有：長春新堿、依托泊苷等。其他如用葡萄糖做溶媒或者兩種均可的，與我科聯(lián)系不大。特殊的：多西他賽，用專用溶媒溶解后，在用糖或鹽稀釋。了解藥物和溶媒的酸堿性，盡量選擇與藥物PH相近的溶媒。常見葡萄糖PH為3.2-5.5，生理鹽水PH為4.5-7.0.第十四頁，共37頁。第十五頁，共37頁。順鉑用生理鹽水稀釋和水化，可通過高氯化物抑制順鉑在腎小管水解，從而降低順鉑的腎臟毒性。奧沙利鉑對溶液中的離子形成白色絮狀物，與氯化物配伍產生沉淀。因此，只能用葡萄糖液或注射用水進行稀釋；絲裂霉素C分子中含有氮雜環(huán)丙烷結構,溶液偏酸性則三元環(huán)發(fā)生酸催化,故不宜與5%葡萄糖、10%葡萄糖及葡萄糖氯化鈉注射液等酸性溶媒配伍,據(jù)文獻報道絲裂霉素C在10%葡萄糖中,在25℃及35℃環(huán)境下其穩(wěn)定性僅維持16.38min和7.12min。因此，絲裂霉素C只能用氯化鈉注射液配制。藥物結構第十六頁，共37頁。依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過0.25mg/L，否則可能造成結晶析出。吉西他濱的最大溶解濃度為40mg/ml,否則不能完全溶解。吉西他濱的溶媒量以選擇生理鹽水100ml為宜，輸注時間控制在30min左右。（稀釋后的液體應常溫保存，24h.不可放回冰箱冷藏。）多西他賽、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇超過規(guī)定的濃度，易引起靜脈炎。適宜溶媒量第十七頁，共37頁。表柔比星可在5%葡萄糖液、滅菌注射用水中溶解,用0.9%氯化鈉溶解易形成紅色絮狀沉淀。但有研究顯示表柔比星在5%葡萄糖液中穩(wěn)定性較差，濃度會在短時間內出現(xiàn)明顯下降，1h后下降大于5%，放置12h后，濃度可降至原來的50%-56%，因此推薦現(xiàn)用現(xiàn)配，快速滴注。第十八頁，共37頁。配制完成后,應觀察配伍溶液外觀性狀,檢查是否有顏色變化、結晶析出及微粒生成等外觀性狀上的變化,特別是小溶解度的吉西他濱、替尼泊甙、米托恩醌及易變色的順鉑等藥物。配置和輸注藥物時，要嚴格按照藥物說明書進行使用！第十九頁，共37頁。3.加熱或振搖助溶部分低溶解度藥物,常規(guī)方法配制時所需溶解時間較長或者甚至不能完全溶解,需要借助其他方法助溶。對于熱穩(wěn)定性好的藥物如環(huán)磷酰胺、米托蒽醌則可通過水浴加溫,加快溶解,有條件的還可以配備專用的振蕩器振搖助溶。加溫助溶時要控制水浴溫度,保證藥物的穩(wěn)定性。研究表明，環(huán)磷酰胺的最佳水浴溫度在40℃左右,過低難以溶解過高易分解,而米托蒽醌低溫可能析出結晶,可將安瓿置于熱水浴中加溫,待結晶溶解后使用。韓江敏等.溫度對環(huán)磷酰胺注射液配制的影響及配伍后的穩(wěn)定性.醫(yī)藥導報,2007,26(4):116-117.第二十頁，共37頁。振蕩時雖可加速溶解,但是某些特殊藥物亦需控制振幅和頻率,如替尼泊甙,配制時劇烈振動可引起沉淀,應輕輕振搖溶液。多西他賽注射液中含有表面活性劑——吐溫80,振搖下易產生大量泡沫,應采用手工反復倒置混合第二十一頁，共37頁。4.選擇合適的容器及器械聚氯乙烯(PVC)是目前大輸液瓶及一次性輸液器的主要材料之一,為了保證其使用中具有足夠的柔韌性,通常向里面加入大量的塑化劑,目前常用的塑化劑是DEHP(二乙基己基鄰苯二甲酸酯)。這種鄰苯二甲酸酯在水中不溶,但當藥物中含有增溶劑如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑時,DEHP就會少量溶解。第二十二頁，共37頁。KimSC等的研究表明,紫杉醇注射液在PVC輸液袋中放置3h和24h,累積溶出的DEHP分別在25mg和70mg以上。因此紫杉醇、替尼泊甙、多西他賽等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑的注射液在配制時,應避免使用PVC材料的一次性輸液器,而應使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烴復合膜/聚烯烴多層共擠膜材料制成的輸液器。第二十三頁，共37頁。對于光不穩(wěn)定藥物,如順鉑、卡鉑、奈達鉑、更生霉素、多柔比星及表柔比星等,在輸液過程中需要避光處理,則藥物配制時,應選擇相應的避光輸液器進行配制或在配制完成后立即使用輸液避光裝置,以保證輸液質量。此外,鉑類抗腫瘤藥物順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達鉑等與鋁能發(fā)生沉淀反應,因此配制過程中不得使用鋁制針頭或注射器械。第二十四頁，共37頁。5.注意配伍后的穩(wěn)定性抗腫瘤藥物配制后的使用應遵守現(xiàn)配現(xiàn)用的原則；但有時因醫(yī)囑臨時變更等原因不能按時給藥,需延后使用時,應妥善保管已配制的注射液,尤其要注意配制溶液的穩(wěn)定性,必要時冷藏；配伍后藥物的穩(wěn)定時間數(shù)小時至數(shù)周不等,因藥而異,多數(shù)藥物在常規(guī)條件下可保存24h,個別藥物穩(wěn)定性較高；第二十五頁，共37頁。5.注意配伍后的穩(wěn)定性吉西他濱：配置好的吉西他濱在室溫可以保存24h,但不可冷藏，以防結晶析出。據(jù)我們考察氟尿嘧啶與8種常用溶酶配伍后在24h內穩(wěn)定。氟尿嘧啶核苷溶解后2℃～10℃下至多可保留2周。卡鉑配制后在室溫下可存放8h,4℃以下可保存24h。但是某些藥物如吉西他濱,由于溶解度較小,低溫冷藏易析出結晶且恢復室溫后不易再溶解。第二十六頁，共37頁。5.注意配伍后的穩(wěn)定性赫賽?。?40mg/瓶，初始計量4mg/kg，維持劑量2mg/kg,專用稀釋液稀釋后冷藏可以保存28天，最后配置好的溶液冷藏可以保存24h，常規(guī)靜脈輸注速度大于90min。赫賽丁只能和鹽配置，不可以使用糖配置，因可使蛋白聚焦。第二十七頁，共37頁。二、抗腫瘤化療藥物常見輸注順序第二十八頁，共37頁。

合理給藥順序和用藥間隔能中和療效，減少毒副作用。第二十九頁，共37頁。一般是以細胞增殖動力學為依據(jù)，聯(lián)合兩種或兩種以上不同作用機制的藥物發(fā)揮協(xié)同療效。第三十頁，共37頁。常見順序鉑類藥物在氟尿嘧啶等嘧啶類藥物之前。（前者為細胞非周期特異性藥物，可以破壞DNA結構和功能，后者為細胞周期特異性藥物，阻斷DNA合成，兩者聯(lián)合增強療效。）紫杉醇+順鉑（順鉑會造成紫杉醇清除率降低，增加其骨髓抑制）長春地辛+紫杉醇（紫杉醇會抑制前者的抗微管作用）MTX+5-FU(反之，產生拮抗作用。MTX用藥4-6h后，再使用5-FU為協(xié)同作用）5-FU第三十一頁，共37頁。三、化療藥物毒副反應的觀察與報告第三十二頁，共37頁。

現(xiàn)有抗癌藥物絕大多數(shù)對人體都有較大毒性,抗癌藥物在殺傷或抑制癌細胞的同時,對正常組織器官有損害或毒性作用，尤其是對骨髓造血細胞和胃腸道粘膜上皮細胞的毒性作用,成為限制化療藥物用量、阻礙療效發(fā)揮的主要障礙。第三十三頁，共37頁?；熕幬锊涣挤磻姆诸惲⒓捶磻河盟幒?天至數(shù)日出現(xiàn)的反應，如惡心、嘔吐、皮疹、發(fā)熱、過敏性休克、膀胱炎等。早期反應：用藥后數(shù)天至幾周出現(xiàn)，如口腔炎、骨髓抑制、腹瀉、脫發(fā)、周圍神經毒性、肝腎損害等。遲發(fā)反應：用藥后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，如貧血、色素沉著、心