醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案一、指導(dǎo)思想落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理水平，為患者提供安全、有效、管理、績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，特制定此方案.二、制定依據(jù)（2012上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)質(zhì)量與安全管理方案及本院相關(guān)規(guī)定等制定本方案。三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一)決策層：決策機(jī)構(gòu),院長(zhǎng)是第一責(zé)任人，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策者和領(lǐng)導(dǎo)者,決定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設(shè)，制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案,定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn),逐步形成全員共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。由質(zhì)管辦主任擔(dān)任。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專(zhuān)門(mén)進(jìn)，在質(zhì)量與安全管理方案實(shí)施的過(guò)程中起領(lǐng)導(dǎo)作用，委員由各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、部分科室主任擔(dān)任。委員會(huì)履行《醫(yī)院質(zhì)量與安全理委員會(huì)的工作,檢查各部門(mén)對(duì)質(zhì)量與安全管理工作的完成情況和有效性，聽(tīng)取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)，定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)1（二)管理層:包括各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)。１．各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)包括:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)和安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，主要職責(zé)：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，履行各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的職責(zé),發(fā)揮委員會(huì)功能,分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。定期召開(kāi)會(huì)議研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量與安全相關(guān)問(wèn)題,向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，提出改進(jìn)方案，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持.2.３.各職能部門(mén)包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)職能部門(mén).主要職責(zé)：在各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,履行本部門(mén)質(zhì)量與安全管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事與藥物治療學(xué)及輸血管理三個(gè)委員會(huì)的日常質(zhì)量主管部門(mén)；病案科是病案管理委員會(huì)的日常質(zhì)量管理部門(mén)；護(hù)理部是護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常管理部門(mén)；醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常管理部門(mén);設(shè)備科是醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)的日常管理部門(mén);總務(wù)科、保衛(wèi)科是安全生產(chǎn)管理委員會(huì)的日常管理部門(mén).根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo),制定并實(shí)施質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃與考核方案;對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督;運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料實(shí)施質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控，采取相應(yīng)的措施持續(xù)改進(jìn)。完成醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。(附件１：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）四、醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)(一)醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理職責(zé):1．醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：（1)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。督查醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（２）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（４)督促醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（5）改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。(6）監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全．特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身?yè)p害。2。病案管理委員會(huì)：(1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院病案質(zhì)量與安全的管理.(2）（西第三版)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定.組織落實(shí),提高甲級(jí)病案率。3。輸血管理委員會(huì):用血的教育、監(jiān)督和管理。（2（3臨床用血管理血液質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并提出整改方案。4。醫(yī)院感染管理委員會(huì)：（１）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的宣傳教育、預(yù)防和監(jiān)測(cè)工作。(2）落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（3)監(jiān)督醫(yī)院、科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。監(jiān)督落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（５）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理。(6）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：（1組織體系，責(zé)任明確。建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。(3）為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化,正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)：（1)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院藥品供應(yīng)、藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督、指導(dǎo)和管理。(2）依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度.(３）和藥品說(shuō)明書(shū)等合理使用藥物,對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應(yīng)性進(jìn)行審核。（４）監(jiān)督和督促藥劑科嚴(yán)格按照《國(guó)家基本藥物目錄》、《處定采購(gòu)藥品。（５）應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及實(shí)施細(xì)則，并組織制事件要及時(shí)糾正,嚴(yán)肅處理.(6)向全院醫(yī)務(wù)人員宣傳藥政法規(guī),藥品監(jiān)督檢查執(zhí)行情況.指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，推廣應(yīng)用臨床治療指南，確保用藥安全有效。（７）組織評(píng)價(jià)新老藥物療效與不良反應(yīng)。(8）藥品等管理和使用情況．(9處理解決醫(yī)療用藥中的重大問(wèn)題和醫(yī)療事故。7。 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)：(1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、器械、衛(wèi)生材料、檢驗(yàn)試劑、運(yùn)行。（2度，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)療設(shè)備管理反饋信息,并審察其整改措施落實(shí)情況。比對(duì)及相關(guān)廠商的考察，同時(shí)有權(quán)對(duì)申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)設(shè)備提出反對(duì)購(gòu)買(mǎi)意見(jiàn)。8．安全生產(chǎn)管理委員會(huì)：(1)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)、生產(chǎn)安全、消防安全的監(jiān)督和管理。后勤保障工作應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，以及醫(yī)療、教育他重大項(xiàng)目計(jì)劃的論證活動(dòng)。養(yǎng)計(jì)劃，確保大型設(shè)備設(shè)施完好率達(dá)標(biāo)，水、電、氣供應(yīng)正常。(5）確保消防預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)行．（6）督促醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。(二）各職能部門(mén)質(zhì)量與安全管理職責(zé):各部門(mén)質(zhì)量管理組織依據(jù)本方案,組織制定本部門(mén)工作計(jì)劃關(guān)制度、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、應(yīng)急預(yù)案等。標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。４．對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，重點(diǎn)檢查操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度(尤其是核心制度、患者安全目標(biāo))、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。（三)科室(一級(jí)）質(zhì)量與安全管理小組科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)（3—5科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任為組長(zhǎng)。定期開(kāi)展科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)并有記錄（至少每個(gè)月一次）.理與患者安全計(jì)劃及改進(jìn)方案．定期開(kāi)展科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和/或參加醫(yī)院培訓(xùn).床指南等文件.5和總結(jié)，采取改進(jìn)措施。題和安全隱患有改進(jìn)措施．作并向科室職工反饋、提出整改措施。做好每月、每季度質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)小結(jié)記錄。每半年、年度有工作總結(jié)記錄.五、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容一)做好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理環(huán).術(shù)操作規(guī)范；③工作流程；④工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2。人力資源管理：按照二級(jí)綜合醫(yī)院（合理設(shè)置科室,合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3設(shè)備科等職能科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，后勤保障部門(mén)堅(jiān)持下送下收、巡檢工作。施，推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù),為病人提高快捷安全服務(wù).設(shè)立投訴電話(huà)、意見(jiàn)箱,及時(shí)妥善處理患者投訴。詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等.７。落實(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)布置的各項(xiàng)工作任務(wù)、方案．（二）做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人,服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1職責(zé),必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理．抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)?！拔＜敝?報(bào)告登記、接收與處理，要求護(hù)理人員及時(shí)報(bào)（330認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)措施。（4）好疑難、死亡、術(shù)前病例討論記錄。書(shū)，搶救記錄等.(6）落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度等。（7）范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，入院48級(jí)醫(yī)師查房,重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房,病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等.科室每月召開(kāi)會(huì)議,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改及持續(xù)改進(jìn).（8)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度與查對(duì)工作的監(jiān)督.(９）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（10救藥品等情況隨時(shí)抽查。（１１）抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě),經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況.（１２）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理,及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě),返回.（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記(1４)實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生.（15)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入.(16） 在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)嚴(yán)禁推諉責(zé)任,由病人自己去找醫(yī)務(wù)人員糾正.（１７）病人出院結(jié)帳時(shí),帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問(wèn)題．(三）做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1。完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理,確保責(zé)任到人，考核到位。1。完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理,確保責(zé)任到人，考核到位。2質(zhì)量管理,把好終末質(zhì)量關(guān).(110縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。（２）規(guī)范診療方案.（3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4)分析與評(píng)價(jià):該病種是否為納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn),是否符合診析、評(píng)價(jià),并督促整改。質(zhì)量指標(biāo)管理（2:天等縣人民醫(yī)院２017量與安全控制指標(biāo)體系:):作為重點(diǎn)考核內(nèi)容.六、質(zhì)量與安全管理遵循PDCA循環(huán)原理質(zhì)量與安全管理的方法遵循DＣAP（n，Ｄ即實(shí)施（Dｏ，C即檢查（Cｈcｋ)，Ａ即改進(jìn)（cｔ1全管理計(jì)劃，確定年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,設(shè)計(jì)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)、采集數(shù)據(jù)、檢查登記表、監(jiān)測(cè)頻率、統(tǒng)計(jì)處理方法、資源需要、實(shí)施時(shí)間等。2.D責(zé)和任務(wù),按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。3發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納人新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。4A對(duì)缺陷程序采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留的問(wèn)題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。七、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系（2017標(biāo)體系）八、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)(一）管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員,保持組織成員組成科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)和各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。(二)對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)年版)實(shí)施細(xì)則，織分解目標(biāo)任務(wù)針對(duì)標(biāo)準(zhǔn),細(xì)化分解，明確目,強(qiáng)化管理，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，使醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制達(dá)到新的二級(jí)綜合醫(yī)院甲級(jí)水準(zhǔn);采取外出考察學(xué)習(xí)、請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)等方式為各層管理人員提供學(xué)習(xí)質(zhì)量管理機(jī)會(huì)，開(kāi)闊管理視野，充實(shí)管理知識(shí)，提升管理水平,為醫(yī)院發(fā)展打好管理基礎(chǔ)并能順利通過(guò)“二甲 "復(fù)審。（三）加強(qiáng)一線督導(dǎo)。各職能科室要進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，幫助一線科室解決二級(jí)綜合醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)工作，并建立督查責(zé)任追究制，凡督查不力、服務(wù)不及時(shí)造成問(wèn)題并引致醫(yī)院損失的，追究相應(yīng)職能科室連帶管理責(zé)任；凡督查兩次及以上不予整改或整改不到位的,追究相應(yīng)一線科室當(dāng)事人責(zé)任及科室負(fù)責(zé)人連帶管理責(zé)任，并按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定（20１7年修訂版)相關(guān)條款處罰，維護(hù)制度權(quán)威，強(qiáng)化履責(zé)意識(shí)，形成事事有督導(dǎo)、件件有落實(shí)的良好局面．狠抓落實(shí)。（制定詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核,保留好記錄資料．八項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)"的落實(shí)情況，月、季度有考核、匯總、分析、反饋,有整改和跟蹤驗(yàn)證，并運(yùn)用PDCA、魚(yú)骨圖等質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)