妊娠期高血壓疾病2016

診斷分類妊娠期高血壓重度高血壓子癇前期-子癇重度子癇前期慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿/胎盤-胎兒受累及

---------仍然是重度診斷標(biāo)準(zhǔn)之一列出重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)

---------達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者診斷為重度PE

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

---------基于疾病多因素異質(zhì)性發(fā)病妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組）中國(guó)20151第一頁，共66頁。提綱診斷要點(diǎn)處理預(yù)防與管理2診斷標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共66頁。提綱診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)處理預(yù)防與管理3第三頁，共66頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)重度妊娠期高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。

4妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。>20周妊娠，尿蛋白陰性，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常Sep≥140mmHg+DBp≥90mmHgSep≥140mmHgDBp≥90mmHg第四頁，共66頁。子癇前期高血壓+蛋白尿+器官或系統(tǒng)受累高血壓+蛋白尿高血壓+器官或系統(tǒng)受累子癇前期：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；無蛋白尿的伴有任何一種器官或系統(tǒng)受累。診斷標(biāo)準(zhǔn)5HELLP第五頁，共66頁。重度子癇前期（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時(shí)尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。診斷標(biāo)準(zhǔn)6第六頁，共66頁。重度子癇前期（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時(shí)尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。重度標(biāo)準(zhǔn)是什么血壓和/或尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥都是病情向重度發(fā)展表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)7第七頁，共66頁。妊娠合并慢性高血壓：妊娠前有高血壓或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠合并慢性高血壓孕前高血壓孕20W前高血壓妊娠期高血壓持續(xù)至產(chǎn)后12w診斷標(biāo)準(zhǔn)8第八頁，共66頁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等任何一項(xiàng)表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期出現(xiàn)蛋白尿蛋白尿加量血壓升高等診斷標(biāo)準(zhǔn)9第九頁，共66頁。提綱診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)處理預(yù)防與管理10第十頁，共66頁。妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況可受妊娠期多因素的影響

妊娠期間可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化病情緩急不同并可迅速衍變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊《啵。?1第十一頁，共66頁。妊娠期高血壓疾病------一組疾患子癇前期--子癇

多因素綜合征12第十二頁，共66頁。臨床表現(xiàn)著眼特點(diǎn)高血壓

蛋白尿

水腫13第十三頁，共66頁。關(guān)于蛋白尿的認(rèn)識(shí)妊娠高血壓疾病與高血壓直接相關(guān)聯(lián)尿蛋白仍是重要診斷指標(biāo)--客觀指標(biāo)之一，但不是決定性指標(biāo)尿蛋白量與子癇前期發(fā)病類型、病因和母體異質(zhì)性更相關(guān)尿蛋白臨床表現(xiàn)可以早也可以呈現(xiàn)在子癇之后雖然尿蛋白定量不是單純影響子癇前期終止妊娠的因素，但不能忽視尿蛋白變化在疾病發(fā)展中的意義在某些子癇前期綜合征并列可以無明顯尿蛋白其他多種器官累及證據(jù)也是子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以是病情發(fā)展可扣動(dòng)觸發(fā)機(jī)制蛋白尿指標(biāo)重要而非必須14第十四頁，共66頁。關(guān)于蛋白尿的認(rèn)識(shí)妊娠高血壓疾病與高血壓直接相關(guān)聯(lián)尿蛋白仍是重要診斷指標(biāo)--客觀指標(biāo)之一，但不是決定性指標(biāo)尿蛋白量與子癇前期發(fā)病類型、病因和母體異質(zhì)性更相關(guān)尿蛋白臨床表現(xiàn)可以早也可以呈現(xiàn)在子癇之后雖然尿蛋白定量不是單純影響子癇前期終止妊娠的因素，但不能忽視尿蛋白變化在疾病發(fā)展中的意義在某些子癇前期綜合征并列可以無明顯尿蛋白其他多種器官累及證據(jù)也是子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以是病情發(fā)展可扣動(dòng)觸發(fā)機(jī)制蛋白尿指標(biāo)重要而非必須15關(guān)聯(lián)腎臟系統(tǒng)受累首發(fā)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在子癇之后沒有蛋白尿的子癇前期和子癇第十五頁，共66頁。關(guān)于尿蛋白定量和量的變化與尿蛋白定量有關(guān)的幾個(gè)主要數(shù)字≥0.3g/24h：病理狀況

≥2g/24h和<5g/24h：重度蛋白尿>10g/24h：大量蛋白尿大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不作為終止妊娠的指征《指南2015》仍將≥2g/24h列在重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中即不是單純作為終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)也不是早發(fā)子癇前期期待治療禁忌標(biāo)準(zhǔn)注意排查其他基礎(chǔ)疾病注意與孕婦-胎盤-胎兒情況綜合分析對(duì)于新發(fā)大量蛋白尿和持續(xù)快速增長(zhǎng)的尿蛋白量尤其存在少尿的孕婦，要考慮存在腎臟受累或損害，不失時(shí)機(jī)的終止妊娠。蛋白尿關(guān)聯(lián)腎臟系統(tǒng)受累16第十六頁，共66頁。大量蛋白尿與早發(fā)子癇前期（PE）相關(guān)與母體腎臟疾病相關(guān)與母體自身免疫性疾病多有關(guān)系與母體患病率無相關(guān)與新生兒結(jié)局無相關(guān)>5g/d不單獨(dú)作為期待治療終止妊娠指征

17第十七頁，共66頁。大量蛋白尿與早發(fā)子癇前期（PE）相關(guān)與母體腎臟疾病相關(guān)與母體自身免疫性疾病多有關(guān)系與母體患病率無相關(guān)與新生兒結(jié)局無相關(guān)>5g/d不單獨(dú)作為期待治療終止妊娠指征

18大量蛋白尿并不影響圍產(chǎn)結(jié)局第十八頁，共66頁。胎兒生長(zhǎng)受限是胎盤-胎兒被累及表現(xiàn)之一胎死宮內(nèi)/胎盤早剝是嚴(yán)重并發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限（IUGR）與早發(fā)子癇前期更相關(guān)單純IUGR并非早發(fā)子癇前期期待治療禁忌因素胎兒安危卻是期待治療中不可缺少監(jiān)測(cè)項(xiàng)目胎兒安危是胎兒因素終止妊娠考慮因素?zé)o論有無IUGR

母體-胎盤-胎兒綜合因素是重度子癇前期終止妊娠考慮因素19第十九頁，共66頁。注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史，了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。孕前/孕早期/任何時(shí)期對(duì)首診孕婦和發(fā)病者早應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。孕20周后才開始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。20第二十頁，共66頁。血壓的測(cè)量：測(cè)量血壓前被測(cè)者至少安靜休息5min。測(cè)量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平(Ⅱ-2A)。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。如何發(fā)現(xiàn)異常血壓變化通過病史/產(chǎn)檢記錄了解基礎(chǔ)血壓通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解血壓變化和波動(dòng)性（自我or醫(yī)護(hù)檢測(cè)/儀器）21第二十一頁，共66頁。診斷分類妊娠期高血壓子癇前期-子癇慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿/胎盤-胎兒受累及

---------仍然是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一列出重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)

---------達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者診斷為重度PE

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

---------基于疾病多因素異質(zhì)性發(fā)病妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組）如何書寫診斷達(dá)到子癇前期標(biāo)準(zhǔn)：診斷為子癇前期達(dá)到重度之標(biāo)準(zhǔn)：加前綴（ICD-10編碼）

重度子癇前期22第二十二頁，共66頁。提綱診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)處理預(yù)防與管理23第二十三頁，共66頁。臨床處理關(guān)鍵點(diǎn)及時(shí)評(píng)估重度子癇前期疾病發(fā)病程度監(jiān)測(cè)并發(fā)癥-----是個(gè)案化分類處理的關(guān)鍵及時(shí)干預(yù)未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)的輕癥患者使重度晚發(fā)或維持在輕度階段-----減少母胎傷害是主要處理原則24第二十四頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項(xiàng)目和頻度：

妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化需要監(jiān)測(cè)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意母體基礎(chǔ)誘發(fā)疾病對(duì)癥性監(jiān)管注意針對(duì)性擴(kuò)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)25第二十五頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項(xiàng)目和頻度：

妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化需要監(jiān)測(cè)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意母體基礎(chǔ)誘發(fā)疾病對(duì)癥性監(jiān)管注意針對(duì)性擴(kuò)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)26注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀。檢查血壓、體重、尿量變化和血尿常規(guī)。注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。第二十六頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項(xiàng)目和頻度：

妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化需要監(jiān)測(cè)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意母體基礎(chǔ)誘發(fā)疾病對(duì)癥性監(jiān)管注意針對(duì)性擴(kuò)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)27眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查。必要時(shí)檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。第二十七頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項(xiàng)目和頻度：

妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化需要監(jiān)測(cè)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意母體基礎(chǔ)誘發(fā)疾病對(duì)癥性監(jiān)管注意針對(duì)性擴(kuò)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)28胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量。如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。第二十八頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項(xiàng)目和頻度：

妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化需要監(jiān)測(cè)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意母體基礎(chǔ)誘發(fā)疾病對(duì)癥性監(jiān)管注意針對(duì)性擴(kuò)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)29第二十九頁，共66頁。評(píng)估和監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。

增加檢查項(xiàng)目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?6)心臟彩超及心功能測(cè)定；(7)B超檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；(8)必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。30第三十頁，共66頁。重度-無并發(fā)癥監(jiān)測(cè)著--警惕著干預(yù)著--非看著向前走著--期待曙光嚴(yán)重伴嚴(yán)重并發(fā)癥非期待指征終止妊娠勿失良機(jī)期待保守治療病例選擇至關(guān)重要期待保守治療并發(fā)癥監(jiān)測(cè)至關(guān)重要及時(shí)剎車至關(guān)重要最好相互不接吻相距哪怕是毫厘（2015指南）31第三十一頁，共66頁。一般治療重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。舌尖上的中國(guó)不可忽視問題地域差異文化習(xí)俗飲食習(xí)慣生活背景32休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。第三十二頁，共66頁。一般治療重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。舌尖上的中國(guó)不可忽視問題地域差異文化習(xí)俗飲食習(xí)慣生活背景33液體的問題鹽的問題休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。第三十三頁，共66頁。降壓治療避免重度/嚴(yán)重高血壓處理重度/嚴(yán)重高血壓

重要性和必要性如何避免發(fā)生避免發(fā)生兩個(gè)層面應(yīng)對(duì)發(fā)生34第三十四頁，共66頁。降壓治療目標(biāo)：

無并發(fā)癥130～155mmHg/80～105mmHg；

有并發(fā)癥130～139mmHg/80～89mmHg(Ⅲ-c)。注意存在的問題輕中度高血壓管理母體發(fā)病背景血壓變異血壓監(jiān)測(cè)目的：預(yù)防心腦血管意外、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。Sep≥160mmHg和（或）DBp≥110mmHg應(yīng)降壓治療Sep≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg也可降壓治療35第三十五頁，共66頁。降壓治療出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍

注意降壓幅度不能太大并非撿到≥160or≥110啟動(dòng)降壓根據(jù)血壓變化和降壓結(jié)果及時(shí)調(diào)整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關(guān)重要。36第三十六頁，共66頁。降壓治療出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍

注意降壓幅度不能太大并非撿到≥160or≥110啟動(dòng)降壓根據(jù)血壓變化和降壓結(jié)果及時(shí)調(diào)整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關(guān)重要。37注以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達(dá)到穩(wěn)定第三十七頁，共66頁。降壓治療出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍

注意降壓幅度不能太大并非撿到≥160or≥110啟動(dòng)降壓根據(jù)血壓變化和降壓結(jié)果及時(shí)調(diào)整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關(guān)重要。38第三十八頁，共66頁。降壓治療并不是要正?；獕涸诰o急情形下的分娩前穩(wěn)定母體狀況在需要轉(zhuǎn)診前用于穩(wěn)定血壓及Mg等處理（早發(fā)重度PE-E）全身麻醉誘導(dǎo)和插管前需要抗高血壓和Mg治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況即使少尿也要做好液體輸入管理血壓穩(wěn)定后持續(xù)監(jiān)測(cè)和治療

緊急降壓實(shí)在的----意圖39第三十九頁，共66頁。降壓治療常用降壓藥腎上腺素能受體阻滯劑中樞性腎上腺能神經(jīng)阻滯劑妊娠中晚期ACEI依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利、群多普利等ARB氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦等鈣離子通道阻滯劑不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪40第四十頁，共66頁。降壓治療41拉貝洛爾硝苯地平尼莫地平尼卡地平酚妥拉明甲基多巴硝酸甘油硝普鈉推薦使用的降壓藥物第四十一頁，共66頁。降壓治療抗高血壓用藥實(shí)踐點(diǎn)如何選擇藥物—熟悉者口服藥必要時(shí)聯(lián)合用藥—單劑型、多劑型血壓峰值/變異性均是考慮因素慢高/新發(fā)高血壓是考慮因素42常用口服藥第四十二頁，共66頁。硫酸鎂

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥非重度子癇前期也可考慮應(yīng)用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物””

存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，使用苯巴比妥和苯二氮卓類(如地西泮)用于子癇的預(yù)防或治療。Mg預(yù)防子癇：

嚴(yán)重高血壓頭痛視覺癥狀右上腹痛血小板<100.00×109/L進(jìn)展性腎損害肝酶升高43第四十三頁，共66頁。硫酸鎂用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒鈣水平和骨質(zhì)影響，病情穩(wěn)定者在使用5～7d后停用硫酸鎂在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性應(yīng)用。引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能產(chǎn)后繼續(xù)使用24～48h若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療硫酸鎂不作為降壓藥使用（Ⅱ-2D）44第四十四頁，共66頁。硫酸鎂

控制子癇：4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g（Ⅰ-A）。預(yù)防子癇：負(fù)荷劑量和維持劑量與控制子癇基本相同

啟用/時(shí)限/療程？早發(fā)重度期待治療之應(yīng)用問題個(gè)體化處理原則不容忽視硫酸鎂用法45第四十五頁，共66頁。硫酸鎂

控制子癇：4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g（Ⅰ-A）。預(yù)防子癇：負(fù)荷劑量和維持劑量與控制子癇基本相同

啟用/時(shí)限/療程？早發(fā)重度期待治療之應(yīng)用問題個(gè)體化處理原則不容忽視硫酸鎂用法46臨時(shí)醫(yī)囑5%GS100ml25%MgSO420mlivdrip（入泵）（30min內(nèi)滴完）5%GS500ml25%MgSO460mlivdrip（入泵）（8-10h內(nèi)滴完或10-12h滴完）5%GS250ml25%MgSO430mlivdrip（入泵）（4-5h內(nèi)滴完或5-6h滴完）第四十六頁，共66頁。硫酸鎂

中毒急救停用硫酸鎂10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢(5～10min)靜脈推注。血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol／L，超過3.5mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀。硫酸鎂使用中的觀察指標(biāo)膝腱反射存在呼吸≥16次／min；尿量≥25ml／h(即≥600ml/d)；腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等患者，硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。47第四十七頁，共66頁。擴(kuò)容

子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B）有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，可擴(kuò)容治療擴(kuò)容療法可導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米

不推薦擴(kuò)容擴(kuò)容有指針擴(kuò)容治療可致嚴(yán)重并發(fā)癥48第四十八頁，共66頁。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜30mg，tid?？刂谱影B0.1gim。3.冬眠合劑：氯丙嗪（50mg）+哌替啶（100mg）+異丙嗪（50mg），通常以1/3～1/2量im，或以半量加入5%GS250mlivgtt。僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。緩解精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇（Ⅲ-B）。49第四十九頁，共66頁。利尿劑的應(yīng)用

孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（Ⅲ-B）孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。50第五十頁，共66頁。糾正低蛋白血癥

指征：嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液配合應(yīng)用利尿劑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。白蛋白o(hù)r血漿低蛋白血癥可以是唯一首發(fā)征象----預(yù)警信息可以是重癥臨床表現(xiàn)之一尤其伴發(fā)腔隙積液時(shí)需要個(gè)體化處理原則51第五十一頁，共66頁。促胎肺成熟

孕周<34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。地塞米松針5mg

im，q12h×4次；Or倍他米松針12mgim，qd×2次；目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦“反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥”。已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。52第五十二頁，共66頁。分娩時(shí)機(jī)和方式

終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓可期待至孕37周以后。（2）重度子癇前期孕婦：<26周經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。≥26周<28周，根據(jù)母胎情況及母兒診治能力決定是否可以行期待治療。28周～34周，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。適時(shí)終止妊娠53第五十三頁，共66頁。分娩時(shí)機(jī)和方式

重度子癇前期發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥者穩(wěn)定母體狀況后盡早在24小時(shí)內(nèi)或48小時(shí)內(nèi)終止妊娠不考慮是否完成促胎肺成熟嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重高血壓不可控制高血壓腦病和腦血管意外子癇心衰、肺水腫完全性和部分性HELLP綜合征DIC胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。

終止妊娠指征關(guān)鍵點(diǎn)病情程度輕重緩急個(gè)案分析分層分析不延緩終止時(shí)機(jī)急與重54第五十四頁，共66頁。分娩時(shí)機(jī)和方式

評(píng)定母體系統(tǒng)累及程度和胎兒安危情況考慮終止妊娠血小板<100×109/L肝酶輕度升高肌酐輕度升高羊水過少臍血流反向胎兒生長(zhǎng)受限大量蛋白尿可同時(shí)在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡量爭(zhēng)取促胎肺成熟后終止妊娠已經(jīng)胎死宮內(nèi)者可在穩(wěn)定病情后終止妊娠大量蛋白尿雖不單一作為終止妊娠的指征，需注意母胎狀況整體評(píng)估---如低蛋白血癥/胸、腹水嚴(yán)重程度----存在的基礎(chǔ)疾病如SLE、心、腎疾病....

終止妊娠指征--病情輕重緩急評(píng)估分析病情程度分層分析個(gè)案評(píng)估既不失終止時(shí)機(jī)又獲促胎肺成熟母體-胎盤-胎兒因素整體評(píng)估是終止妊娠決定性因素55第五十五頁，共66頁。分娩時(shí)機(jī)和方式

終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖腹產(chǎn)指征原則上考慮陰道試產(chǎn)但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征終止妊娠方式--多因素綜合考慮分娩期間的注意事項(xiàng)：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在<160/110mmHg（Ⅱ-2B）；（3）監(jiān)測(cè)胎心率變化；（4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ-A）；（5）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物（Ⅱ-3D）。56第五十六頁，共66頁。子癇的處理

子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理、控制抽搐、控制血壓、預(yù)防再發(fā)抽搐以及適時(shí)終止妊娠等

子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別

監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡（Ⅲ-C）。

57第五十七頁，共66頁。子癇的處理

58第五十八頁，共66頁。降壓治療BP持續(xù)升高≥15min硝苯地平10mg請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診20min復(fù)測(cè)BP如果BP>界值硝苯地平20mg低于界值嚴(yán)密監(jiān)測(cè)20min復(fù)測(cè)BP如果BP>界值硝苯地平20mg低于界值嚴(yán)密監(jiān)測(cè)20min復(fù)測(cè)BP如果BP>界值拉貝洛爾40mgiv（>2min）多科會(huì)診血壓控制后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓要求：10min×1h15min×1h30min×1h1h×4h硝苯地平用于重度孕期和產(chǎn)后高血壓處理流程59第五十九頁，共66頁。