宮頸癌篩查管理思路

宮頸癌篩查管理思路第1頁(yè)/共46頁(yè)李XX，女，27歲，白帶增多，消瘦。細(xì)胞學(xué)：低度鱗狀上皮內(nèi)病變。如何診斷？如何處理？第2頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第3頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變含義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。第4頁(yè)/共46頁(yè)流行病學(xué)情況女性癌癥第二位全球發(fā)病率僅次于乳腺癌，女性癌癥第二名！

多發(fā)于25-45歲的女性群體，目前最小年齡患者僅16歲宮頸癌25-45歲最常見(jiàn)第5頁(yè)/共46頁(yè)全球每年新發(fā)病例約50萬(wàn)約23萬(wàn)女性死于宮頸癌其中20%發(fā)生在中國(guó)！第6頁(yè)/共46頁(yè)第7頁(yè)/共46頁(yè)新聞報(bào)道20歲的女孩林燕（化名）因白帶增多前往婦產(chǎn)科檢查，檢查結(jié)果：宮頸癌！與男友同居2年，期間反復(fù)出現(xiàn)白帶異常，但均未給與治療醫(yī)生說(shuō)：要是早點(diǎn)查出來(lái)，就不用切掉宮頸了

第8頁(yè)/共46頁(yè)高危因素行為因素性生活過(guò)早多個(gè)性伴侶早年分娩、密產(chǎn)性保健知識(shí)缺乏吸煙機(jī)體因素免疫功能低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良生物學(xué)因素HPV感染HIV/單純皰疹病毒感染遺傳因素可能有家族聚集第9頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌的前兆白帶增多血性白帶出血白帶增多初期可能無(wú)異常氣味白帶異常可能混有血性伴有惡腥味陰道不規(guī)則出血下腹用力后出血絕經(jīng)后出血疼痛發(fā)生小便刺激癥尿頻尿急大便帶血盆腔和下肢疼痛腫脹第10頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌的病因1995年，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)專(zhuān)題討論會(huì)通過(guò)：宮頸癌發(fā)生的必要條件是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染！唯一病因明確的惡性腫瘤第11頁(yè)/共46頁(yè)宮頸組織學(xué)的特殊性單層柱狀上皮細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞原始鱗柱交接部--移行帶第12頁(yè)/共46頁(yè)＜30yrs.＞30yrs.10yearsHPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助—致癌劑強(qiáng)調(diào)：必須有持續(xù)的HPV感染，才會(huì)有宮頸癌的發(fā)生。喬友林趙芳輝《宮頸癌流行病學(xué)研究》

宮頸癌HPV致宮頸癌的發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)/共46頁(yè)TRANSIENTHPVinfection

ImmuneResponsePrimartinfection

9-16monthsTIME第14頁(yè)/共46頁(yè)

TRANSIENTHPVInfectionImmuneResponsePrimaryInfection30-50%ofinfectionwillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPViscleared

Transientinfectionaffectsatleast80%ofallwomenSometimeintheirlife

TIME9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4Months第15頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)ERSISTANT

CIS&Cancer(1%)HPVinfectionCINIII(10%)

CINII(10%)15-30%CINIIIProgress

CINI(30%)10-15%CINIProgress50-70%resolveTIME9-25yearsPersistentinfectionresultsin5-10%ofallwomen第16頁(yè)/共46頁(yè)HPV感染的特點(diǎn)致癌持續(xù)感染如不處理，約有1%最終發(fā)展成宮頸癌轉(zhuǎn)歸

大部分婦女會(huì)在病毒清除后3-5個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)成正常傳播：唾液、性接觸、皮膚，避孕套也不能有效預(yù)防清除

大部分婦女感染后9-16個(gè)月會(huì)被自身免疫力清除感染綜合一生有80%的婦女曾經(jīng)感染第17頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第18頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌早診早治篩查隨訪治療第19頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變專(zhuān)科的臨床路徑篩查與診斷治療隨訪局部治療手術(shù)治療放射治療HPVTCT宮頸涂片陰道鏡活檢LEEP激光冷凍子宮全切次廣＋盆清廣泛＋盆清建立檔案電話催檢普放光子刀適形調(diào)強(qiáng)放療第20頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌篩查1904年開(kāi)始使用巴氏涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查90年代在歐美國(guó)家開(kāi)始使用HPV病毒檢測(cè)第21頁(yè)/共46頁(yè)篩查結(jié)果異常的處理—陰道鏡表面結(jié)構(gòu)血管顏色和渾濁度區(qū)域第22頁(yè)/共46頁(yè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)—活檢規(guī)范的活檢病理為宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)取材手法有：宮頸管診刮（ECC）陰道鏡下定點(diǎn)及多點(diǎn)活檢診斷性LEEP刀或冷刀錐切第23頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌的治療手術(shù)類(lèi)型宮頸錐切術(shù)（LEEP，冷刀）CINII-Ia1宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道）Ia1全宮切除術(shù)（I型,經(jīng)陰道或腹）CINIII,Ia1廣泛宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或陰道）Ia2,Ib1廣泛子宮切除術(shù)（II-V型）Ia2-IVa第24頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變隨訪建立檔案，登記篩查信息。跟進(jìn)篩查情況，隨時(shí)電話催檢。HC2HPV-DNA檢測(cè)因其敏感性高，可作為首選復(fù)查手段。第25頁(yè)/共46頁(yè)第26頁(yè)/共46頁(yè)回顧宮頸病變?cè)\治流程宮頸病變篩查與診斷1、HPV和液基細(xì)胞學(xué)2、宮頸涂片3、陰道鏡4、陰道鏡下活檢宮頸病變治療宮頸病變隨訪1、LEEP刀等系列手術(shù)2、子宮全切等系列手術(shù)或放療1、HPV2、液基細(xì)胞學(xué)3、………（＋）（－）第27頁(yè)/共46頁(yè)宮頸病變概述宮頸癌規(guī)范化診療臨床路徑宮頸癌篩查方法第28頁(yè)/共46頁(yè)宮頸癌篩-婦科三階梯組織病理學(xué)分子標(biāo)志物陰道鏡檢查+活檢細(xì)胞學(xué)+HPVDNA第一階梯：TCT或巴氏涂片、

HPVDNA第二階梯：陰道鏡檢查第三階梯：組織病理活檢第29頁(yè)/共46頁(yè)篩查建議（1）篩查對(duì)象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開(kāi)始篩查，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。中國(guó)癌癥基金會(huì)《子宮頸癌防治指南》

第30頁(yè)/共46頁(yè)篩查建議（2）篩查間隔：每年1次，連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)篩查陰性，可延長(zhǎng)至3年；若連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HC2HPV篩查均陰性，可延長(zhǎng)至5~8年；免疫功能低下者篩查間隔應(yīng)縮短。中國(guó)癌癥基金會(huì)《子宮頸癌防治指南》

第31頁(yè)/共46頁(yè)標(biāo)本采集要求1、檢查前準(zhǔn)備：三天內(nèi)不要做陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物；24小時(shí)內(nèi)不要有性生活；非月經(jīng)期做檢查。2、標(biāo)本在室溫可保存二周，在4℃最長(zhǎng)可保存三個(gè)月。第32頁(yè)/共46頁(yè)HC2HPV-DNA取樣專(zhuān)用耗材3．采樣步驟：放置陰道張開(kāi)器，用專(zhuān)用小刷子置于宮頸鱗柱交界處逆時(shí)針轉(zhuǎn)三圈，停留10秒；分泌物過(guò)多時(shí)先拭干凈再取；有出血時(shí)先止血后再?。粚⑿∷⒆臃庞趯?zhuān)用試管中，折斷多余部分；蓋上蓋子，可見(jiàn)小刷子存放于試管中。多種婦科檢測(cè)采樣順序:肉眼觀察—細(xì)胞采樣—HPV采樣—醋酸/碘液第33頁(yè)/共46頁(yè)臨床意義HPV檢測(cè)的臨床應(yīng)用把潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女從低風(fēng)險(xiǎn)婦女中分離出來(lái)，合理指導(dǎo)陰道鏡的使用，提高診斷率，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)子宮頸癌的篩查ASCUS的分流管理術(shù)后的監(jiān)測(cè)隨訪極高的陰性預(yù)測(cè)值，安全地將宮頸癌篩查間隔延長(zhǎng)至5-8年，降低篩查成本術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查HC2HPV檢測(cè)，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，提示有殘留病灶或復(fù)發(fā)可能第34頁(yè)/共46頁(yè)HC2報(bào)告單第35頁(yè)/共46頁(yè)HPV分型報(bào)告單第36頁(yè)/共46頁(yè)HPV分型報(bào)告單第37頁(yè)/共46頁(yè)細(xì)胞學(xué)病毒學(xué)最佳篩查方案中國(guó)癌癥基金會(huì)指南推薦第38頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)癌癥基金會(huì)

發(fā)布宮頸癌篩查方案第39頁(yè)/共46頁(yè)德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)三個(gè)國(guó)家研究數(shù)據(jù)總概23890篩查人數(shù)21409HPV－、TCT－488HPV－、TCT＋1370HPV＋、TCT－523HPV＋、TCT＋陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查無(wú)病例發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)3個(gè)病例發(fā)現(xiàn)59個(gè)病例發(fā)現(xiàn)144個(gè)病例國(guó)際案例第40頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)科學(xué)研究院?jiǎn)逃蚜植┦考懊绹?guó)專(zhuān)家對(duì)山西1997名及9034名適齡婦女的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果：HC2HPV直接檢測(cè)在六種復(fù)查篩查方法中綜合評(píng)價(jià)效果最好，對(duì)CIN2、CIN3的陽(yáng)性檢出率較高，可作為一種簡(jiǎn)單高效的宮頸癌初篩方法。獲得2000年國(guó)際唯一EUGING大獎(jiǎng)。國(guó)內(nèi)研究第41頁(yè)/共46頁(yè)報(bào)告解讀１、篩查時(shí)單純報(bào)HPV（+）、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（－），提示為HPV感染但不是病，只有發(fā)生CIN才是?。唬?、HPV（+）、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（+），提示為持續(xù)感染或是重復(fù)感染，發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，應(yīng)該積極的治療和觀察；３、HPV（－）、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（+），提示預(yù)后良好或是轉(zhuǎn)歸；４、HPV（－）、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（－），約三年可以不用做宮頸癌篩查。５、發(fā)現(xiàn)高危型HPV持續(xù)(+)而細(xì)胞學(xué)涂片未見(jiàn)異常的婦女中有20-25%會(huì)在四年內(nèi)發(fā)展成CIN；第42頁(yè)/共46頁(yè)李x紅，女，27歲，白帶增多，消瘦。細(xì)胞學(xué)：低度鱗狀上皮內(nèi)病變。如何診斷？如何處理？HPV檢測(cè)（+），陰道鏡下活檢CIN3+宮頸電環(huán)錐形切除術(shù)術(shù)后6、12個(gè)月HPV監(jiān)測(cè)隨訪第43頁(yè)/共46頁(yè)15-20%+veHC2HPV+細(xì)胞學(xué)

HPV（－）細(xì)胞學(xué)（－）細(xì)胞學(xué)

>LSIL+HPV+/-或細(xì)胞學(xué)ASCUS