老年高血壓的降壓技巧

老年高血壓的降壓技巧第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲80歲左右≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日人類隨著年齡增長的血壓變化趨勢血壓(mmHg)1601401201008060

15–2425–34 35–44 45–5455–64 65–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP隨著年齡增長，大動脈順應性降低，收縮壓持續(xù)升高而舒張壓有降低的趨勢收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，平臺期后在70歲左右緩慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會(1982)：老年界限為≥60歲結果：中國高血壓病人人群中，老年人所占比例大幅度增高老年人的定義《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版).

《老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識》第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人高血壓的定義血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓：收縮壓(SBP)≥140mmHg舒張壓(DBP)＜90mmHg

1999年《WHO/ISH高血壓防治指南》我國將老年人降壓目標確定為收縮壓＜150mmHg，如能耐受可進一步降低。

2005年《中國高血壓防治指南》《老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識》問題：65歲高血壓病人，收縮壓(SBP)140-150mmHg，治療與否？HYVET研究目標血壓：150/80mmHg第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人高血壓依不同年齡分段考慮不同策略GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.>80歲的高血壓病人，遵守HYVET研究治療的目標3.70-80歲的高血壓病人，根據個體情況而定1.在70歲以下的高血壓病人，遵守歐洲治療標準個人觀點！第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識收縮壓增高為主，單純性收縮期高血壓多見脈壓增大血壓波動大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓的臨床特點：第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人肝藥物代謝特點肝臟血流量僅青年人的40-50%，且功能性肝細胞減少，使藥物代謝降低老年人應用經肝臟代謝的藥物，可因代謝緩慢使血藥濃度增高而出現(xiàn)更多的副作用藥物半衰期長易引起蓄積，致不良反應增加第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人腎藥物代謝特點12010080604020020-2930-3940-4950-5960-6970+年齡（歲）GFR（ml/min/1.73m2）JosefCoresh,etal.JAmSocNephrol2005,16:180–188.腎功能隨著年齡的增加呈線性下降

第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日HYVET研究研究設計入選標準年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg簽署知情同意安慰劑吲達帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.

n=3845注意第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日HYVET研究

——血壓15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑活性治療組中位隨訪期：1.8年TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日日本老年高血壓指南：

無伴并發(fā)癥的老年高血壓患者治療流程HypertensRes2003;26:1–36改善生活方式長效CCBACEI或ARB低劑量利尿劑ACEI或ARB低劑量利尿劑長效CCB低劑量利尿劑長效CCBACEI或ARB長效CCB+ACEI或ARB+低劑量利尿劑或或或或或第一步（如果降壓不充分或不耐受建議可以轉換其它藥物治療）(2-3個月或以上)第二步(2-3個月或以上)第三步第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日HOT研究治療方案

*治療二周目標血壓DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他樂克/低劑量ACEI波依定10mg+25mg倍他樂克/低劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂克/高劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂克/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑****第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年(80-90歲)原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評價HOT-Plendil方案在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.60708090100110120130140150160170180基線第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5注意第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日2007ESC指南2期和3期高血壓或心血管（總危險）高危/極高危者應首選2種藥物的聯(lián)合治療較高?；颊咂鹗季蛻?lián)合治療并迅速調整劑量使血壓達標ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日心血管病的危險因素：

年齡

男性>55歲

女性>65歲

吸煙

血脂異常

早發(fā)心血管病家族史

腹型肥胖或肥胖

C反應蛋白升高代謝綜合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、動脈粥樣硬化等靶器官損害的征象，在老年人的發(fā)病率非常高老年高血壓的治療，基本上都需要2種藥物的聯(lián)合治療！高血壓危險分層的指標靶器官損害表現(xiàn)：

超聲心動圖或心電圖：LVH頸動脈超聲：動脈粥樣硬化性斑塊

血清肌酐輕度升高腎小球濾過率GFR降低微量白蛋白尿血管搏動波檢查改變第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日InitialCombinationsofMedicationsfor

ManagementofHypertensionDiureticsACEinhibitorsorARBsCalcium

antagonistsDiureticsb-blockers

AT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日JHypertens.2007;25:1105-1187.

最新2007歐洲指南推薦的

單藥治療與聯(lián)合治療策略兩種藥物低劑量聯(lián)合如未達標最初使用的藥物給予全劑量換用另一種藥物使用低劑量先前聯(lián)合給予全劑量加用第三種藥物使用低劑量二種選擇低劑量單藥2-3種藥物全劑量聯(lián)合如未達標2-3種藥物全劑量聯(lián)合單藥全劑量血壓輕度升高低/中心血管危險常規(guī)目標血壓血壓明顯升高高/極高心血管危險更低的目標血壓第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人高血壓總體的特點低腎素、低交感張力高容量、高搏出量大動脈順應性（彈性）降低在單藥治療上:CCB與利尿劑優(yōu)于ACEI、ARB與β-受體阻滯劑在聯(lián)合治療上:應該以CCB和/或利尿劑為主體不同藥物在不同的體內鹽負荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食者常見體內低腎素、高容量狀態(tài)，選用利尿劑、CCB療效好2、低鹽飲食者，使用ACEI、ARB療效好我國特點是北方地區(qū)高鈉飲食者多,南方地區(qū)低鹽飲食者為多第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日CCB與利尿劑降低收縮期高血壓最有效051015ACEI阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日歐洲高血壓防治指南無第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日利尿劑在預防高血壓患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥方面的作用未被超越。噻嗪類利尿劑應被視為首選用藥，可單獨或與其它藥物聯(lián)合應用。當收縮壓比目標值高20mmHg，舒張壓比目標值高10mmHg時，聯(lián)合藥物治療應作為一線用藥（通常包括利尿劑）。噻嗪類利尿劑是基礎的抗高血壓藥物——JNC7作為迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床研究，使用的基礎藥物就是利尿劑吲達帕胺

第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日CCBs為基礎降壓聯(lián)合治療方案最新證據證實優(yōu)化選擇CCB降壓安全有效，并且比利尿劑更有效改善代謝、延緩冠脈鈣化進展、減少新發(fā)糖尿病BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.CCB，必要時加上ACEI，比?阻滯劑和利尿劑血壓控制效果更好、新發(fā)糖尿病更少，聯(lián)合用藥更少從而有更高的依從性Lancet.2005Sep10-16;366(9489):907-13.兩種治療方案都達到很好的血壓控制結果，但CCB組血壓下降更顯著，特別在試驗早期Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日最新英國成人高血壓指南指出：NICEclinicalguideline34.Hypertension.2006,6CCB是高血壓治療的基礎用藥，特別是對于年長高血壓患者（>55歲）應首選CCB第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日ACCOMPLISH研究

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日ACCOMPLISH:傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，若血壓未達標再加藥ACCOMPLISH:對高血壓高?；颊咂鹗季吐?lián)合治療特定的聯(lián)合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日ACCOMPLISH入選標準男性,女性≥55歲SBP≥160mmHg或正在接受高血壓治療心血管及腎臟損害依據第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日結論ACCOMPLISH研究采用的治療方案達到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬高血壓患者的治療帶來了新的選擇ACCOMPLISH研究結果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎的聯(lián)合治療方案第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日Cleardata,Clearwin,andaClearmessageAccomplishchallengescurrentguidelines!ACC對Accomplish研究的新聞評論第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。老年男性患者合并前列腺疾病，優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。從小劑量開始，睡前服用監(jiān)測其立位血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生，根據患者的治療反應逐漸調整劑量。

第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日立位血壓的測定方法在臥位改為站立位后，測量1分鐘和5分鐘時的血壓《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版).

第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日體位性低血壓定義：臥位或坐位變?yōu)橹绷⑽唬?分鐘內SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年容易發(fā)生體位低血壓原因多伴有糖尿病多伴低血容量應用利尿劑、擴血管藥使用精神類藥物第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人常見血壓晝夜節(jié)律異常杓型血壓非杓型血壓超杓型血壓10%~20%

<10%

>20%

2.根據動態(tài)血壓情況調整用藥時間點1.使用長效的降壓藥物第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國專家共識第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應用ACEI或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并房顫慢性心力衰竭的患者應用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達標，可加用二氫吡啶類長效CCB。老年高血壓合并心力衰竭如無禁忌證，應使用β-受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇長效CCB。老年高血壓合并冠心病推薦用藥老年高血壓合并疾病老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇腎功能不全與心血管事件的風險密切相關，應嚴格將血壓控制在<130/80mmHg以內，盡可能減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。老年高血壓合并腎功能不全血壓控制的目標為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并糖尿病推薦用藥老年高血壓合并疾病ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日急性期:腦梗死72小時內降壓治療應慎重建議:血壓過高(SBP≥200mmHg)時或穩(wěn)定后再進行降壓SBP如需降至180mmHg以內，24h降壓幅度應<15%。腦出血SBP≥180mmHg時應給予降壓治療建議:目標血壓為160