內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘2014年

概述

哮喘是全球最常見的慢性病之一；是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì);患病率1%~13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；40%有家族史；第一頁，共29頁。

病因和發(fā)病機(jī)制(1)

病因尚未完全清楚。認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病具有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境激發(fā)因素：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等吸入物；細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染；魚、蝦、蟹、牛奶等食物；藥物（心得安、阿司匹林等）；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等；第二頁，共29頁。

病因和發(fā)病機(jī)制(2)

發(fā)病機(jī)制（尚未完全闡明）

1.免疫--炎癥反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥），

2.氣道高反應(yīng)性，

3.神經(jīng)機(jī)制，

4.上述機(jī)制相互作用第三頁，共29頁。

病因和發(fā)病機(jī)制(3)變態(tài)反應(yīng)哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）；雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）；氣道炎癥目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與、相互作用的結(jié)果，過程十分復(fù)雜；氣道高反應(yīng)性（AHR）是指氣道對(duì)不同刺激的平滑肌收縮反應(yīng)增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)重要因素。一般認(rèn)為氣道炎癥是引起AHR的重要機(jī)制之一。AHR受遺傳因素的影響，有家族傾向；第四頁，共29頁。

病因和發(fā)病機(jī)制(4)神經(jīng)機(jī)制支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，β-腎上腺受體功能低下，或?qū)Ζ?腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。第五頁，共29頁。

病因和發(fā)病機(jī)制（5）

環(huán)境因素↓↓遺傳易感個(gè)體↙↘↙↘

炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異?！?/p>

氣道炎癥

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→

氣道高反應(yīng)性↘↙↘↙↘↙

癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖第六頁，共29頁。

臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴(yán)重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后緩解；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，心率增快、奇脈、紫紺，等；第七頁，共29頁。

臨床分期急性發(fā)作期

輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期

指每周均有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上第八頁，共29頁。哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（急性發(fā)作期）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮或煩躁靜時(shí)有焦慮常有焦慮煩躁嗜睡、意識(shí)不清出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)第九頁，共29頁。慢性哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)分級(jí)

癥狀

夜間癥狀FEV1或PEF變異率間歇狀態(tài)<每周1次短暫出現(xiàn)≤每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%輕度持續(xù)≥每周1次但<每日1次﹥每月2次，但<每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%～30%中度持續(xù)每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠≥每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值60%～79%或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%重度持續(xù)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)FEV1占預(yù)計(jì)值<60%或PEF<60%個(gè)人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%第十頁，共29頁。

輔助檢查肺功能

FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血?dú)夥治?/p>

PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X線檢查兩肺透亮度增加，過度充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應(yīng)原的檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT），血清特異性IgE測(cè)定；氣道反應(yīng)性測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；呼氣峰流速及其變異率測(cè)定血液及痰液檢查

E%↑，夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；第十一頁，共29頁。

診斷(1)多有誘因存在（變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運(yùn)動(dòng)、上感等）；反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時(shí)分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；第十二頁，共29頁。

診斷(2)癥狀不典型者至少有下列一項(xiàng)陽性：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml）；

③呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；第十三頁，共29頁。鑒別診斷一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)五、自發(fā)性氣胸第十四頁，共29頁。第十五頁，共29頁。

治療(1)—目標(biāo)目前尚無有效的根治手段，但經(jīng)過長(zhǎng)期正規(guī)的治療，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目標(biāo)：控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；第十六頁，共29頁。

治療(2)—原則哮喘治療原則：早期分級(jí)（階梯）吸入聯(lián)合足量足程第十七頁，共29頁。

治療(3)—方法

脫離變應(yīng)原（最有效的方法）；藥物治療（快速緩解藥、長(zhǎng)期預(yù)防藥）；快速緩解藥物

長(zhǎng)期預(yù)防藥物（控制藥物）速效吸入型β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素（吸入、全身）短效口服β2受體激動(dòng)劑色苷酸鈉吸入性抗膽堿能受體阻滯藥白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿緩釋茶堿全身性皮質(zhì)激素色苷酸鈉

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

抗IgE抗體第十八頁，共29頁。治療(4)—方法免疫治療（特異性、非特異性）；

變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）卡介菌抗IgE治療等第十九頁，共29頁。哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!)第二十頁，共29頁。治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑白三烯制劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:長(zhǎng)效B2

激動(dòng)劑第二十一頁，共29頁。

哮喘控制水平分級(jí)完全控制滿足以下所有條件部分控制在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征未控制任何一周內(nèi)白天癥狀無或≤2次/周2次/周出現(xiàn)活動(dòng)受限無有≥3項(xiàng)夜間癥狀/憋醒無有部分需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）2次/周控制肺功能(PEF/FEV1)正常或≥正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%特征急性發(fā)作無>每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次第二十二頁，共29頁。

哮喘治療常遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥物的使用不當(dāng)

(特別是吸入藥物)

第二十三頁，共29頁。哮喘管理計(jì)劃哮喘管理教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治計(jì)劃哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療四級(jí)哮喘治療原則第二十四頁，共29頁。哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----快速緩解藥物四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天三級(jí)：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

但不超過3次/周第二十五頁，共29頁。哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。第二十六頁，共29頁。哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：

長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，

緩釋茶堿

長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以