老年人合并糖尿病麻醉

老年人合并糖尿病麻醉第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日解剖和生理的特點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）呼吸系統(tǒng)

1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時(shí)下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日其他

1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）藥代和藥效的差別（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時(shí)間延長，半衰期明顯延長第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）肝腎功能減退

1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球?yàn)V過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對(duì)麻醉藥需要量減少3、與初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、與老年人相關(guān)的疾?。ㄒ唬┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認(rèn)知或智力下降，運(yùn)動(dòng)障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙，巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）心血管系統(tǒng)異常

1、動(dòng)脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對(duì)β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日（四）呼吸系統(tǒng)異常

1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化、肺泡彈性回縮減退、肺實(shí)質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降。腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機(jī)能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細(xì)胞功能減退，自身抗體增加，又因營養(yǎng)和維生素?cái)z入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險(xiǎn)因子第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病人麻醉前評(píng)估目的：全面了解病人的情況。擬行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾病;各系統(tǒng)的功能狀態(tài),精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況,目前應(yīng)用或在起作用的藥物等對(duì)圍術(shù)期可能產(chǎn)生的影響第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日任何病人的圍手術(shù)期都會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使得病人體內(nèi)激素分泌失衡，升糖激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等分泌增多，從而增加了胰島素抵抗。

糖尿病人本已存在程度不等的代謝異常，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重了其原有的代謝紊亂，使血糖進(jìn)一步升高，極易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，增加病死率糖尿病人圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素很多，血糖控制是降低手術(shù)危險(xiǎn)性的最基本因素第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病幾個(gè)問題哪些因素可以改變對(duì)胰島素的需求量?如何進(jìn)行此病人的麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備?麻醉和手術(shù)期間應(yīng)該監(jiān)測那些指標(biāo)?術(shù)中如何處理高糖血癥?麻醉和手術(shù)對(duì)胰島素和糖代謝有何影響?你將采用何種麻醉方法?第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病幾個(gè)問題

糖尿病的常見術(shù)后并發(fā)癥有哪些?

糖尿病是否增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)?是否應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格控制?如何判斷和處理術(shù)中低血糖性休克?術(shù)后如何控制此病人的血糖水平?擇期手術(shù)時(shí),如何估算手術(shù)當(dāng)日的胰島素以及葡萄糖的需求量?

第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日麻醉醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注糖尿病病人心肌缺血的癥狀和其它心血管高危因素,（如外周血管疾病,吸煙,高血壓,高膽固醇血癥和家族史）糖尿病相關(guān)的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（,如直立性低血壓,膀胱痙攣,胃軟癱等.是否有酮癥酸中毒(DMⅠ型),高滲性昏迷(DMⅡ型)的發(fā)作,以及高血糖發(fā)生的頻率,癥狀和嚴(yán)重程度）第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日Ⅰ型糖尿病Ⅰ型糖尿病中,威脅生命的并發(fā)癥主要是由于血糖控制不當(dāng)引起的,這包括:低糖血癥,高糖血癥,糖尿病酮癥酸中毒和昏迷第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日Ⅱ型糖尿?、蛐吞悄虿〉乃劳雎适瞧胀ㄈ说?倍.嚴(yán)格的血糖水平的控制可以減低第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期治療原則

糾正影響心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素如心動(dòng)過速、貧血、高血壓、體液失衡、低血容量等穩(wěn)妥地補(bǔ)充血容量使血液維持正常范圍，保證冠狀動(dòng)脈灌注準(zhǔn)確記錄出入水量，防止輸液過多引起心力衰竭高齡糖尿病病人對(duì)手術(shù)的耐受性差，機(jī)體抵抗力低下，引起代謝紊亂的機(jī)率增加，手術(shù)的危險(xiǎn)性也大大增加，因此對(duì)該類病人應(yīng)切實(shí)做好圍術(shù)期護(hù)理。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病圍手術(shù)期管理糖尿病的定義糖尿病的分類糖尿病的病理生理改變糖尿病人的圍術(shù)期處理圍術(shù)期的血糖控制糖尿病急癥的處理第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的定義糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊〉诙?，共五十八頁?022年，8月28日糖尿病的分類1型糖尿病2型糖尿病特異性糖尿病妊娠期糖尿病第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變1型糖尿病通常由β細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致胰島素的絕對(duì)缺乏所引起

（多發(fā)生于青少年）2型糖尿病包括以胰島素抵抗(insulin

resistance)為主

并伴有胰島素相對(duì)缺乏的病患，到主要以胰島素分泌不足合并胰島素抵抗的病患

（占的比例約為95%）第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變2004年Ceriello教授提出共同土壤學(xué)說，即氧化應(yīng)激是胰島素抵抗（IR）、糖尿病和心血管疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)，2004年是學(xué)說，2009年已經(jīng)成為了不爭的事實(shí)。第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變胰島素的正常功能胰島素減少時(shí),對(duì)代謝的影響:糖代謝異常脂肪代謝異常蛋白質(zhì)代謝紊亂第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變1型中大多呈胰島炎,胰島數(shù)量和β細(xì)胞數(shù)大減，提示絕對(duì)性胰島素缺乏。2型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，β細(xì)胞多于正常；呈特殊染色，切片示β細(xì)胞顆粒減少。當(dāng)糖尿病發(fā)生5年以上后，則胰小島數(shù)、大小及β細(xì)胞數(shù)均見減少.第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變威脅糖尿病病人生命最嚴(yán)重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發(fā)癥；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，均可累及，常并發(fā)許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經(jīng)、肌肉、皮膚等第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的病因及病理生理改變動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化見于半數(shù)以上病人，發(fā)病不受年齡限制微血管包括毛細(xì)血管、微動(dòng)脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現(xiàn)糖尿病中微血管病變的特征為毛細(xì)血管基膜增厚第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病的終末器官損害心血管病變腎臟病變神經(jīng)病變眼底病變糖尿病足第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日《中國2型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（即將廢除）

診斷條件靜脈(全血)毛細(xì)血管靜脈(血漿)糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0

服糖后2小時(shí)≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受損空腹<6.1<6.1<7.0

服糖后2小時(shí)6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受損空腹5.6～6.15.6～6.16.1～7.0

服糖后2小時(shí)<6.7<7.8<7.8第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l*。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。*在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。跟過去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標(biāo)準(zhǔn)。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病對(duì)圍手術(shù)期病人的危害如下高血糖引起創(chuàng)口愈合延遲；白細(xì)胞趨向性和白細(xì)胞功能受抑制，增加了感染危險(xiǎn)性；中樞神經(jīng)系統(tǒng)和末梢神經(jīng)病變;血糖增高可引起糖尿病酮癥酸中毒或酮癥性高滲狀態(tài)第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日術(shù)前應(yīng)考慮的問題：

(1)．糖尿病的類型及患病時(shí)間

(2)．家中每天治療情況：

(3)．是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥

(4).是否存在明確的感染性疾病

(5).電解質(zhì)、磷、鎂的水平

(6).血糖、酮體、酸中毒

(7).手術(shù)過程第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期糖尿病處理目的

避免低糖血癥避免嚴(yán)重的高血糖避免蛋白質(zhì)分解、電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒避免治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。

第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病人的圍術(shù)期處理血糖的控制目標(biāo)是否應(yīng)換用胰島素胰島素的使用胰島素種類的選擇給藥途徑給藥方式對(duì)不同類型糖尿病的作用情況第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日未經(jīng)胰島素治療的DM2行小手術(shù)手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥代謝水平控制良好的患者（空腹血<180mg/dL）

-給予普通胰島素或短效胰島素代謝水平控制不佳的患者（空腹血糖>180mg/dL）

-持續(xù)輸注胰島素目標(biāo)：避免血糖過高（血糖>180mg/dL）和過低（血糖<80mg/dL）第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日接受胰島素治療的DM1和DM2行小手術(shù)

手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥（如聯(lián)合應(yīng)用口服藥）代謝水平控制良好的患者（空腹血糖<180mg/dL）術(shù)日晨給予半量中效胰島素術(shù)前禁食期間輸注含KCl(10~20mEq/L)的5％糖鹽術(shù)前禁食期間每4~6小時(shí)測一次血糖，并補(bǔ)充短效胰島素接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者保持其基礎(chǔ)胰島素劑量不變接受持續(xù)胰島素輸注治療的患者保持其基礎(chǔ)輸注速率不變一旦可以進(jìn)食就可恢復(fù)入院前的治療方案第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日糖尿病人的圍術(shù)期處理接受胰島素治療的DM1和DM2行大手術(shù)手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥術(shù)前開始持續(xù)輸注胰島素,并一直持續(xù)至術(shù)后目標(biāo)：術(shù)中維持血糖<180mg/dL外科監(jiān)護(hù)病房:血糖控制在80~120mg/dL停止輸注胰島素前2小時(shí)給予皮下注射胰島素避免血糖過高（血糖>180mg/dL）和過低（血糖<80mg/dL）（18毫摩爾每升（mmol/l）＝1毫克每分升（mg/dl）第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日麻醉方法的選擇

局部麻醉及神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯全身麻醉第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制圍術(shù)期監(jiān)測血糖目標(biāo)血糖波動(dòng)的處理第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制持續(xù)胰島素輸注（continuousinsulininfusion,CII）方案

準(zhǔn)備溶液：每毫升0.9%的生理鹽水配1U胰島素,當(dāng)血糖>140mg/dL時(shí)開始CII。已診斷糖尿病的患者可于血≥70mg/dL開始CII。

起始速率：血糖水平除以100，然后湊整至接近0.5U第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制胰島素輸注速率的調(diào)整：

血糖（mg/dL）

處理方案：>200

輸注速率↑2U/h>160~200

輸注速率↑1.0U/h>120~160

輸注速率↑0.5U/h80~120

不改變輸注速率第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制

60—80>60如血糖降低<10%，輸注速率↓1U/h，30min內(nèi)測一次血糖如血糖降低>10%，輸注速率↓50%，30min內(nèi)測一次血糖

停止輸注（靜脈單次給予12.5g葡萄糖），30min內(nèi)測一次血糖。當(dāng)血糖>100mg/dL時(shí)，以前次速率的50%開始重新輸入胰島素第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制每小時(shí)監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖直至血糖持續(xù)2小時(shí)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可減至2小時(shí)測一次血糖。危重病患者即使血糖穩(wěn)定仍應(yīng)保持每小時(shí)監(jiān)測一次血糖。如患者開始進(jìn)食，則應(yīng)在進(jìn)食后3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測一次血。如營養(yǎng)支持（腸外全營養(yǎng)或鼻飼）終斷或明顯減少，將胰島素輸注速率減小50%。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的血糖控制低血糖血糖低于50mg/dl出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)

CA胰升糖素

β-腎上腺素能受體

出汗顫抖心悸蒼白震顫煩躁第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日低血糖中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：缺氧、缺糖

皮質(zhì)受累：意識(shí)朦朧、嗜睡、多汗、