精神病學(xué)課件 12精神疾病防治-2012-12

精神疾病的防治心理衛(wèi)生中心傅一笑重點(diǎn)幾級(jí)預(yù)防的意義抗精神病藥物、抗抑郁藥物的起效機(jī)制和代表藥物錐體外系反應(yīng)的表現(xiàn)預(yù)防一級(jí)預(yù)防（primaryprevention）防新發(fā)，“病因”預(yù)防。二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）早發(fā)現(xiàn)，早治療，防復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention）防致殘，康復(fù)。預(yù)防一級(jí)預(yù)防（primaryprevention）防新發(fā)，“病因”預(yù)防。二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）早發(fā)現(xiàn)，早治療，防復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention）防致殘，康復(fù)。一級(jí)預(yù)防：尷尬境界：病因不明1普遍性預(yù)防：公益宣傳（世界衛(wèi)生日、睡眠日）2選擇性預(yù)防：生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)有確切證據(jù)的，發(fā)生精

神障礙的幾率較高的人群。3指向性預(yù)防：高危人群，有精神病先兆或者體征，生物學(xué)標(biāo)記

的，但未達(dá)到精神障礙標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防一級(jí)預(yù)防（primaryprevention）防新發(fā)，“病因”預(yù)防。二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）早發(fā)現(xiàn)，早治療，防復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention）防致殘，康復(fù)。二級(jí)預(yù)防我們科室三病區(qū)四樓開(kāi)放病房、封閉病房預(yù)防一級(jí)預(yù)防（primaryprevention）防新發(fā)，“病因”預(yù)防。二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）早發(fā)現(xiàn)，早治療，防復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention）防致殘，康復(fù)。三級(jí)預(yù)防減少殘疾

建議復(fù)工、復(fù)學(xué)

促進(jìn)康復(fù)

公娛治療，社會(huì)支持系統(tǒng)運(yùn)作防止復(fù)發(fā)：

鞏固期，維持期心理治療、藥物治療精神疾病的治療三級(jí)預(yù)防————治療目標(biāo)：

重返社會(huì)Maltreatmentoftheinsanethroughouttheageswastheresultofirrationalviews.Manypatientsweresubjectedtostrange,debilitating,anddangeroustreatments.TheGrangerCollectionLONGLONGAGOBUTNOWWehelpthemgobacktosociety(回歸社會(huì))

THREETHERAPIES精神疾病的治療

精神藥物治療

精神疾病的精神科的非藥物治療治療方法

心理治療

軀體治療精神疾病的治療

精神藥物治療

精神疾病的精神科的非藥物治療治療方法

心理治療

精神藥物治療精神藥物（Psychotropicdrug）：精神障礙的藥物治療是指應(yīng)用精神藥物來(lái)改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段（對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性）相關(guān)知識(shí)：親脂化合物，進(jìn)入血腦屏障血漿蛋白結(jié)合率高主要經(jīng)過(guò)肝腎功代謝肝藥酶p450的各種亞型，注意藥物間的相互作用半衰期的問(wèn)題（用藥用法）

精神藥物治療國(guó)際通用分類為：

抗精神病藥（antipsychoticdrugs）抗抑郁藥（antidepressantdrugs）心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）抗焦慮藥（anxiolyticdrugs）

精神激活藥（psychostimulants）

改善記憶藥

精神藥物用藥原則個(gè)體化的藥物治療方案(年齡、性別、軀體情況…、首發(fā)復(fù)發(fā))

靶癥狀和藥物選擇（陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、動(dòng)力缺乏抑郁、激越型抑郁）劑量滴定、有效劑量判定和幾個(gè)階段的治療

（逐漸加量、起效時(shí)間；急性期治療、恢復(fù)期治療，穩(wěn)定期治療）用藥方式及劑型選擇

（口腔崩解片、口服液、針劑、長(zhǎng)效針劑、半衰期不同的片劑片劑）

療效與安全性的綜合評(píng)估（住院與非住院）

精神藥物治療抗精神病藥物

Antipsychotics抗精神病藥物

Antipsychotics

1第一代抗精神病藥／傳統(tǒng)抗精神病藥/多巴胺受體阻滯劑／典型抗精神病藥。2第二代抗精神病藥／非傳統(tǒng)抗精神病藥／非典型抗精神病藥／新型抗精神病藥。3長(zhǎng)效抗精神病藥物抗精神病藥的新分類

第一代（低效價(jià)、高效價(jià)）

氟哌啶醇、氯丙嗪第二代

（SDA類抗精神病藥物/多受體阻斷作用藥物/DA部分激動(dòng)劑）利培酮、齊哌西酮

氯氮平、再普樂(lè)、奎硫平

阿立哌唑5-HT2A抗精神病藥藥理作用及副反應(yīng)

多巴胺D2受體阻斷（治療作用/不良反應(yīng)）α1受體阻斷M1受體阻斷表現(xiàn)為各種不良反應(yīng)H1受體阻斷5-HT2A

多巴胺D2受體阻斷（抗精神癥狀的機(jī)理）帶來(lái)治療作用同時(shí)帶來(lái)副反應(yīng)

抗精神病藥藥理作用

與療效和副作用相關(guān)的4條多巴胺通路

1.黑質(zhì)-紋狀體2.中腦-邊緣系統(tǒng)3.中腦-皮質(zhì)4.結(jié)節(jié)-漏斗抗精神病藥作用阻滯多巴胺受體(D2)

抗精神病作用(中腦邊緣投射)典型藥的臨床效價(jià)與D2受體阻滯程度相關(guān)主要改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀

藥源性陰性癥狀作用(中腦皮質(zhì)投射)

錐體外系副作用(黑質(zhì)紋狀體投射)

催乳素升高作用(結(jié)節(jié)漏斗投射)抗精神病藥藥理作用

與療效和副作用相關(guān)的4條多巴胺通路黑質(zhì)-紋狀體通路EPS中腦-邊緣系統(tǒng)緩解精神癥狀中腦–皮質(zhì)系統(tǒng)陰性癥狀加重結(jié)節(jié)-漏斗通路催乳素升高,性功能障礙,閉經(jīng)泌乳錐體外系副作用早期發(fā)生的錐體外系副作用急性肌張力障礙（異常）表現(xiàn)、防止措施類帕金森癥(震顫麻痹綜合征)

靜坐不能

遲發(fā)出現(xiàn)的錐體外系副作用遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（異常）

急性肌張力障礙出現(xiàn)最早。男性和兒童比女性更常見(jiàn)。呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。常去急診部門就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、癔癥等，服抗精神病藥物史常有助于確立診斷。處理：肌注東莨菪堿o．3mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。震顫麻痹綜合征（類帕金森癥）

最為常見(jiàn)。治療的最初1－2月發(fā)生，發(fā)生率可高達(dá)56％。女性比男性更常見(jiàn)，老年病人常見(jiàn)并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。表現(xiàn)可歸納為：運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過(guò)緩，體征上主要為手足震顫和肌張力增高，嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失、僵硬、佝僂姿勢(shì)、慌張步態(tài)：面具臉、粗大震顫、流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，抗精神病藥物的使用應(yīng)緩慢加藥或使用最低有效量。靜坐不能在治療1一2周后最為常見(jiàn)，發(fā)生率約為20％。表現(xiàn)為無(wú)法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤地增加抗精神病藥劑量，而使癥狀進(jìn)一步惡化。處理：苯二氮卓類藥和受體阻滯劑如普萘洛爾(心得安)等有效，而抗膽堿能藥通常無(wú)效。有時(shí)需減少抗精神病藥劑量，或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

多見(jiàn)于持續(xù)用藥幾年后，極少數(shù)可能在幾個(gè)月后發(fā)生。用藥時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高。女性稍高于男性，老年和腦器質(zhì)性患者中多見(jiàn)。TD是以不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征。其嚴(yán)重程度波動(dòng)不定，睡眠時(shí)消失、情緒激動(dòng)時(shí)加重。TD最早體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫。處理：尚無(wú)有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物如氯氮平?？鼓憠A能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD抗精神病藥副作用阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、嗜睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、嗜睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用抗精神病藥不良反應(yīng)(1)EPS（錐體外系反應(yīng)）急性肌張力障礙（異常）表現(xiàn)、防止措施類帕金森癥(震顫麻痹綜合征)

靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（異常）(2)過(guò)度鎮(zhèn)靜(3)心血管方面：直力性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、QT間期延長(zhǎng)(4)代謝內(nèi)分泌的副作用：閉經(jīng)泌乳、性功能改變(5)體重增加和糖脂代謝異常(6)膽堿能副反應(yīng)(7)肝臟損害(8)癲癇發(fā)作(9)惡性綜合征(10)粒細(xì)胞缺乏：每周監(jiān)測(cè)血象

2，其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

（1）惡性綜合征(mdignantsyndrome)：是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：意識(shí)障礙、肌肉強(qiáng)直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。最常見(jiàn)于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奮乃靜等藥物治療時(shí)。藥物加量過(guò)快、用量過(guò)高、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素，可能與惡性綜合征的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。可以發(fā)現(xiàn)肌磷酸激酶(CPK)濃度升高；但不是確診的指征。處理是停用抗精神病藥物，給予支持性治療。可以使用肌肉松弛劑硝苯呋海因和促進(jìn)中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。

(2)癲癇發(fā)作抗精神病藥物能降低抽搐閾值而誘發(fā)癲癇，多見(jiàn)于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時(shí)。氟哌啶醇和氟奮乃靜等在治療伴有癲癇的精神病人中可能較為安全。3．自主神經(jīng)的副作用抗膽堿能的副作用表現(xiàn)為：口干、視力模糊、排尿困難和便秘等。硫利達(dá)嗪、氯丙嗪和氯氮平等多見(jiàn)，氟哌啶醇、奮乃靜等少見(jiàn)。嚴(yán)重反應(yīng)包括尿儲(chǔ)留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病藥物合并抗膽堿能藥物及三環(huán)類抗抑郁藥物治療時(shí)更易發(fā)生。a腎上腺素能阻滯作用表現(xiàn)為：體位性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速以及射精的延遲或抑制；體位性低血壓在氯丙嗪肌肉注射時(shí)最容易出現(xiàn)。有心血管疾病的患者，劑量增加應(yīng)緩慢。處理:讓病人頭低腳高位臥床；嚴(yán)重病例應(yīng)輸液并給予去甲腎上腺素、阿拉明等升壓，禁用腎上腺素；

4．代謝內(nèi)分泌的副作用·催乳索分泌增加多見(jiàn)，雌激素和睪丸酮水平的變化也有報(bào)道，婦女中常見(jiàn)溢乳、閉經(jīng)和性快感受損。吩塞嗪可以產(chǎn)生妊娠試驗(yàn)假陽(yáng)性。男性較常見(jiàn)性欲喪失、勃起困難和射精抑制。氯丙嗪等可以抑制胰島素分泌，導(dǎo)致血糖升高和尿糖陽(yáng)性。

體重增加多見(jiàn)，與食欲增加和活動(dòng)減少有關(guān)。機(jī)制較復(fù)雜?；颊邞?yīng)節(jié)制飲食。氟哌啶醇的體重增加作用較吩塞嗪類少。

5．精神方面的副作用許多抗精神病藥物產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，這種鎮(zhèn)靜作用通常很快因耐受而消失。頭暈和遲鈍常是由于體位性低血壓引起。哌嗪類吩噻嗪；苯甲酰胺類和利培酮有輕度激活或振奮作用，可以產(chǎn)生焦慮、激越。

藥物對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響與疾病本身的認(rèn)知缺陷交織在一起。

6．其他副反應(yīng)抗精神病藥物還有許多不常見(jiàn)的副作用?？咕癫∷帉?duì)肝臟的影響常見(jiàn)的為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，多為一過(guò)性、可自行恢復(fù)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，輕者不必停藥，合并護(hù)肝治療；重者或出現(xiàn)黃疽者應(yīng)立即停藥，加強(qiáng)護(hù)肝治療。膽汁阻塞性黃疽罕見(jiàn)，有時(shí)可以同時(shí)發(fā)生膽汁性肝硬化。其他罕見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)包括藥疹、伴發(fā)熱的哮喘、水腫、關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)病。嚴(yán)重的藥疹可發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立即停藥并積極處理。

粒細(xì)胞缺乏罕見(jiàn)，氯氮平發(fā)生率較高，氯丙嗪和硫利達(dá)嗪有偶發(fā)的病例。如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，應(yīng)避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等，并且應(yīng)用這些藥物時(shí)應(yīng)常規(guī)定期檢測(cè)血象。

吩噻嗪尤其是硫利達(dá)嗪易產(chǎn)生心電圖異常，可能是改變心肌層中鉀通道的結(jié)果。尤其在老年人中，藥物引起的心律失常會(huì)危及生命。。氯丙嗪等吩噻嗪可以在角膜、晶狀體和皮膚上形成紫灰色素沉著，陽(yáng)光地帶和女性中多見(jiàn)。7：過(guò)量中毒精神分裂癥患者常常企圖服過(guò)量抗精神病藥物自殺。意外過(guò)量見(jiàn)于兒童。抗精神病藥物的毒性比巴比妥和三環(huán)類抗抑郁劑低，死亡率低。過(guò)量的最早征象是激越或意識(shí)混濁?？梢?jiàn)肌張力障礙、抽搐和癲癇發(fā)作。腦電圖顯示突出的慢波。常有嚴(yán)重低血壓以及心律失常、低體溫?？鼓憠A能作用(尤其是硫利達(dá)嗪)可使預(yù)后惡化；毒扁豆堿可用作解毒藥。治療基本上是對(duì)癥性的。大量輸液，注意維持正常體溫，應(yīng)用抗癲癇藥物控制癲癇。由于多數(shù)抗精神病藥物蛋白結(jié)合率較高，血液透析用處不大?？鼓憠A能作用使胃排空延遲，所以過(guò)量數(shù)小時(shí)后都應(yīng)洗胃。分類藥名鎮(zhèn)靜體位性抗膽堿錐體外劑量范圍作用低血壓副作用系反應(yīng)（mg/日）吩噻嗪類二甲類氯丙嗪chlorpromanie高高高低200－600哌啶類硫利達(dá)嗪thioridazane高高非常高低200－600哌嗪類奮乃靜perhenazine低低低中10－60三氯拉嗪trifluoperazine低低低高20－60氟奮乃靜fluphenazine低低低高10－40氟奮乃靜癸酸酯（FD）低低低高12.5－50mg/2周硫雜蒽類氟哌噻噸flupentixol中低低高2－12氟哌啶醇癸酸酯（HD）低低低高50－100mg/4周五氟利多penfluridol低低低高20－60mg/4周苯甲酰胺類舒比利sulpiride低低低低200－1500二苯二氮卓類氯氮平clozapine高非常高高非常低100－500奧氮平olanzapine高中高非常低5－20喹硫平quetiapine高高中非常低150－750苯丙異惡唑類利培酮risperidone低低低低2－6抗精神病藥臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥：精神病性癥狀（幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮）S\Mania\Depression\OD2.禁忌癥嚴(yán)重心血管疾病、重度肝腎功損害、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、骨髓抑制、中樞抑制、閉角性青光眼、前列腺肥大、尿潴留、震顫麻痹?？挂钟羲?/p>

（antidepressantdrugs）抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會(huì)提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對(duì)強(qiáng)迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果

目前將抗抑郁藥物分為四類：①三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic

antidepressants；TCAs)，包括在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出來(lái)的雜環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥;②單胺氧化酶抑制劑(monoamineoxidase

inhibitors，MAOIs)；②選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)；④其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。前二類屬傳統(tǒng)抗抑郁藥物，后二類為新型抗抑郁藥物。常用的抗抑郁藥物見(jiàn)下表。分類藥名劑量范圍（mg/日）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）米帕明（impramine）50－200氯米帕明（impramine）50－200阿米替林（amitriptyline）50－250多噻平（doxopin）50－250馬普替林（maprotiline）50－250西酞普蘭（citalopram）20－60選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀（floxetine）20－80帕羅西?。╬aroxetine）20－50氟伏沙明（fluvoxamine）50－300舍曲林（sertraline）50－200其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥曲唑酮（trazodone）50－600奈法唑酮（nefazodone）100－600米安色林（mianserine）30－150米氮平（mirtazapine）15－45萬(wàn)拉法新（venlafaxine）75－375

安非他酮（bupropion）300－450三環(huán)類(TCAs)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明1986-氟西汀（百憂解）1989-西酞普蘭（喜普妙）1990-舍曲林1991-帕羅西?。ㄙ悩?lè)特，SEROXAT)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)1959-苯乙肼1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺四環(huán)類1973-馬普替林1975-米安色林其它1972-三唑酮1974-維羅噻嗪SNRI類NASSA19701980199019601950抗抑郁藥物的發(fā)展及分類通過(guò)改變5-羥色胺的水平，可以改善抑郁癥的癥狀抗抑郁藥：

TCAsSSRIsSNRIsSARIs通過(guò)改變?nèi)ゼ啄I上腺素的水平，也可以改善抑郁癥的癥狀抗抑郁藥：

TCAsSNRIsNRIs三環(huán)類(TACs)抗抑郁藥米帕明(imipramine)氯米帕明(clomipramine)阿米替林(amitriptyline)多塞平(doxepin)馬普替林(maprotiline)三環(huán)類(TACs)抗抑郁藥TCAs5-HTα1AChH1抗抑郁作用口干、便秘嗜睡心動(dòng)過(guò)速毒副作用NE三環(huán)類(TACs)抗抑郁藥其它副作用：體位性低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、頭昏、躁狂樣興奮、肝功能損傷及鎮(zhèn)靜作用。過(guò)量可導(dǎo)致死亡。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

(SSRIs)SNRI類NaSSA類SARI新型抗抑郁藥分類新型抗抑郁藥分類

SSRIs是二十世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物。目前已用于臨床的SSRIs有5種：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。作用機(jī)制：這類藥物選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的回收，對(duì)NE影響很小，幾乎不影響DA的回吸收。這類藥物的適應(yīng)證包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐癥和貪食癥，但不同的SSRIs對(duì)不同靶癥狀的劑量、起效時(shí)間、耐受性和療效不同。臨床特點(diǎn)還有：抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)，但對(duì)嚴(yán)重抑郁的療效可能不如TCAs；半衰期長(zhǎng)，多數(shù)只需每日給藥1次，療效在停藥較長(zhǎng)時(shí)間后才逐漸消失；心血管和抗膽堿副作用輕微，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼患者可用；副作用主要包括惡心、腹瀉、失眠、不安和性功能障礙，應(yīng)避免與MAOIs等合用，否則易致5—HT過(guò)多的綜合征。1．氟西汀

半衰期最長(zhǎng)，其活性代謝產(chǎn)物的半衰期可達(dá)7—15天。最理想的劑量是20mg/日，隨著劑量增加副作用也有所增加。在強(qiáng)迫癥和貪食癥及減肥的治療中，劑量相對(duì)較大。2．帕羅西汀

對(duì)伴焦慮的抑郁癥較適合。初始劑量為20mg，根據(jù)情況每次加10mg，間隔時(shí)間應(yīng)不少于1周。停藥太快有撤藥反應(yīng)，因此撤藥應(yīng)緩慢進(jìn)行。抗抑郁藥物治療原則急性期鞏固治療期維持治療期心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）

（antimanicdrugs）

心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑(moodstdbilizers，也譯為情緒穩(wěn)定劑)，又稱抗躁狂藥物(antimanicdrugs)，是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。主要包括鋰鹽(碳酸鋰)和某些抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽等。此外，抗精神病藥物如氯丙嗪、氟哌啶醇等以及苯二氯卓類藥物如氯硝西絆、勞拉西絆等，雖不是心境穩(wěn)定劑，但對(duì)躁狂發(fā)作也有一定療效。新一代抗精神病藥物（...）

,可以用于躁狂或雙相障礙的急性期治療和維持期治療。

碳

酸

鋰

碳酸鋰(lithiumcarbonate)是鋰鹽的一種口服制劑，為最常用的抗躁狂藥物。（一）作用機(jī)制

鋰鹽的作用機(jī)制目前尚未闡明，主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)；環(huán)磷酸腺苷等幾個(gè)方面。

鋰鹽能置換細(xì)胞內(nèi)鈉離子，降低細(xì)胞的興奮性。還能與鉀、鈣和鎂離子相互作用，改變其細(xì)胞內(nèi)外分布，取代這些離子的某些生理功能。鋰鹽能抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素、多巴胺和乙酰膽堿的合成和釋放，并增加突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素和5—羥色胺的再攝入。鋰鹽還能促進(jìn)5—經(jīng)色胺的合成和釋放。鋰鹽能抑制腺苷酸環(huán)化酶，使第二信使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)生成減少，降低靶細(xì)胞生理效應(yīng)。

(二)臨床應(yīng)用

1．適應(yīng)證和禁忌證

碳酸鋰的主要適應(yīng)證是躁狂癥，它是目前治療躁狂癥的首選藥物，對(duì)躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預(yù)防作用。

急慢性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、重癥肌無(wú)力、妊娠頭3個(gè)月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲癇、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)性皮炎(牛皮癬)；老年性白內(nèi)障患者慎用。2．用法和劑量

常用碳酸鋰每片250mg，飯后口服給藥，一般開(kāi)始每次給250mg,每日2-3次，逐漸增加劑量，有效劑量范圍為750mg-1500mg／日，偶爾可達(dá)2000mg／

日。

鋰鹽的中毒劑量與治療劑量接近，有必要監(jiān)測(cè)血鋰濃度，可以據(jù)此調(diào)整劑量.確定有無(wú)中毒及中毒程度。3．維持治療

程鋰鹽的維持治療適用于雙相情感障礙及躁狂癥的反復(fù)發(fā)作者。鋰鹽能減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度。維持治療的時(shí)間為I年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。維持治療量為治療量的一半，即每日500mg－750mg，保持血鋰濃度約為o.4－0.8mmol/L。一般首次發(fā)病治愈后，可以不用維持治療。

4．副作用

鋰在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關(guān)。一般發(fā)生在服藥后1—2周，有的出現(xiàn)較晚。常飲淡鹽水可以減少副作用。，根據(jù)副作用出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期、后期副作用以及中毒先兆。

(1)早期的副作用：無(wú)力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。(2)后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，病人持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細(xì)震顫。粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。鋰鹽干擾甲狀腺素的合成，女性病人可引起甲狀腺功能減退。類似低鉀血癥的心電圖改變亦可發(fā)生，但為可逆的，可能與鋰鹽取代心肌鉀有關(guān)。

(3)鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動(dòng)、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識(shí)障礙等。應(yīng)即刻檢測(cè)血鋰濃度，如血鋰超過(guò)1．4mmol/L時(shí)應(yīng)減量。如臨床癥狀嚴(yán)重應(yīng)立即停止鋰鹽治療。血鋰濃度越高，腦電圖改變?cè)矫黠@，因而監(jiān)測(cè)腦電圖有一定價(jià)值。

5．鋰中毒及其處理

引起鋰中毒的原因很多，包括腎鋰?yán)迓氏陆?、腎臟疾病的影響、鈉攝入減少、患者自服過(guò)量、年老體弱以及血鋰濃度控制的不當(dāng)?shù)?。中毒癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語(yǔ)不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)需立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。一般無(wú)后遺癥。

抗焦慮藥

抗焦慮藥物

抗焦慮藥物(anxiolytics)的應(yīng)用范圍廣泛，種類較多，具有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物都曾列入此類，并用于臨床。目前，應(yīng)用最廣的為苯二氮卓類，其他還有丁螺環(huán)酮、腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾以及部分三環(huán)類抗抑郁藥和抗精神病藥等。苯二氮卓類除了抗焦慮作用外，常作為鎮(zhèn)靜催眠藥物使用，因此被濫用現(xiàn)象較嚴(yán)重，如何合理應(yīng)用還是值得注意的問(wèn)題。本節(jié)主要介紹苯二氮卓類藥物和丁螺環(huán)酮。

一、苯二氮卓類

苯二氮卓類(benzodiazepines)目前有2000多種衍生物，國(guó)內(nèi)常用的只有10余種，見(jiàn)下表。苯二氮卓類藥物作用于-氨基丁酸(GABA)受體、苯二氮卓受體和氯離子通道的復(fù)合物。通過(guò)增強(qiáng)GABA的活性，進(jìn)一步開(kāi)放氯離子通道，氯離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而起到中樞抑制作用。

藥名半衰期適應(yīng)證常用劑量（小時(shí)）（mg/日）地西洋(diazepam)30-60抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5-15氯氮(chlordiazepoxide)30-60抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5-30氟地西洋(fludiazepam)50-100催眠15-30硝西泮(nitrazepam)18-34催眠、抗癲癇5-10氯硝西泮(clonazepam)20-40抗癲癇、抗躁狂、催眠2-8阿普唑侖(alprazolam)6-20抗癲癇、抗抑郁、催眠0.8-2.4艾司唑侖(estazolam)10-24抗焦慮、催眠、抗癲癇2-6勞拉西泮(lorazepam)10-20抗焦慮、抗躁狂、催眠1-6奧沙西泮(oxazepam)6-24抗焦慮、催眠30-90咪達(dá)唑侖(midazolam)2-5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15-30常用的苯二氮卓類藥物具體表現(xiàn)為4類藥理作用：①抗焦慮作用，可以減輕或消除神經(jīng)癥病人的焦慮不安、緊張、恐懼情緒等；⑧鎮(zhèn)靜催眠作用，對(duì)睡眠的各期都有不同程度的影響；③抗驚撅作用，可以抑制腦部不同部位的癲癇病灶的放電不向外圍擴(kuò)散;④骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)反射所致。二、丁螺環(huán)酮

丁螺環(huán)酮(buspirone)是非苯二氮卓類新型抗焦慮藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)屬于阿扎哌隆類(azapirones)，系5-HT1a受體的部分激動(dòng)劑。通常劑量下沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛作用，也無(wú)依賴性報(bào)道。主要適用于廣泛性焦慮癥，還可用于伴有焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥、酒精依賴、沖動(dòng)攻擊行為以及抑郁癥。對(duì)驚恐發(fā)作療效不如三環(huán)抗抑郁藥。與其他鎮(zhèn)靜藥物、酒精沒(méi)有相互作用。不會(huì)影響患者的機(jī)械操作和車輛駕駛。孕婦、兒童和有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者應(yīng)慎用。抗焦慮治療的劑量范圍15mg－45mg／日，分3次口服。起效比苯二氯卓類慢。用于抑郁癥時(shí)劑量應(yīng)大些，劑量范圍60mg—90mg／日。不良反應(yīng)較少，如口干、頭暈、頭痛、失眠、胃腸功能紊亂等。

精神疾病的治