醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記許可操作規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記許可操作規(guī)范一、項(xiàng)目名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記許可（二）性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)1.1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào)公布，自1994年9月１日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第九條：?jiǎn)挝换蛘邆€(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書，方可向有關(guān)部門辦理其他手續(xù)。2.《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》4.《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》三、辦理主體憑祥市衛(wèi)生局服務(wù)窗口四、申請(qǐng)條件1.單位或個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)申請(qǐng)。五、申報(bào)材料（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書》（附件1）；2.《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；3.房屋產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；4.建筑設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)用房平面圖；5.驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；6.法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人，各科室負(fù)責(zé)人名單及其資格證書或者執(zhí)業(yè)證書的復(fù)印件；7.主要儀器設(shè)備名錄清單；8.環(huán)境衛(wèi)生和廢棄物處理設(shè)施驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；9.規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》（附件2）；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；3.各年度工作總結(jié)；4.診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；5.校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；6.校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；7.特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情況；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；3.根據(jù)不同變更情況，還應(yīng)提交以下材料：（1）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：提交變更名稱的原因和理由材料，以及主管部門的審核意見；（2）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址名稱：提交當(dāng)?shù)貞糇C登記管理部門出具的地址變更證明；變更執(zhí)業(yè)地址按新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)執(zhí)業(yè)；（3）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表或主要負(fù)責(zé)人：提交法定代表人登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的《法定代表人證明書》復(fù)印件或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人任職文件；（4）減少診療科目：提交減少診療科目的原因和理由；（5）增設(shè)診療科目的：1）擬增設(shè)診療科目的原因和理由；2）擬增設(shè)診療科目的醫(yī)務(wù)人員姓名、學(xué)歷、專業(yè)、職稱等基本情況；3）擬增設(shè)診療科目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件（證書原件經(jīng)登記機(jī)關(guān)核實(shí)后退回）；4）擬增設(shè)診療科目的房屋建設(shè)平面圖及設(shè)備清單；5）擬增以下診療科目同時(shí)提交相關(guān)證書：①增設(shè)產(chǎn)科或計(jì)劃生育專業(yè)的，提交母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證；②增設(shè)X線、CT等放射診療專業(yè)和超聲診斷專業(yè)的，提交相應(yīng)項(xiàng)目的放射診療許可證；③增設(shè)疼痛科的，提交醫(yī)院等級(jí)評(píng)審證書復(fù)印件；（7）變更床位：提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、臨床護(hù)士數(shù)、業(yè)務(wù)用房建筑面積、門診建筑面積、每張床位凈使用面積等數(shù)據(jù)文件或法定報(bào)表（年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表），以及床位使用情況報(bào)告（根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核定）；（8）變更所有制形式和注冊(cè)資金由相應(yīng)的主管部門提供證明；變更服務(wù)對(duì)象和服務(wù)方式由登記機(jī)關(guān)核定。六、辦理程序（附件4）七、辦結(jié)時(shí)限（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記法定辦理時(shí)限：45個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限：20個(gè)工作日（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、變更法定辦理時(shí)限：20個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限：11個(gè)工作日八、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù)不收費(fèi)九、窗口權(quán)限1.負(fù)責(zé)受理本轄區(qū)設(shè)置不滿100張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)；2.負(fù)責(zé)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗(yàn)申請(qǐng)；3.負(fù)責(zé)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)變更注冊(cè)申請(qǐng)。十、咨詢、投訴咨詢：0771--8539434投訴：0771--8520805、0771--8530928附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明封面的填寫此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可時(shí)專用。設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。申請(qǐng)日期：指此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)的日期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況及診療科目申請(qǐng)表的填寫：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。（請(qǐng)參照衛(wèi)生部第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。2、所有制形式：在后面括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。3、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。4、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。5、服務(wù)對(duì)象及服務(wù)方式：選擇相應(yīng)的選項(xiàng)填在括號(hào)中及在相應(yīng)的選項(xiàng)前打“√”。6、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。7、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。8、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。9、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。10、診療科目申報(bào)表的填寫：在相應(yīng)的診療科目一、二級(jí)科目前打“√”。人員情況的填寫：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。1、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和?！靶姓笄谌藛T數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。5、“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長(zhǎng)、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。儀器設(shè)備的填寫：在“大型儀器設(shè)備”欄中填寫相應(yīng)的數(shù)量，“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫名稱及實(shí)際的數(shù)量。五、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。4、實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)/平均開放病床數(shù)7、出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用床日數(shù)/出院人數(shù)8、床位使用率（%）計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)9、國(guó)家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；?？钪肛?cái)政專項(xiàng)撥款。10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。21、藥品購(gòu)置：指藥品費(fèi)支出。

22、設(shè)備購(gòu)置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購(gòu)置費(fèi)。23、消耗品購(gòu)置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費(fèi)＋原材料＋業(yè)務(wù)費(fèi)＋租賃費(fèi)＋其他費(fèi)用＋院長(zhǎng)基金支出＋集體福利基金支出。26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/出院者平均住院日29、新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫“上一年度業(yè)務(wù)工作概況”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱憑祥市衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼法定代表人姓名性別主要負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)開展靜脈用藥業(yè)務(wù)：□是□否醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類：□營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭保婚_展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 預(yù)防保健科 □05.婦產(chǎn)科□05.01 婦科專業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □05.02 產(chǎn)科專業(yè)□05.03 計(jì)劃生育專業(yè)□03.內(nèi)科□05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)□03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □05.06 其他□03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科□03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè)□03.06 腎病學(xué)專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè)□03.08 免疫學(xué)專業(yè)□06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□03.10 老年病專業(yè) □06.06 其他□03.11 其他 □07.兒科□07.01 新生兒專業(yè)□04.外科 □07.02 小兒傳染病專業(yè)□04.01 普通外科專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè)□肝臟移植項(xiàng)目□07.04 小兒呼吸專業(yè)□胰腺移植項(xiàng)目□07.05 小兒心臟病專業(yè)□小腸移植項(xiàng)目□07.06 小兒腎病專業(yè)□04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè)□04.03 骨科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.04 泌尿外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)□腎臟移植項(xiàng)目□07.10 小兒遺傳病專業(yè)□04.05 胸外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè)□肺臟移植項(xiàng)目□07.12 其他□04.06 心臟大血管外科專業(yè) □心臟移植項(xiàng)目□08.小兒外科□04.07 燒傷科專業(yè) □08.01 小兒普通外科專業(yè)□04.08 整形外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè)□04.09 其他□08.03 小兒泌尿外科專業(yè)□08.04 小兒胸心外科專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?，不開展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □15.精神科□08.06 其他□15.01 精神病專業(yè)□15.02 精神衛(wèi)生專業(yè)□09.兒童保健科 □15.03 藥物依賴專業(yè)□09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè)□09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè)□09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè)□09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè)□09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.08 其他□09.06 其他 □16.傳染科□10.眼科□16.01 腸道傳染病專業(yè)□16.02 呼吸道傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專業(yè)□11.01 耳科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè)□11.02 鼻科專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□11.03 咽喉科專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè)□11.04 其他 □16.07 其他□12. 口腔科 □17.結(jié)核病科□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02 口腔頜面外科專業(yè) □18.地方病科□12.03 正畸專業(yè)□12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □19.腫瘤科□12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.06 其他 □20.急診醫(yī)學(xué)科 □13.皮膚科 □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.01 皮膚病專業(yè)□13.02 性傳播疾病專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□13.03 其他□23.職業(yè)病科□14.醫(yī)療美容科□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)□14.01美容外科專業(yè)□23.02 塵肺專業(yè)□14.02美容牙科專業(yè)□23.03 放射病專業(yè)□14.03美容皮膚科專業(yè)□23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科專業(yè)□23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□23.06 其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?，不開展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□24.臨終關(guān)懷科 □50.中醫(yī)科 □50.01 內(nèi)科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.02 外科專業(yè)□50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)□26.麻醉科 □50.04 兒科專業(yè) □50.05 皮膚科專業(yè)□27.疼痛科 □50.06 眼科專業(yè)□28重癥醫(yī)學(xué)科□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)□30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □50.08 口腔科專業(yè)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□50.09 腫瘤科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□50.11 肛腸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè)□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□50.13 針灸科專業(yè)□30.06其他 □50.14 推拿科專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□31.病理科 □50.16 急診科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科 □50.18 其他□32.01X線診斷專業(yè) □32.02CT診斷專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.03磁共振成像診斷專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.02 藏醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.03 蒙醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □51.06 其他□32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科□32.11 其他

人員情況（一）申請(qǐng)單位：職工人數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況（二）申請(qǐng)單位：管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：大型儀器設(shè)備1、伽馬刀12、腹腔鏡（手術(shù)用）2、核磁共振成像儀（MRI）13、碎石機(jī)3、全身CT14、彩色多普勒成像儀4、頭部CT15、自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）5、鈷-60治療儀16、血液透析機(jī)6、加速器17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備7、500mAX光機(jī)18、PET8、800mAX光機(jī)19、X刀9、1000mA以上X光機(jī)20、超高速CT（UFCT）10、γ-照相機(jī)21、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀11、體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備附頁(yè)申請(qǐng)單位：普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況申請(qǐng)單位：服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其它

保證書和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)單位保證書本單位保證：遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位(蓋章)法定代表人簽字：（簽名）年月日年月日上級(jí)主管部門意見：年月日（章）衛(wèi)生局審批意見審查人員意見承辦人簽名：年月日復(fù)核人簽名：年月日行政審批負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字：年月日

核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：類別：地址：：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明封面的填寫此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。申請(qǐng)單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。登記號(hào)：即《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號(hào)。申請(qǐng)日期：指此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況及診療科目申請(qǐng)表的填寫：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。（請(qǐng)參照衛(wèi)生部第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。2、所有制形式：在后面括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。3、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。4、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。5、服務(wù)對(duì)象：只選擇一項(xiàng)填在括號(hào)中。6、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。7、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。8、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。9、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。10、診療科目申報(bào)表的填寫：按原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目在申報(bào)表中一、二級(jí)科目前打“√”或“×”，如原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目只有一級(jí)科目的，二級(jí)科目按實(shí)際開設(shè)的科目填寫。人員情況的填寫：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。1、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和?！靶姓笄谌藛T數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。5、“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長(zhǎng)、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。8、“康復(fù)治療人員”指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。儀器設(shè)備的填寫：“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫名稱及實(shí)際的數(shù)量。業(yè)務(wù)工作概況的填寫：出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。4、實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)/平均開放病床數(shù)7、出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用床日數(shù)/出院人數(shù)8、床位使用率（%）計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)9、國(guó)家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；專款指財(cái)政專項(xiàng)撥款。10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。21、藥品購(gòu)置：指藥品費(fèi)支出。

22、設(shè)備購(gòu)置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購(gòu)置費(fèi)。23、消耗品購(gòu)置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費(fèi)＋原材料＋業(yè)務(wù)費(fèi)＋租賃費(fèi)＋其他費(fèi)用＋院長(zhǎng)基金支出＋集體福利基金支出。26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱憑祥市衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼法定代表人姓名性別主要負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)開展靜脈用藥業(yè)務(wù)：□是□否醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類：□營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?，不開展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 預(yù)防保健科 □05.婦產(chǎn)科□05.01 婦科專業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □05.02 產(chǎn)科專業(yè)□05.03 計(jì)劃生育專業(yè)□03.內(nèi)科□05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)□03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □05.06 其他□03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科□03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè)□03.06 腎病學(xué)專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè)□03.08 免疫學(xué)專業(yè)□06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□03.10 老年病專業(yè) □06.06 其他□03.11 其他 □07.兒科□07.01 新生兒專業(yè)□04.外科 □07.02 小兒傳染病專業(yè)□04.01 普通外科專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè)□肝臟移植項(xiàng)目□07.04 小兒呼吸專業(yè)□胰腺移植項(xiàng)目□07.05 小兒心臟病專業(yè)□小腸移植項(xiàng)目□07.06 小兒腎病專業(yè)□04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè)□04.03 骨科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.04 泌尿外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)□腎臟移植項(xiàng)目□07.10 小兒遺傳病專業(yè)□04.05 胸外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè)□肺臟移植項(xiàng)目□07.12 其他□04.06 心臟大血管外科專業(yè) □心臟移植項(xiàng)目□08.小兒外科□04.07 燒傷科專業(yè) □08.01 小兒普通外科專業(yè)□04.08 整形外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè)□04.09 其他□08.03 小兒泌尿外科專業(yè)□08.04 小兒胸心外科專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?，不開展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □15.精神科□08.06 其他□15.01 精神病專業(yè)□15.02 精神衛(wèi)生專業(yè)□09.兒童保健科 □15.03 藥物依賴專業(yè)□09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè)□09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè)□09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè)□09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè)□09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.08 其他□09.06 其他 □16.傳染科□10.眼科□16.01 腸道傳染病專業(yè)□16.02 呼吸道傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專業(yè)□11.01 耳科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè)□11.02 鼻科專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□11.03 咽喉科專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè)□11.04 其他 □16.07 其他□12. 口腔科 □17.結(jié)核病科□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02 口腔頜面外科專業(yè) □18.地方病科□12.03 正畸專業(yè)□12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □19.腫瘤科□12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.06 其他 □20.急診醫(yī)學(xué)科 □13.皮膚科 □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.01 皮膚病專業(yè)□13.02 性傳播疾病專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□13.03 其他□23.職業(yè)病科□14.醫(yī)療美容科□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)□14.01美容外科專業(yè)□23.02 塵肺專業(yè)□14.02美容牙科專業(yè)□23.03 放射病專業(yè)□14.03美容皮膚科專業(yè)□23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科專業(yè)□23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□23.06 其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表申請(qǐng)單位：擬開展的診療科目請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭保婚_展的打“╳”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□24.臨終關(guān)懷科 □50.中醫(yī)科 □50.01 內(nèi)科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.02 外科專業(yè)□50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)□26.麻醉科 □50.04 兒科專業(yè) □50.05 皮膚科專業(yè)□27.疼痛科 □50.06 眼科專業(yè)□28重癥醫(yī)學(xué)科□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)□30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □50.08 口腔科專業(yè)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□50.09 腫瘤科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□50.11 肛腸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè)□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□50.13 針灸科專業(yè)□30.06其他 □50.14 推拿科專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□31.病理科 □50.16 急診科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科 □50.18 其他□32.01X線診斷專業(yè) □32.02CT診斷專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.03磁共振成像診斷專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.02 藏醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.03 蒙醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □51.06 其他□32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科□32.11 其他

人員情況（一）申請(qǐng)單位：職工人數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況（二）申請(qǐng)單位：管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：大型儀器設(shè)備1、伽馬刀12、腹腔鏡（手術(shù)用）2、核磁共振成像儀（MRI）13、碎石機(jī)3、全身CT14、彩色多普勒成像儀4、頭部CT15、自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）5、鈷-60治療儀16、血液透析機(jī)6、加速器17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備7、500mAX光機(jī)18、PET8、800mAX光機(jī)19、X刀9、1000mA以上X光機(jī)20、超高速CT（UFCT）10、γ-照相機(jī)21、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀11、體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備附頁(yè)申請(qǐng)單位：普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況申請(qǐng)單位：服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品