案例分析考核-社區(qū)獲得性肺炎

輔助檢查：輔助檢查：（案例已經(jīng)修改）案例考核一一社區(qū)獲得性肺炎患者男，47歲，身高180cm,體重75kg,于4月7入院。主訴：乏力、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周。現(xiàn)病史：患者于一周前因勞累、受涼后出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，伴畏寒、咳嗽、咽痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)嘔吐，無(wú)皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，無(wú)咯血。發(fā)熱最高至℃，在家自服“布洛芬混懸液”后，出汗，熱退。每日夜間發(fā)熱，第二日發(fā)熱時(shí)間前移。于社區(qū)門(mén)診靜脈注射“頭孢”等藥物（每日一次，具體藥物及用量不詳），癥狀未能控制。4月4日于我院門(mén)診治療給予“哌拉西林/他哇巴坦 q12h、阿奇霉素qd”等抗感染治療，體溫仍不能控制，為求進(jìn)一步治療，收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，神智清，精神可，進(jìn)食可，大小便未見(jiàn)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史： 既往體健，無(wú)結(jié)核等傳染病接觸史。個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)外地及疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙飲酒史及其他不良嗜好。家族史： 父母親體健。否認(rèn)家族遺傳病史。過(guò)敏史： 否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。查體：T38℃ P76次/分 R18次/分BP108/52mmHg SPO296%中年男性，急性病容，神智清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染、無(wú)瘀斑，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，蒼白，鞏膜不黃，口唇微紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)胸壁壓痛。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心率 76次/分，律齊， S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛；脊柱四肢正常，無(wú)雙下肢浮腫，莫非氏征（—），雙側(cè)巴氏征（—）。4月4日血常規(guī)：X109LN%L%4月4日胸片：雙肺紋理增多，右下肺炎不能排除，建議進(jìn)一步檢查。4月7日肺CT:右下肺炎。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎出院診斷：社區(qū)獲得性肺炎主要藥物治療方案:治療藥物給藥頻次用藥時(shí)間阿奇霉素+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd三拗片2片potid氨澳索30mg+%g化鈉注射液10mlivbid氨澳索15mg+%g化鈉注射液3ml高壓霧化吸入bid亞胺培南/西司他丁 +%氯化鈉注射液100mlivgttq8h萬(wàn)古霉素1g+%M化鈉注射液200mlivgttq12h利奈唾胺注射液ivgttq12h利奈晚胺片poq12h日最高體溫入院后診療過(guò)程：4月7日（D1）主訴：乏力、發(fā)熱，最高體溫至℃，咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虛汗。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。診療經(jīng)過(guò)：給予亞胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清開(kāi)靈、氨溴索治療。4月8日（ D2）主訴：虛弱，咳嗽較前頻繁，咳痰，痰為黃色粘痰，量較前增多，體溫仍高，最高體溫可達(dá) 39℃。查體：右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音低，右肺底可聞及少量濕啰音。輔助檢查：血生化： ALT：38U/L AST：31U/LESR：76mm/h CRP1：104mg/L冷凝集實(shí)驗(yàn)（支原體抗體）1：40血常規(guī)WBC:X109/L,N%:%尿常規(guī)、大便常規(guī)無(wú)明顯異常。痰涂片結(jié)果：鱗狀上皮+白細(xì)胞++G+球菌：±抗酸桿菌：（—）。診療經(jīng)過(guò)：停阿奇霉素，余治療同前。4月9日（ D3）主訴：發(fā)熱，體溫最高至 39℃，出虛汗多?？忍盗可?，右側(cè)臥位不適。查體：聽(tīng)診呼吸音低，右肺底可聞及濕啰音，較前增多。輔助檢查：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已回：草綠色鏈球菌，干燥奈瑟氏菌。鏡下診斷：慢性炎癥可能性大。纖支鏡灌洗液涂片： G++診療經(jīng)過(guò)：冰袋物理降溫后體溫下降。下午行纖支鏡治療，鏡下可見(jiàn)支氣管壁附著大量粘液栓，吸出大量膿性分泌物，粘膜易出血，術(shù)中給予止血治療，標(biāo)本送檢。藥物治療方案未變，繼續(xù)觀察病情變化。4月11日（D5）主訴：體溫仍未能控制，昨日最高體溫℃，發(fā)熱時(shí)畏寒，寒戰(zhàn)。咳痰較前增加，多為黃色粘痰。查體：雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及大量濕啰音。輔助檢查：纖支鏡灌洗液細(xì)胞形態(tài)結(jié)果已回：片中見(jiàn)大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未查到癌細(xì)胞。纖支鏡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已回：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)：5天未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。診療經(jīng)過(guò)：停用亞胺培南 /西司他丁，加用萬(wàn)古霉素。4月13日（D7）主訴：病情好轉(zhuǎn)，體溫逐漸降至正常范圍，昨日最高體溫℃?？忍禍p少，為黃白色粘痰，飲食睡眠好，二便正常。查體：T:C,BP:11865mmHg,聽(tīng)診呼吸音粗，右肺底可聞及少許濕啰音，較前減輕。診療經(jīng)過(guò)：停三拗片，余治療同前。4月14日（ D8）主訴：體溫正常，精神好，咳嗽咳痰減輕。左耳部有鼓脹感。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，右下肺仍能聞及小水泡音。診療經(jīng)過(guò)：簡(jiǎn)單測(cè)試患者左耳聽(tīng)力下降，停用萬(wàn)古霉素，改為利奈唑胺注射液。停氨溴索霧化吸入治療。4月17日（D11）主訴：病情平穩(wěn)，精神好，咳嗽、咳痰減少，未再發(fā)熱，未出現(xiàn)耳部不適。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。輔助檢查：血RT:WBCX109L N%ALT36U/LAST41U/LCREA102umol/LBUNL

ESR55mm/hCRP1ESR55mm/hCRP1：L診療經(jīng)過(guò)：利奈唑胺改為口服。4月20日D14)主訴：精神好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。輔助檢查：肺部 CT示：右肺下葉炎癥，較前好轉(zhuǎn)。診療經(jīng)過(guò)：今日出院，出院帶藥：利奈哇胺片 poq12hX5天問(wèn)題:1.本患者的哪些癥狀及檢查結(jié)果支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷， 本患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)答案要點(diǎn)：①本患者的感染為醫(yī)院外罹患，②具有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀；③X109L;④肺CT:右下肺炎性變。⑤患者入院前最高體溫C,符合入院標(biāo)準(zhǔn)。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)秀，3條為良好，2條合格。.對(duì)于本患者來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的病原菌是什么答案要點(diǎn)：本患者為青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病，需住院治療，常見(jiàn)病原體有①肺炎鏈球菌②流感嗜血桿菌③復(fù)合菌 （包括厭氧菌 ）④需氧革蘭陰性桿菌⑤金黃色葡萄球菌⑥肺炎衣原體⑦呼吸道病毒等。以上答案要點(diǎn)答出6條及以上為優(yōu)，3-5條為良，1-2條為合格。.為何本患者門(mén)診應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦 +阿奇霉素治療不能控制感染答案要點(diǎn)：①首先：聯(lián)用的兩種藥物劑量都不夠。哌拉西林他唑巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，治療一般感染推薦劑量為 q6h或q8h,本患者使用bid難以達(dá)到很好是療效；阿奇霉素治療CAP推薦劑量為靜脈，靜脈滴注至少2天后改為口服。本患者身材魁梧，的劑量偏小。②其次，本患者可能為耐藥菌感染。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率也在 20%左右，如果為高水平耐藥，選擇以上藥物可能難以達(dá)到很好的治療效果。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為中。.如何對(duì)本患者進(jìn)行痰標(biāo)本的采集教育，什么樣的痰涂片結(jié)果有意義答案要點(diǎn)：①采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。本患者入院前已經(jīng)使用抗菌藥物，應(yīng)留取晨痰。囑患者先行漱 3次口，然后深咳嗽，將深部的痰咳出，留取膿性痰送檢。②合格標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞 <10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞 >25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1:。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為中。.本患者留取血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)答案要點(diǎn)：①采血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行；②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱則應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前小時(shí)采集血液進(jìn)行培養(yǎng)；③若患者無(wú)發(fā)熱規(guī)律應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時(shí)后進(jìn)行。以上答案要點(diǎn)答出3條為優(yōu)，2條為良，1條為合格.結(jié)合本患者的病程，請(qǐng)談?wù)劚净颊咦羁赡艿牟≡鞘裁礊槭裁创鸢敢c(diǎn)：①本患者可能感染的病原菌為耐藥革蘭氏陽(yáng)性菌；如極高水平耐藥 PRSP(MIC>16mg/L)或MRSA感染。②原因：患者先后使用哌拉西林他唾巴坦+阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉感染不能控制，以上幾種藥物能覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌，雖然亞胺培南西司他丁鈉對(duì)高水平耐藥 PRSP(MIC>2mg/L)有效，但對(duì)極高水平耐藥 PRSP(MIC>16mg/L.)或者為MRSA感染無(wú)效。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為合格。.本患者使用萬(wàn)古霉素后藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)有哪些答案要點(diǎn)：①過(guò)敏反應(yīng)：紅人綜合征②滴速，1g萬(wàn)古霉素至少滴注2h,預(yù)防耳、腎毒性③每周復(fù)查腎功能：萬(wàn)古霉素的腎毒性④聽(tīng)力功能：萬(wàn)古霉素可致永久性或暫時(shí)性的耳毒性⑤每周復(fù)查血常規(guī)：萬(wàn)古霉素后可引起多種血細(xì)胞減少以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)，2-3條為良，1條為合格。.對(duì)于本患者是否應(yīng)常規(guī)對(duì)其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)如果需要監(jiān)測(cè)，應(yīng)如何進(jìn)行答案要點(diǎn)：①本患者為既往體健的中年男性，腎功能正常，沒(méi)有合并其他腎毒性藥物，不必要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法：②應(yīng)在第4劑或第5劑給藥前30min采血；③首次監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí)，宜同時(shí)進(jìn)行峰、谷濃度監(jiān)測(cè)，之后如需連續(xù)監(jiān)測(cè)，可僅測(cè)谷濃度。④使谷濃度維持在10?20mg/L。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)(必須有①)，2-3條為良(必須有①)，1條為合格。.本患者多次細(xì)菌培養(yǎng)菌沒(méi)有得到陽(yáng)性結(jié)果，從這個(gè)病例，我們得到哪些教訓(xùn)臨床藥師以后如何做才能發(fā)揮作用答案要點(diǎn)：①本患者臨床診斷明確，但多次細(xì)菌培養(yǎng)均未檢出致病菌，不能為臨床用藥提供明確的參考依據(jù)，細(xì)菌采集、運(yùn)送及檢驗(yàn)過(guò)程均可能存在不規(guī)范之處②藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的采集標(biāo)本前的教育，③加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員標(biāo)本運(yùn)送的教育，④盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位臨床標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本被正常菌群污染，并及時(shí)送檢。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)，3條為良，2條為合格。.本患者住院期間使用利奈唾胺，如何對(duì)其進(jìn)行用藥教育答案要點(diǎn)：①利奈唾胺可能引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如果發(fā)生請(qǐng)告知主管醫(yī)生，如果患者能夠耐受