兒童心力衰竭的容量評(píng)估和管理

最新：兒童心力衰竭的容量評(píng)估和管理摘要心力衰竭(心衰)是一種兒科常見的急危重癥，通常表現(xiàn)為液體超負(fù)荷，但部分情況下也存在容量不足的現(xiàn)象。容量管理是心衰患兒重要的治療措施之一，其目的是使心衰患兒達(dá)到個(gè)體化的最佳容量平衡狀態(tài)，而容量評(píng)估則是容量管理的前提和基礎(chǔ)。如何全面地對心衰患兒進(jìn)行容量評(píng)估并進(jìn)行有效的容量管理，對臨床醫(yī)師具有一定的挑戰(zhàn)性。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對容量評(píng)估的方法和處理措施進(jìn)行了詳細(xì)闡述，以期為臨床工作提供參考。心力衰竭(簡稱心衰)是兒科常見的急危重癥之一，也是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因。雖然引起心衰的病因復(fù)雜，但其主要的病理生理變化相似，均因心輸出量降低，導(dǎo)致交感神經(jīng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，繼而水鈉潴留，液體過負(fù)荷。因此，容量管理對心衰患兒非常重要，同時(shí)亦是治療的難點(diǎn)。如前所述，心衰患兒絕大多數(shù)情況下，主要面臨液體超負(fù)荷，但少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)容量不足的情況，其容量狀態(tài)是復(fù)雜且是動(dòng)態(tài)變化的，故應(yīng)在容量狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測和動(dòng)態(tài)評(píng)估下進(jìn)行心衰患兒的容量管理，目的是使心衰患兒達(dá)到個(gè)體化的最佳容量平衡狀態(tài)。心衰容量評(píng)估的方法評(píng)估是管理的基礎(chǔ)。心衰患兒的疾病狀態(tài)以及合并癥不同，均會(huì)影響其容量狀態(tài)，故應(yīng)從多角度、分層次進(jìn)行容量狀態(tài)的評(píng)估。評(píng)估方法包括容量相關(guān)病史的詢問、臨床表現(xiàn)的觀察和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測等。1.1病史評(píng)估詳細(xì)地詢問病史，有助于患兒容量狀態(tài)的判斷。詢問患兒近期有無失血、腹瀉、多尿、大汗等體液大量丟失的病史，有無嚴(yán)重?cái)z入不足的情況，以及基礎(chǔ)腎功能的情況，以明確患兒近期液體出入量的總體情況。短期內(nèi)體重明顯增加提示液體超負(fù)荷。1.2臨床表現(xiàn)評(píng)估1.2.1癥狀評(píng)估容量過負(fù)荷的癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀(呼吸困難等)和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀(水腫、腹脹、納差等消化道癥)。存在上述癥狀時(shí)，提示容量超負(fù)荷；完全沒有上述淤血癥狀，提示容量狀態(tài)正常；無淤血癥狀，同時(shí)出現(xiàn)低血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，可能存在容量不足，需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。1.2.2體征評(píng)估應(yīng)進(jìn)行針對性地體格檢查，重點(diǎn)評(píng)估以下體征：如頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。如存在上述體征，提示體內(nèi)容量超負(fù)荷。如果無上述體征，同時(shí)存在低血壓、皮膚彈性差、干燥、眼窩凹陷等表現(xiàn)，提示容量不足。其中，水腫是最直觀的提示容量超負(fù)荷的體征，多為雙下肢或身體低垂部位的水腫，多漿膜腔積液(如胸腔積液、腹腔積液)也提示容量過負(fù)荷。另外，體重、尿量及液體出入量的情況也均可反映體內(nèi)的容量狀態(tài)，如短時(shí)間內(nèi)體重增加、尿量減少、入量大于出量，均提示體內(nèi)液體潴留。需強(qiáng)調(diào)的是，血壓下降、心率加快可由于容量超負(fù)荷使心衰加重引起，也可因有效循環(huán)血量不足所致，此時(shí)需結(jié)合輔助檢查進(jìn)一步明確。1.3常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查1.3.1X線胸片線胸片上如出現(xiàn)肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線等征象，均提示容量超負(fù)荷。1.3.2血清或血漿利鈉肽容量超負(fù)荷時(shí)，會(huì)引起血清或血漿中的利鈉肽水平升高。但容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯一原因，故利鈉肽水平升高并不等同于容量超負(fù)荷。另外，因個(gè)體間存在差異，不能采用利鈉肽的絕對數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測其水平。1.3.3腎功能指標(biāo)血清尿素氮和肌酐是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血尿素氮/血肌酐比>20∶1，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足[1-3]。1.3.4血常規(guī)和血生化指標(biāo)在治療過程中，可動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白濃度、白蛋白和血鈉的水平，如上述指標(biāo)進(jìn)行性升高，提示體內(nèi)容量超負(fù)荷的狀態(tài)逐漸被糾正，甚至出現(xiàn)容量不足的情況[4-5]。需強(qiáng)調(diào)的是，上述指標(biāo)的絕對值對于容量評(píng)估的意義不大，需進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察。1.3.5超聲評(píng)估利用超聲進(jìn)行檢測，如出現(xiàn)下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、肺部B線等均提示容量超負(fù)荷。平均的舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?二尖瓣瓣環(huán)速度峰值(E/e′)>14提示左房壓升高，也提示容量過[6]。1.4高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)是急危重癥患者監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)重要手段，已經(jīng)有多種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于臨床，包括有創(chuàng)監(jiān)測方法如中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)監(jiān)測、肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonaryarterycatheteri-zation，PAC)監(jiān)測、脈搏指示劑連續(xù)心輸出量(pulse-indicatedcontinuouscardiacoutput，PiCCO)監(jiān)測等，以及近些年新興的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法如無創(chuàng)心排量監(jiān)測(noninvasivecardiacoutputmonitor，NICOM)和多普勒超聲無創(chuàng)心功能監(jiān)測(ultrasoniccardiacoutputmonitor，USCOM)等。1.4.1有創(chuàng)血壓監(jiān)測是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測量動(dòng)脈內(nèi)血壓，與無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比更加準(zhǔn)確可靠，且可實(shí)時(shí)獲得患者的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，進(jìn)行動(dòng)態(tài)化持續(xù)測量。1.4.2CVP監(jiān)測用于評(píng)估右心前負(fù)荷狀態(tài)，正常值6~10mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。<4mmHg通常提示心臟充盈欠佳或容量不足，>12mmHg通常表示右心功能不全或液體超負(fù)荷[7]。但CVP的影響因素較多，包括循環(huán)血容量、心肌收縮力、胸腔內(nèi)壓力、肺循環(huán)阻力和心臟周圍壓力(如心包疾病)等，故不建議單純依據(jù)CVP的測定值作為容量管理的依據(jù)[8]，可聯(lián)合有創(chuàng)血壓監(jiān)測的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，具體見表1[9]。1CVP和血壓的關(guān)系[9]1.4.3PAC監(jiān)測PAC又稱Swan-Ganz導(dǎo)管或肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，可測量肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)等指標(biāo)，其中PCWP用于評(píng)估左心前負(fù)荷狀態(tài)，正常范圍6~12mmHg。若每搏輸出量指數(shù)降低，PCWP<6mmHg提示可能存在容量不足，PCWP>12mmHg提示左心功能衰竭，PCWP>25mmHg提示可能存在急性肺淤血[7]。作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢測，PAC的臨床應(yīng)用有一定的爭議性，目前國內(nèi)外兒科臨床應(yīng)用較少。美國國立心肺血液研究所2000年的一項(xiàng)聲明提出，兒科明確的PAC適應(yīng)證是對于液體復(fù)蘇和中小劑量血管活性藥物無效的難治性休克患者[10]。1.4.4PiCCO監(jiān)測該監(jiān)測方法的創(chuàng)傷性小于PAC，通過肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)相綜合，可以在床旁實(shí)現(xiàn)對血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測與評(píng)估，監(jiān)測指標(biāo)包括有效循環(huán)血容量指標(biāo)(如全心舒張末期容積指數(shù)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)等)、心臟泵功能指標(biāo)(如心排血量、心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)等)和評(píng)價(jià)肺水腫程度的指標(biāo)(血管外肺水指數(shù))[11]。但目前兒科的應(yīng)用數(shù)據(jù)仍有限[12]。1.4.5NICOM是基于生物電阻抗的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，具體監(jiān)測參數(shù)包括每搏輸出量、每搏輸出量指數(shù)、心輸出量、心輸出量指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、總外周阻力指數(shù)以及胸腔內(nèi)總?cè)萘康龋ㄟ^上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化來評(píng)估容量狀態(tài)的穩(wěn)定性和指導(dǎo)精準(zhǔn)液體復(fù)蘇。因其無創(chuàng)、操作簡單，已有在兒科(包括新生兒)的應(yīng)用報(bào)道[13-14]。1.5容量狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估的特殊試驗(yàn)1.5.1快速補(bǔ)液試驗(yàn)也稱容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)Frank-Starling原理，心室功能曲線處于上升期時(shí)，擴(kuò)容可通過增加心臟前負(fù)荷從而提高每搏輸出量，即容量反應(yīng)性好；若心室功能曲線趨于平坦，補(bǔ)液對每搏輸出量影響不大，即容量反應(yīng)性差。通常選用晶體液，5~10mL/(kg·次)，靜脈輸入，具體輸注速度需根據(jù)患者的具體情況。若補(bǔ)液后，患者心率下降，血壓上升，每搏輸出量或心輸出量升高超過15%~20%可判斷患者具有容量反應(yīng)性[15]。但若補(bǔ)液后，患者心率增加，肝臟增大，肺部啰音增多，則提示體內(nèi)容量過負(fù)荷，需停止補(bǔ)液。1.5.2被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是一種非侵入性的評(píng)估方法，通過抬高下肢，快速、短暫地增加靜脈回流，增加左心前負(fù)荷及每搏輸出量，起到快速擴(kuò)容作用。適應(yīng)證：患者不明原因心率加快，懷疑血容量不足時(shí)。禁忌證：患者存在嚴(yán)重的心功能不全、肺水腫、腹腔高壓等。具體操作步驟為：首先評(píng)估患者病情及意識(shí)狀態(tài)，將患者床頭抬高45°，使患者處于半坐臥位2~3min，觀察并記錄患者的心率；再將患者床頭搖平，使患者置于平臥位，被動(dòng)抬高患者雙下肢45°，觀察并記錄患者心率。若患者心率明顯下降，則說明存在血容量不足，應(yīng)給予充分補(bǔ)液。若心率未見明顯變化，則提示患者心率快可能不是容量不足所致，應(yīng)積極尋找其他原因。若患者心率明顯增加，則說明患者可能存在心功能不良或容量相對過多，應(yīng)立即給予抬高床頭，置于半坐臥位，并采取其他相應(yīng)處置。該方法若同時(shí)結(jié)合食管多普勒超聲、PiCCO、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或USCOM等實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，可更精準(zhǔn)地預(yù)測容量反應(yīng)性。若監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，每搏輸出量增加≥15%，提示存在容量反應(yīng)性，可能存在容量不足，反之，容量反應(yīng)性差[16]。上述不同的容量評(píng)估方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，任何一種單一的容量評(píng)估方法都存在局限性。臨床上需要結(jié)合多種評(píng)估方法，并根據(jù)臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析。心衰容量評(píng)估的步驟遵循由簡單到復(fù)雜，由無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。首先，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，初步判斷患兒體內(nèi)的容量狀態(tài)；其次結(jié)合X線胸片、心臟超聲及血常規(guī)、血生化、利鈉肽等易得的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步評(píng)估，對于容量判斷困難者，可結(jié)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、快速補(bǔ)液試驗(yàn)以及有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，進(jìn)行精確評(píng)估。具體容量評(píng)估流程見圖1。圖1心力衰竭容量評(píng)估和處理流程圖心衰容量管理的措施3.1正常容量狀態(tài)的處理穩(wěn)定期和輕度心衰患兒多可維持正常血容量，無需限鈉和限水，其重點(diǎn)在于積極控制原發(fā)病，定期監(jiān)測體重變化，避免出現(xiàn)液體失衡。3.2低容量狀態(tài)的處理心衰患兒同時(shí)合并低血容量時(shí)，首要處理原則仍是給予擴(kuò)容補(bǔ)液，補(bǔ)充循環(huán)血量。但補(bǔ)液速度不宜過快，補(bǔ)液量也需酌情減少，必須結(jié)合患兒的心功能和原發(fā)病狀況，采取個(gè)體化的補(bǔ)液策略。補(bǔ)液期間密切監(jiān)測心率、血壓、肺部啰音、肝臟大小，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音增多，則提示容量超負(fù)荷，需停止補(bǔ)液。3.3容量超負(fù)荷狀態(tài)的處理3.3.1控制液體攝入急性心衰患兒應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，尤其淤血及水腫明顯時(shí)，在排除低血容量且血壓維持正常范圍的情況下，建議液體攝入量減為生理需要量的80%[17]。對利尿治療無反應(yīng)或低鈉血癥的水腫患兒應(yīng)限制飲水，可用高熱卡液體食物來代替純水。3.3.2利尿劑的使用利尿劑是心衰治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，可有效減輕全身、肺部和靜脈充血。有液體潴留證據(jù)的心衰患兒均應(yīng)使用利尿劑，慢性心衰患兒多長期口服最小有效量利尿劑，急性心衰或慢性心衰急性失代償期的患兒需靜脈給予更高劑量的利尿劑。應(yīng)用利尿劑的并發(fā)癥包括電解質(zhì)異常(低鈉血癥、低或高鉀血癥和低氯血癥)和代謝性堿中毒。心衰患兒臨床常用的利尿劑用法及劑量見表2。表2心衰患兒常用利尿劑的用法及劑量3.3.2.1襻利尿劑襻利尿劑是通過抑制髓襻升支粗段Na離子、Cl離子重吸收而發(fā)揮利尿作用，通常被用作兒科利尿的一線用藥[18]。臨床可用的襻利尿劑包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，其中呋塞米為兒科的常用利尿劑，藥代動(dòng)力學(xué)模型已經(jīng)證明呋塞米存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系[19]。呋塞米持續(xù)輸注是否比間斷給藥更安全、有效，目前尚無普遍共識(shí)。理論上來說，持續(xù)輸注可以保證對腎單位的持續(xù)作用、減少血管內(nèi)容積的波動(dòng)、根據(jù)患兒出入量對尿量進(jìn)行滴定[20]。有研究指出，持續(xù)輸注患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、CVP、血氧飽和度和心率波動(dòng)更小[21]，并可處于長期的液體負(fù)平衡狀態(tài)，減少對輸液的需求。多數(shù)成人研究傾向于呋塞米持續(xù)輸注有更好的利尿效果，但兩者在病死率、電解質(zhì)紊亂和腎功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20,22]，兒童研究未發(fā)現(xiàn)二者的顯著差異。推薦的靜脈滴注劑量為0.05~0.20mg/(kg·h)，最大量1.0mg/(kg·h)。需要警惕呋塞米對新生兒尤其是早產(chǎn)兒的不良反應(yīng)，包括耳毒性、腎鈣質(zhì)沉著癥，與出生體重和日劑量密切相關(guān)[23]。與呋塞米相比，其他的襻利尿劑利尿效果更強(qiáng)。如托拉塞米的利尿效果是呋塞米的2倍，但目前未獲準(zhǔn)應(yīng)用于兒童，故缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。布美他尼利尿效果是呋塞米的40倍，同樣FDA未批準(zhǔn)其用于18歲以下兒童，但已有關(guān)于兒童的臨床研究，靜注劑量波動(dòng)范圍較大，每0.015~0.1mg/kg，1~4次/d[24]。3.3.2.2噻嗪類利尿劑該類利尿劑的作用是抑制遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收，從而發(fā)揮利尿的作用。雖然噻嗪類藥物可以作為單藥治療，但經(jīng)常與襻利尿劑聯(lián)用，以提供協(xié)同效應(yīng)，克服對襻利尿劑的耐藥性。常用藥物為氫氯噻嗪，口服給藥，不同年齡的兒童用量不同，具體為：<6月齡，1~3mg/(kg·d)，1~2次，最大劑量為37.5mg/d；6月齡~2歲，1~2mg/(kg·d)，1~2次，最大劑量為37.5mg/d；>2歲，1~2mg/(kg·d)，分1~2次，最大劑量為100mg/d。美托拉宗是另外一種強(qiáng)效的類噻嗪類利尿劑，通過阻斷腎小管近端和遠(yuǎn)端區(qū)域的鈉重吸收起作用，持續(xù)時(shí)間12~24h，口服給藥，用藥劑量為0.2~0.4mg/(kg·d)，每日1次，通常作為二線或三線藥物，與襻利尿劑和噻嗪類利尿劑組合，用于可耐受腸內(nèi)給藥的難治性液體超負(fù)荷患者[25]。3.3.2.3鹽皮質(zhì)激素拮抗劑常用藥物為螺內(nèi)酯，是一種合成類固醇，競爭性地抑制醛固酮與遠(yuǎn)端腎小管受體的結(jié)合，保鉀排鈉。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用弱，臨床上常作為利尿方案的輔助藥物，以預(yù)防或治療低鉀血癥。螺內(nèi)酯在成人和兒童慢性心衰的治療中起著核心作用，可以預(yù)防心肌纖維化[26]，并可以提高心衰患者的存活率[27]?？诜o藥，不同年齡的兒童用量不同，具體為：<32周的早產(chǎn)兒，1mg/(kg·d)，每日1次；足月新生兒，1~2mg/(kg·d)，2次/d；嬰兒和兒童，1~3mg/(kg·d)，2~4次/d；最大劑量為100mg/d。3.3.2.4血管加壓素V2受體拮抗劑代表藥物為托伐普坦，作為選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑，通過拮抗腎集合管中的水通道蛋白-2通道以減少水分吸收，尤其適用于低鈉血癥患者。心衰患者血管加壓素水平升高，血管加壓素通過作用于腎臟集合管主細(xì)胞基底外側(cè)表面的V2受體引起水潴留以維持血壓，可導(dǎo)致水腫、呼吸困難和淤血等癥狀[28]。ACTIV、EVEREST、AVCAM、SALT-1和SALT-2等全球范圍內(nèi)的多中心成人臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，在常規(guī)心衰治療方案的基礎(chǔ)上加用托伐普坦，可增加液體負(fù)平衡、減輕體重和減緩心衰惡化速度，且不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓、腎功能惡化[29-32]。日本兒科循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)學(xué)會(huì)(J-SPECH)研究證明，托伐普坦能有效、安全地用于兒科患者，但由于新生兒和嬰兒的腎臟對血管加壓素具有耐藥性，療效可能不如年齡較大的兒童[33]。一項(xiàng)單中心回顧性研究，納入了25例心臟病術(shù)后出現(xiàn)容量超載合并毛細(xì)血管滲漏的嬰兒(包括新生兒)，結(jié)果顯示，68%的患兒使用托伐普坦后利尿劑反應(yīng)增加、氣管插管和ICU住院時(shí)間縮短[34]。但托伐普坦兒童用藥方面的臨床研究資料仍較少，目前推薦劑量為0.3~0.5mg/kg，每日1次口服[35]。3.3.3其他治療3.3.3.1正性肌力藥適用于血流動(dòng)力學(xué)明顯受損的心衰患兒[36]。米力農(nóng)和(或)多巴酚丁胺可作為一線搶救治療，腎上腺素可在頑固性低血壓和器官灌注不良的情況下使用。但該類藥物有導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)和快速減效反應(yīng)，通常為急性期緩解癥狀時(shí)短期應(yīng)用，以期提高心輸出量，改善腎臟灌注，增加尿量。如用藥后無明顯的臨床改善，則應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械循環(huán)支持(或)心臟移植[37]。3.3.3.2血液超濾(1)作用機(jī)制：體外超濾通過模仿腎小球?yàn)V過的原理，利用濾器半透膜兩側(cè)的壓力梯度，濾出水分和小于半透膜孔徑的中小分子物質(zhì)。超濾濾出的液體為等張液，與血漿滲透壓相同，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑，且不