(1.1)-基本檢查法、一般狀態(tài)健康評估健康評估

第四章身體評估

身體評估的基本

檢查方法&一般狀態(tài)評估概念體格檢查(physicalexamination)：護士運用自己的感官或借助簡便器械客觀的了解和評估病人身體狀況的最基本的檢查方法。包括視、觸、叩、聽、嗅診。通過詢問病史、全面準確地體格檢查可對許多疾病作出初步診斷。正確而熟練地掌握體格檢查方法，是每個醫(yī)護人員必須掌握的基本功。一般狀態(tài)檢查（全身狀態(tài)檢查）皮膚、淋巴結(jié)檢查頭、面、頸部檢查胸部檢查(胸壁、乳房、肺臟、胸膜、心臟)腹部檢查肛門、直腸和生殖器檢查脊柱和四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估內(nèi)容第一節(jié)體格檢查方法基本方法

：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。注意事項：

1、室內(nèi)光線充足、溫度適宜，安靜、私密

2、護士衣著整潔，舉止端莊，態(tài)度和藹

3、檢查前先向病人說明自己的身份、檢查目的與要求

4、護士站于病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位

5、檢查中手腦并用6、始終保持對病人的尊重與關(guān)愛7、檢查結(jié)束后向病人解釋說明并隨時觀察病情變化

視診全身視診：年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位與步態(tài)等局部視診：皮膚、粘膜、頭頸、胸及腹部外形等

視診適用的范圍廣泛，有時僅靠視診即可獲得重要的診斷資料：如甲亢（面容）、風心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端坐體位）等，但視診必須具有豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗作為基礎，以防視而不見！觸診

定義：護士通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺及被檢查者的反應來發(fā)現(xiàn)其有無異常的檢查方法。部位：全身，尤以腹部觸診最常用；指腹、掌指關(guān)節(jié)、大小魚際、手背。內(nèi)容：體溫、濕度、震顫、壓痛、包塊等。方法：淺部、深部。一、觸診方法淺部觸診法：內(nèi)容：體表、淺在病變（動脈及搏動、腹壁緊張度、淋巴結(jié)腫大等）。方法：右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運動，進行滑動觸診。注意：指甲平整；手指并攏；手指和掌面處同一水平面；避免肩、肘參與；每次下壓約1~2cm；按一定的順序進行。深部觸診法（3種）內(nèi)容：主要用于診察腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等。方法：被檢查者仰臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸（交談），檢查者運用一手或雙手在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。注意：體位；由淺入深；每次下壓在4~5cm左右。1.深部滑行觸診法：檢查者以并攏的食、中、無名指的指端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，并對觸及的臟器或腫塊應做上下左右滑動觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。此法常用于檢查胃腸病變及腹部包塊。

2.雙手（對應）觸診法用左手置于被檢查部位的背面，并推向右手方向，右手置于腹部進行觸摸?？捎糜跈z查肝、脾、腎、腹腔深部包塊的觸診。3.深壓觸診法：以拇指或并攏的2-3個手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無腹腔深部局限病變或確定有無壓痛（膽囊炎)及反跳痛（闌尾炎）。叩診原理：叩擊產(chǎn)生振動和音響內(nèi)容：胸、腹（肺尖寬度、肺下界；心界大小及形態(tài)；肝脾邊界；腹水的有無等）方法：直接、間接

一、叩診方法

直接叩診法：評估者右手微握拳或用并攏右手掌面直接拍擊檢查部位。常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣、大片肺實變、腹水。

間接叩診法：又稱指指叩診，最常用評估者左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，余四指微抬，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨前端。叩擊要靈活而富有彈性，方向與叩診部位體表垂直。對每一叩診部位應連續(xù)叩擊2－3下。以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力為主，避免肩、肘參與。用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致。心臟相對濁音界叩診宜采用輕叩法為主二、叩診音及意義（密度、彈性、含氣量、體表距離；音調(diào)、音響、音時）清音

調(diào)低、音響較強、音時較長；

正常肺臟鼓音

調(diào)低、音響較清音強，音時較長；

胃及含空氣較多的空腔器官、氣胸、氣腹、肺空洞過清音

介于清音與鼓音間；見于兒童、肺組織含氣量較多例如：肺氣腫濁音

調(diào)高、音響弱、音時較短；肝或心臟被肺覆蓋、肺部炎癥實音

調(diào)更高、音響更弱，音時更短；肝、心臟實音區(qū)、肺實變、實質(zhì)性腫塊聽診聽診：護士直接用耳或聽診器，聽取心、肺、胃腸等臟器運動時發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法：（一）直接聽診法：用耳直接貼于被檢查者體表某部位，聽取臟器運動時發(fā)出的音響。（二）間接聽診法：借助聽診器進行聽診。為臨床常用方法，可用于身體任何部位。1.認識聽診器2.聽診前要檢查耳件彎曲方向是否正確、管道是否通暢或漏氣3.不能隔衣聽診，避免體件摩擦產(chǎn)生附加音4.聽診時注意力集中，避免干擾注意事項嗅診

利用嗅覺來判斷患者的異常氣味（皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等）與疾病的關(guān)系的一種評估方法。（一）呼吸氣體

糖尿病酮中毒----爛蘋果味有機磷中毒----刺激性蒜味肝昏迷----肝腥味尿毒癥----氨味（二）嘔吐物

腸梗阻----糞臭味幽門梗阻----酸臭味第二節(jié)一般檢查

全身狀態(tài)（性別、年齡、生命征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)）皮膚淺表淋巴結(jié)一、性別（sex）正常判斷性別的依據(jù)成人男女性征明顯異常疾病所致性征改變性染色體所致性征改變性別與某些疾病的發(fā)病率藥物可致性征改變女性病人男性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤男性病人女性化肝硬化者乳房發(fā)育性染色體異常致性征改變

二、年齡（age）

各年齡組疾病譜不同兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結(jié)核、風濕熱中老年：腫瘤、心腦血管病三、生命體征（一）體溫（temperature，T）

（發(fā)熱）（二）脈搏（pulse，P）（三）呼吸

(respiration，R）（四）血壓（bloodpressure，BP）測量方法與正常值見《護理學基礎》及本教材相關(guān)章節(jié)四、發(fā)育與體型（一）正常發(fā)育，與年齡、智力、體格成長均衡一致。成人發(fā)育的指標為：頭圍=1/8~1/7身高胸圍=1/2身高兩上肢展開=身高坐高=下肢長度(二)病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān)。巨人癥侏儒癥呆小癥（三）體型類型（身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長及脂肪的分布狀態(tài)等）1.瘦長型2.均稱型3.矮胖型五、營養(yǎng)狀態(tài)影響因素食物攝入、消化、吸收及代謝心理、社會、文化營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法綜合判斷（皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉）測量體重必要時進行下列人體測量皮褶厚度測量肌肉厚度測量測量體重體重測量的要求理想體重（desirablebodyweight,DBW）DBW(kg)=身高(cm)-105體重的評價理想體重±10%范圍內(nèi)為正常超過正常的10～20%為超重；20%以上為肥胖低于正常的10～20%為消瘦；20%以上為明顯消瘦；極度消瘦稱惡病質(zhì)。測量體重體質(zhì)指數(shù)BMIBMI=體重/身高(m)218.5～24.9（18.5～24）為正常25～29.9（24～27.9）為超重≥30（≥28）為肥胖皮褶厚度測量常用部位肱三頭肌、肩胛骨下、臍旁肱三頭肌皮褶厚度男性13.1±6.6mm女性21.5±6.9mm四、營養(yǎng)（續(xù)）營養(yǎng)狀態(tài)的臨床評價良好不良中等異常營養(yǎng)狀態(tài)異常營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)不良消瘦惡病質(zhì)肥胖單純性繼發(fā)性惡液質(zhì)肥胖向心性肥胖六、面容、表情與體態(tài)(一)面容、表情健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。1.急性面容:因發(fā)熱而面色潮紅、口唇干燥，表情痛苦，煩躁不安。常見于瘧疾、大葉肺炎等。

2.慢性面容:

面容蒼白或灰暗、目光暗淡。多見于消耗性疾病、如嚴重肺結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等3.貧血面容:

面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血病人。4.甲狀腺機能亢進面容:

眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、驚愕興奮、煩燥易怒，見于甲狀腺能亢進癥。5.粘液水腫面容:

面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠，眉、發(fā)脫落，反應遲鈍、動作緩慢。常見于甲狀腺功能減退癥。

6．二尖瓣面容

兩頰紫紅，口唇紫紺，見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。7．病危面容：面容干枯，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，甚至大汗淋漓。見于休克、大出血等。8．腎病面容：

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。常見于慢性腎病。9.肝病面容：面部晦黯、污穢，色素沉著。常見于慢性肝臟疾病。

10.苦笑面容：牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風。11．肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。見于肢端肥大癥。12．滿月面容：面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于庫欣綜合征及長期應用腎上腺皮質(zhì)激素者。七、體位

1．自動體位:身體活動自如,不受限制。2．被動體位:

不能隨意調(diào)整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失。

3．強迫體位:

為減輕痛苦，被迫采取的體位。常見的強迫體位有以下幾種：

（1）強迫仰臥位:

仰臥，雙腿蜷曲以減輕腹肌緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。（2）強迫側(cè)臥位:

患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸，如胸腔積液、肺膿腫等。

(3)強迫俯臥位:

為減輕脊背肌肉的緊張程度而采取的體位。見于脊柱疾病。（4）強迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持床邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。（5）強迫蹲位：在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞位或胸膝位以緩解癥狀，見于紫紺型先天性心臟病。（6）輾轉(zhuǎn)體位：

腹痛發(fā)作時，患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。（7）角弓反張位:

頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。

（8）強迫停立位：

步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，常被迫立刻站立，并以右手按撫心前區(qū)。見于心絞痛。八、步態(tài)1.鴨狀步態(tài)（蹣跚步態(tài)）：見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。2.酒醉步態(tài)：小腦疾患、酒精中毒。3.慌張步態(tài)：起步后小步急速趨行，身體前傾，見于帕金森病。4.跨閾步態(tài)：行走時將足高抬，驟然落下。見于腓總神經(jīng)麻痹。5.共濟失調(diào)步態(tài):

見于脊髓疾病6.剪刀式步態(tài):

腦性偏癱病人7.間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化。達標測試一、解釋：二尖瓣面容二、填空：

某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營養(yǎng)不良常見----步態(tài)；小腦疾病常見----步態(tài)；震顫性麻痹常見----步態(tài)；腓總神經(jīng)麻痹常見----步態(tài)；腦癱病人常見----步態(tài)。

三、選擇題1、患者面容枯槁，面色灰白或