2023年縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年醫(yī)保扶貧工作規(guī)劃

第縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和2023下半年醫(yī)保扶貧工作規(guī)劃

上半年，我局在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)保局的悉心指導(dǎo)下，始終以保障基金安全為中心，以服務(wù)群眾和監(jiān)管控費為抓手，扎實推進各項工作，現(xiàn)將上半年工作總結(jié)及下半年工作思路總結(jié)如下。

一、上半年工作開展情況

（一）全面落實醫(yī)療保障精準扶貧，有效防范因病致貧返貧

1.掌握貧困人員動態(tài)調(diào)整信息，確保xxx%參保。及時與農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政部門獲取貧困人口動態(tài)調(diào)整信息，加強信息共享和數(shù)據(jù)比對，確保貧困人口參保率達到xxx%。202x年至今，累計新增特困、低保、低邊對象xxx人，退出xxxx人，共xxxxx名貧困人口列入基本醫(yī)保，參保資助金額xxx.x萬元。

2.全面推進貧困人口醫(yī)療費用直接結(jié)算。一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，積極落實一站式結(jié)算模式。202x年上半年，實現(xiàn)基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助一站式結(jié)算xxxx人次，金額xxx.x萬元。二是繼續(xù)推行直接撥付零次跑模式，通過系統(tǒng)形成醫(yī)療救助個人撥付信息，無需提交申請表、發(fā)票等材料，實現(xiàn)醫(yī)療救助零次跑直接撥付給救助對象達xxx人次，金額xx.x萬元。

3.全力落實大病保險傾斜政策。積極落實貧困人口大病保險起付線降低xx%，大病保險支付比例提高x個百分點，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線等政策，完成我縣困難人員202x年大病保險報銷核算工作，xxx名符合補差標準的貧困人員共獲得補差待遇金xx萬元。202x年上半年，享受大病保險待遇xxx人（其中困難人員xxx人），xxxx人次，涉及資金xxx萬元，較上年同期增長xx.x%，人均減輕負擔xxxx元。

4.全力落實貧困人口補充醫(yī)療保險政策。截止當前，202x年低收入農(nóng)戶補充保險惠及xxx人，xxxx人次，減輕貧困人口個人負擔醫(yī)療費用xx.xx萬元，人均減輕負擔xxxx元。

5.全力落實我縣十免、十減半、兩優(yōu)惠惠民政策。我縣執(zhí)行惠民醫(yī)院政策，為特困、低保戶提供便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。202x年至今，累計享受xxx人，xxxx人次，涉及資金xx.xx萬元，人均減輕負擔xxx元。

（二）抓緊抓實抓細疫情防控工作

1.政策主導(dǎo)，守好醫(yī)保主戰(zhàn)場。一是資金預(yù)撥到位，全力減輕醫(yī)院負擔。提前撥付定點救治醫(yī)療機構(gòu)定向資金xxx萬元。二是醫(yī)療保障到位，全力減輕患者負擔。完成202x年x月xx日至202x年x月xx日新冠肺炎確診、疑似和硬隔離人員醫(yī)保費用結(jié)算，涉及縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、x大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院及x大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院共五家醫(yī)院，申報及實時刷卡xxx人次，醫(yī)?；鹬С鰔x.x萬元。三是減負、緩繳政策到位，全力減輕企業(yè)負擔。x-x月，減征涉及企業(yè)xxx家，涉及資金xxx.x萬元；累計受理醫(yī)保費緩繳申請xx家。四是人身保障到位，全力解決抗戰(zhàn)后顧之憂。累計免費為xxxx名防控一線醫(yī)護人員、公安干警、鄉(xiāng)村干部，及醫(yī)藥機構(gòu)xxx名復(fù)工復(fù)產(chǎn)人員辦理人身保險。

2.落實疫情防控常態(tài)化工作。精準服務(wù)企業(yè)，全體干部化身防疫指導(dǎo)員駐企服務(wù)員企業(yè)代辦員。一是當好定點藥店防護的服務(wù)員。x月x日，全縣xx家定點藥店因體溫測量儀、消毒液不足等問題申請暫停營業(yè)。我局及時與疫情指揮部協(xié)調(diào)解決，次日x家藥店恢復(fù)營業(yè)，后陸續(xù)醫(yī)療機構(gòu)緊張的診療環(huán)境得到緩解，確保群眾正常購藥。二是當好合作抗疫的指導(dǎo)員。202x年x月xx日上午，按照縣委、縣政府的最新防控疫情部署精神指示，第一時間組織工作人員對縣域內(nèi)各藥店進行巡查指導(dǎo)，要求藥店對退燒、感冒類藥的出售進行實名登記并及時反饋數(shù)據(jù)。截至目前，已累計實名登記購買感冒藥和退燒藥xxxxx人次。三是當好暖心服務(wù)的代辦員。在嚴格做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請、疫情日常防控等駐企服務(wù)指導(dǎo)工作的同時，為駐企企業(yè)xx有限公司代跑辦理了口罩銀行口罩申請及退還xxxx個，省外人員返慶車費補貼x人次、新增員工社?？ㄉ暾坸人次、員工叉車學(xué)習(xí)對接及報名x人次等。

3.多方位優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。一是日常業(yè)務(wù)掌上辦網(wǎng)上辦，xx個醫(yī)保事項xxx%實現(xiàn)掌上辦，累計辦理xxxx件。二是緊急業(yè)務(wù)電話辦微信公眾號留言辦，202x年至今，累計跨省異地就醫(yī)備案達xxx條，實現(xiàn)省外就醫(yī)實時結(jié)算xxx人次，較上年同期增長xxx%，涉及醫(yī)療總費用xxx萬元，醫(yī)保基金支出xxx萬元，較上年同期下降xx.x%。三是非緊急業(yè)務(wù)延后辦，零星醫(yī)療費用報銷由次年x月底延遲到xx月底。四是特殊業(yè)務(wù)寄件辦，對醫(yī)保零星費用等必須提供資料原件的可以快遞寄件解決。五是針對特殊人群提供周全服務(wù)。落實慢病長處方制度，將患者處方用藥量放寬到xx周，以減少患者到醫(yī)院的次數(shù)。

（三）主動有為促醫(yī)改

202x年上半年，醫(yī)?；鹂偸杖離xxxx萬元，其中城鄉(xiāng)xxxxx萬元，職工xxxx萬元，疫情減征政策影響，收入較上年同期減少xxx萬元。財務(wù)支出xxxxx萬元，較上年同期下降x.xx%；其中城鄉(xiāng)xxxx萬元，較上年同期下降x.xx%；職工xxxx萬元，較上年同期下降x.x%。城鄉(xiāng)結(jié)余xxxx萬元，預(yù)計可支付x.xx月，職工結(jié)余xxxx萬元，預(yù)計可支付x.xx月。

1.探索實施門診按人頭付費辦法。近年來，我縣醫(yī)療總費用、基金支出逐年上漲，增幅較快，其中門診支出增長尤為突出，xxxx、202x年基金增幅分別達到了xx.xx%，xx.xx%?；谖铱h門診基金支出增幅較快，醫(yī)保基金可支付能力壓力較大的情況，我局、財政、衛(wèi)健達成門診支付方式改革的共識。年初，我局組織骨干力量組成專班，著手門診支付方式改革，先后到醫(yī)共體牽頭單位調(diào)研座談，并同縣財政局組織召開了兩場改革座談會，充分征求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)督員的意見，現(xiàn)《xx縣縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險基金門診費用按人頭付費辦法（試行）》已經(jīng)由縣政府辦印發(fā)，我局正按方案要求組織實施。

2.積極落實住院按DRGs點數(shù)法。一是完成住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳工作，DRG數(shù)據(jù)系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行入組審核及反饋；根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年病案數(shù)據(jù)進行分組，測算點數(shù)。二是根據(jù)《關(guān)于確定202x年度全市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預(yù)算方案的通知》文件精神，確定我縣醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算增長率為x%；三是加強培訓(xùn)，確保改革順利開展。于x月x日，市局領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家及系統(tǒng)工程師對我縣醫(yī)共體相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、各科室負責(zé)人共計xxx余人開展住院按DRGs專題培訓(xùn)和現(xiàn)場疑問解答。

3.以藥品集中采購為抓手，保障群眾優(yōu)質(zhì)實惠就醫(yī)。我縣于202x年xx月xx日開始實施帶量采購工作，第一批中選藥品xx品種，我縣協(xié)議采購xx品種，藥品價格平均降幅為xx%，預(yù)計節(jié)約藥品費用xxx余萬元。第二批中選藥品共xx品種，我縣協(xié)議采購xx品種，藥品價格平均降幅為xx%，預(yù)計節(jié)約藥品費用xx萬元。降低醫(yī)?；鹬С龅耐瑫r，減輕百姓藥費負擔，由其是慢性病患者的用藥負擔大幅度下降，讓百姓獲得改革的紅利。

（四）緊抓基金監(jiān)管工作不放松

202x年上半年，共處理定點醫(yī)藥機構(gòu)xx家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)x家，扣回違規(guī)金額x.xx萬元。網(wǎng)絡(luò)智能審核違規(guī)條數(shù)xxxxx條，拒付醫(yī)?；饃.xx萬元。

1.進行年度考核工作。202x年x月對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)進行年度考核，發(fā)現(xiàn)x家定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，扣回違規(guī)金額x.xx萬元，暫停一家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保刷卡x個月；x家定點零售藥店存在違規(guī)行為，扣回違規(guī)金額x.xx萬元，暫停一家定點零售藥店醫(yī)保刷卡x個月。

2.開展人亡卡活專項檢查。x月至x月對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)進行專項檢查，發(fā)現(xiàn)xx家定點醫(yī)藥機構(gòu)存在死亡人員繼續(xù)刷卡現(xiàn)象，扣回違規(guī)金額違規(guī)金額xxxx.xx元，其中定點醫(yī)療機構(gòu)x家，涉及違規(guī)金額xxx.xx元，定點零售藥店x家，涉及違規(guī)金額xxxx.x元。對xx家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行通報批評，與負責(zé)人進行約談，單位誠信計分x分等處理；對xx名違規(guī)醫(yī)保醫(yī)進行醫(yī)保醫(yī)生扣x分。

3.完成所有定點藥店視頻監(jiān)控安裝。安裝全縣定點零售藥店、診所視頻監(jiān)控共計xx家，實現(xiàn)全時段、預(yù)防性監(jiān)管。

（五）堅持將優(yōu)化服務(wù)落實到時時處處事事中

1.專心提升線上辦。以努力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)辦件線上受理率xx%以上為目標，建立醫(yī)保網(wǎng)上辦掌上辦工作月通報制度，對網(wǎng)上辦件總量、窗口網(wǎng)上辦件占比、網(wǎng)上辦件質(zhì)量等工作進行監(jiān)測統(tǒng)計，推動醫(yī)保自身經(jīng)辦理念從線下服務(wù)向線上服務(wù)的轉(zhuǎn)變。

2.暖心做細線下辦。一是對前來大廳辦事的群眾，咨詢辦理事項，對使用智能手機順暢人員進行一對一指導(dǎo)辦理，實現(xiàn)往后辦事不見面零次跑。二是自助服務(wù)機進駐醫(yī)保大廳、xx街道、xx街道、xx社區(qū)等服務(wù)網(wǎng)點，方便群眾就近自助辦理。三是雷鋒式醫(yī)保服務(wù)移動驛站流動辦，聯(lián)合巡回診療車送診療下鄉(xiāng)服務(wù)，開展跨省異地就醫(yī)現(xiàn)場辦理，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等政策宣傳。

3.細心推進商保合作。引入市場機制，加強與xx公司的合作，利用xx公司完善的市場服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和健全的風(fēng)險控制機制，按照利潤適度，風(fēng)險共擔的原則，在大病保險由xx公司承保的基礎(chǔ)上，將高額統(tǒng)籌醫(yī)療費用經(jīng)辦業(yè)務(wù)推向市場，實現(xiàn)政策性保險與xx公司的有機結(jié)合。

4.用心提升經(jīng)辦能力。將xx項辦理事項的辦事流程、所需材料、注意事項等整理匯總成冊，下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦窗口，通過微信、釘釘?shù)燃訌妼W(xué)習(xí)交流。開展大廳輪崗學(xué)習(xí)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保業(yè)務(wù)專干到大廳現(xiàn)場學(xué)習(xí)，切實提升服務(wù)水平。

二、存在的問題

1.基金監(jiān)管有待加強。專項檢查力度有待加強，網(wǎng)絡(luò)