絕經(jīng)前后諸證

目的與要求掌握：絕經(jīng)前后諸癥的定義及辨證論治熟悉：絕經(jīng)前后諸癥的病因病機及其轉(zhuǎn)歸預(yù)后第一頁，共39頁。龍某，女，48歲。2004年1月12日初診。主訴：烘熱出汗皮膚癢反復(fù)8個月。現(xiàn)病史：患者近1年來月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4-6天，經(jīng)量比前減少。半年來烘熱汗出，以早上為明顯，皮膚癢，以四肢為明顯，伴心煩失眠，情緒不寧，性交疼痛。末次月經(jīng)2003年11月20日。舌尖紅，苔薄白，脈細數(shù)。病例第二頁，共39頁。婦女在絕經(jīng)期前后,圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，也稱“經(jīng)斷前后諸證”證候類型：往往三三兩兩，參差出現(xiàn)程度：輕重不一，甚者可影響生活和工作，降低生活質(zhì)量持續(xù)時間：長短不一，短者數(shù)月，長者遷延數(shù)年定義第三頁，共39頁。絕經(jīng)方式絕經(jīng)(menopause)自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：指無其他明顯的病理或生理性原因,月經(jīng)停止連續(xù)1年以上。人工絕經(jīng)(inducedmenopause)：指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢(切除或保留子宮)或醫(yī)療性喪失了卵巢的功能(放療或化療)后月經(jīng)停止。第四頁，共39頁。影響絕經(jīng)時間的因素

我國平均絕經(jīng)時間是：49.5歲，與歐洲、美洲相似。世界平均年齡是：50～51歲。主要因素是：家族遺傳因素與吸煙。與體形，生育次數(shù)，環(huán)境因素有關(guān)；而與口服避孕藥、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、種族、初潮年齡無關(guān)第五頁，共39頁。有關(guān)名詞解釋絕經(jīng)：指婦女一生中的最后一次月經(jīng)，只能回顧性地確定。絕經(jīng)是卵巢功能的真正衰竭，以致月經(jīng)最終停止絕經(jīng)前期：指卵巢有活動的時期，包括自青春發(fā)育至絕經(jīng)，也就是絕經(jīng)前的整個生育期第六頁，共39頁。絕經(jīng)過渡期：指絕經(jīng)前的一段時期，即從生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，包括從臨床特征、內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢的跡象（即卵巢功能開始衰退的征兆）一直到最后一次月經(jīng)圍絕經(jīng)期：指婦女絕經(jīng)前后的一段時期，包括臨床特征、內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢的跡象（40歲左右），也就是卵巢衰退的征兆，一直持續(xù)到最后一次月經(jīng)后一年絕經(jīng)后期：指自人生中最后一次月經(jīng)以后一直到生命終止這一整個時期有關(guān)名詞解釋第七頁，共39頁?！簟簟簟簟锴啻浩?0歲最后一次月經(jīng)一年生命終止絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期絕經(jīng)過渡期圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)過渡期第八頁，共39頁。圍絕經(jīng)期綜合征

圍絕經(jīng)期綜合征(menopausalsyndrome):指婦女在絕經(jīng)前后卵巢分泌的雌激素水平波動或下降所致的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群以及低雌激素水平的相關(guān)疾病、癥狀月經(jīng)紊亂雌激素下降相關(guān)癥狀血管舒縮癥狀：潮熱，烘熱汗出精神神經(jīng)癥狀：包括情緒、記憶及認知功能癥狀改變。泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀。心血管疾?。喊ü跔顒用}及腦血管病變。骨礦含量改變及骨質(zhì)疏松第九頁，共39頁。沿革古代稱“臟燥”、“百合病”、“年老血崩”漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人臟燥,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”。明代《景岳全書·婦人規(guī)》:“婦人于四旬外,經(jīng)期將斷之年,多有漸見阻隔,經(jīng)期不至者……”論述多從癥狀著手第十頁，共39頁。

中醫(yī)認為，七七腎氣虛，天癸竭，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子。這是女性生長衰老的自然規(guī)律，多數(shù)婦女可以順利渡過，但有些婦女由于體質(zhì)、產(chǎn)育、疾病、營養(yǎng)、勞役、社會環(huán)境、精神因素等方面的原因，不能很好地調(diào)節(jié)這一生理變化，使陰陽平衡失調(diào)而導(dǎo)致本病病因病機第十一頁，共39頁。1、腎虛是主要病機—表現(xiàn)為腎的陰陽失調(diào)。2、腎虛導(dǎo)致多臟病理改變腎是他臟陰陽之本腎陰陽失調(diào)心肝脾失常心腎不交肝腎陰虛脾腎陽虛3、以腎陰虛居多病因病機第十二頁，共39頁。病因病機腎陰虛：“七七“之年，腎陰不足，天癸漸竭，若素體陰虛，或多產(chǎn)房勞者，數(shù)脫于血，肝腎同居于下焦，乙癸同源。復(fù)加憂思失眠，營陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養(yǎng)遂發(fā)經(jīng)斷前后諸證。若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢。若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，出現(xiàn)心腎不交；腎陰虛，精虧血少，不能上榮腦，出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)第十三頁，共39頁。病因病機腎陽虛：絕經(jīng)之年，腎氣漸衰，若素體陽虛，或過用寒涼及過度貪涼，可致腎陽虛憊。若命門火衰而不能溫煦脾陽，出現(xiàn)脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，易釀成痰濕，或陽氣虛弱，無力行血，而為瘀，出現(xiàn)腎虛血瘀第十四頁，共39頁。病因病機腎陰陽俱虛：腎藏元陰而寓元陽，陰損及陽，真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動機體的正常生理活動而致諸證叢生第十五頁，共39頁。病因病機

因婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，而且經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，天癸先竭，所以臨床以腎陰虛居多第十六頁，共39頁。西醫(yī)病因病理

本病的發(fā)生是由于卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭，卵巢功能衰退，雌激素水平下降而引起一系列癥狀和體征的變化雌激素水平下降，誘導(dǎo)下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，進而刺激垂體釋放FSH和LH增加；同時，卵泡產(chǎn)生抑制素減少，也使FSH和LH增加，從而導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)一系列癥狀第十七頁，共39頁。診斷

病史臨床表現(xiàn)檢查第十八頁，共39頁。病史

年齡(45～55)、月經(jīng)紊亂或停閉

40歲前卵巢功能早衰有切除雙側(cè)卵巢及其他因素損傷雙側(cè)卵巢功能病史第十九頁，共39頁。臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停閉，隨之出現(xiàn)烘熱汗出，潮熱面紅，煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感，情志不寧等癥狀第二十頁，共39頁。臨床表現(xiàn)全身各臟器(包括皮膚、肌肉、心、腦血管、骨骼等)均有雌激素受體,受雌激素作用,因而絕經(jīng)后雌激素水平下降可出現(xiàn)相關(guān)癥狀

生殖道征群：月經(jīng)的改變：月經(jīng)紊亂生殖器官的改變：退行性變，外陰干皺，陰唇變薄，陰道干燥，彈性減退，宮頸子宮縮小，盆底松弛生殖道外征群：血管縮舒功能失調(diào)烘熱、出汗精神神經(jīng)癥狀憂郁、心煩、記憶力下降心血管系統(tǒng)心悸、眩暈骨與關(guān)節(jié)癥狀腰腿關(guān)節(jié)痛泌尿系統(tǒng)癥狀應(yīng)力性尿失禁皮膚變化干燥、瘙癢、老人斑第二十一頁，共39頁。臨床表現(xiàn)癥狀評分

Kuppermann評分

Greene評分改良Kuppermann評分第二十二頁，共39頁。檢查⑴婦科檢查：子宮大小正?；蚱、戚o助檢查：典型者呈現(xiàn)二高一低，F(xiàn)SH增加20倍，LH增加5～10倍，E2水平降低。FSH＞40U/L提示卵巢功能衰竭第二十三頁，共39頁。鑒別診斷眩暈、心悸、水腫月經(jīng)失調(diào)注意與妊娠性疾病相鑒別癥瘕(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌)，需結(jié)合B超、診刮等輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情第二十四頁，共39頁。辨證論治辯證要點腎虛為本，注意腎的陰陽虛衰以及心、肝、脾的失調(diào)治則：平調(diào)腎中陰陽，涉及他臟者，則兼而治之在診治過程中，重視情志因素的關(guān)鍵性清熱不可過用苦寒，驅(qū)寒不宜過于溫燥，不可妄用克伐第二十五頁，共39頁。辨證論治

腎陰虛證主證：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前量少或量多，或崩或漏，經(jīng)色鮮紅；頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發(fā)性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸疼，足跟疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃；舌紅少苔，脈細數(shù)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽第二十六頁，共39頁。辨證論治

方藥：左歸丸合二至丸+制首烏、龜板

熟地山藥杞子山茱萸菟絲子鹿角膠龜甲膠川牛膝女貞子旱蓮草制首烏龜板加減：

肝腎陰虛，滋腎養(yǎng)肝，平肝潛陽，用杞菊地黃丸加減心腎不交，滋腎寧心安神，用百合地黃湯合甘麥大棗湯合黃連阿膠湯加減頭暈?zāi)垦?、耳鳴嚴(yán)重，加首烏、黃精、肉蓯蓉第二十七頁，共39頁。辨證論治

腎陽虛證主證：經(jīng)斷前后，經(jīng)行量多，經(jīng)色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清長，夜尿頻數(shù)，或面浮肢腫；舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細治法：溫腎扶陽第二十八頁，共39頁。辨證論治

方藥：右歸丸熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子加減：

月經(jīng)量多或崩中漏下，加赤石脂、補骨脂，以增溫腎固沖止崩之效腰背冷痛，加川椒、鹿角片，以增補腎扶陽，溫補督脈之效胸悶痰多，加瓜蔞、丹參、法夏，化痰祛瘀肌膚面目浮腫，加茯苓、澤瀉、冬瓜皮第二十九頁，共39頁。辨證論治

腎陰陽俱虛證主證：經(jīng)斷前后，月經(jīng)紊亂，量少或多；乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脈沉弱治法：陰陽雙補第三十頁，共39頁。辨證論治

方藥：二仙湯合二至丸加菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣仙茅仙靈脾巴戟天知母黃柏當(dāng)歸旱蓮草女貞子菟絲子何首烏龍骨牡蠣加減：

便溏者，去當(dāng)歸，加茯苓、炒白術(shù)，以健脾止瀉第三十一頁，共39頁。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

本病持續(xù)時間長短不一，短則幾個月或2-3年，嚴(yán)重者可長達5-10年，該階段若對腎氣衰退，天癸漸竭，未能引起足夠的重視，施以必要的改善措施，或因長期失治或誤治等，易發(fā)生情志異常、心悸、心痛、貧血、骨質(zhì)疏松癥等疾患第三十二頁，共39頁。預(yù)防：定期檢查（體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內(nèi)分泌檢查）維持適度的性生活、調(diào)暢情志；適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)；勞逸結(jié)合；飲食調(diào)節(jié)預(yù)防與調(diào)攝第三十三頁，共39頁。西醫(yī)治療一般治療激素替代療法(HRT)其他治療:補鈣等第三十四頁，共39頁。WHI是一項在美國進行的大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床試驗，主要研究目的是評價在美國給絕經(jīng)后婦女長期應(yīng)用雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合補充治療的受益/風(fēng)險比。作為一項大樣本的隨機雙盲對照試驗，WHI的確提供了高級別的臨床證據(jù)，明確了絕經(jīng)后婦女長期應(yīng)用連續(xù)聯(lián)合雌、孕激素補充治療與乳腺癌、心血管病、栓塞、骨質(zhì)疏松以及結(jié)腸癌等疾病的關(guān)系。

利弊緩解絕經(jīng)期癥狀治療泌尿生殖道萎縮防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松降低結(jié)腸癌風(fēng)險乳腺癌、血栓病第三十五頁，共39頁。HRT的適應(yīng)證

如何判斷卵巢功能衰退？

1．年齡

2．病史：月經(jīng)史、絕經(jīng)史（自然或人工）、癥狀史、用藥史

3．體檢：生殖道萎縮情況、宮頸粘液

4．陰道涂片（酌情）

5．盆腔B超：子宮內(nèi)膜厚度、子宮和卵巢萎縮情況

6．黃體酮撤退試驗（酌情）

7．BBT（酌情）

8．性激素測定（酌情）

9．其它

包括因雌激素缺乏所致各種癥狀，預(yù)防存在高危因素的骨質(zhì)疏松及心血管疾病，并排除禁忌證第三十六頁，共39頁。HRT的禁忌證性激素依賴性腫瘤：乳腺、子宮原因