肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù)治療

一、概述二、臨床特點三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療第一頁，共52頁。概述—肩復(fù)合體第二頁，共52頁。概述—肩關(guān)節(jié)第三頁，共52頁。概述—肩關(guān)節(jié)第四頁，共52頁。概述—肩關(guān)節(jié)第五頁，共52頁。概述—肩部肌肉m.deltoideus=deltoidmuscle三角肌m.Pectoralismajor=pectoralmajormuscle胸大肌第六頁，共52頁。概述—肩部肌肉m.Levatorscapulae(1)肩胛提肌m.Rhomboideus(2+3)=rhomboidmuscle菱形肌m.Latissimusdorsi=latdorsimuscle背闊肌第七頁，共52頁。概述—肩部肌肉m.serratusant.(1-3)=anteriorserratusmuscle前鋸肌m.pectoralisminor(2)=minorpectoralmuscle胸小肌第八頁，共52頁。概述—肩部肌肉m.subscapularis=subscapularmuscle肩胛下肌m.trapezius=trapeziusmuscle斜方肌第九頁，共52頁。概述—肩部肌肉m.teresminor(3)=teresminormuscle小圓肌m.supraspinatus(1)=supraspinatusmuscle岡上肌m.infraspinatus(2)=infraspinatusmuscle岡下肌RotatoryCuff肩袖第十頁，共52頁。概述—肩部韌帶SupraspinatusTendon岡上肌腱LongbicepTendon二頭肌長頭腱InfraspinatusTendon岡下肌腱TeresMinorTendon胸小肌腱第十一頁，共52頁。概述—功能解剖Abduction:scapulaglideslateralandanterior外展：肩胛骨向側(cè)前運動Involvedmuscle:m.serratusanterior相關(guān)肌肉：前鋸肌第十二頁，共52頁。概述—功能解剖Adduction:scapulaapproachesthespine內(nèi)收：肩胛骨向脊柱方向運動Involvedmuscles: m.trapezius m.rhomboideus相關(guān)肌肉：斜方肌，菱形肌第十三頁，共52頁。概述—功能解剖ExternalRotation:scapulaswingslateral, likeabell外旋：肩胛骨側(cè)擺，像鐘擺一樣Involvedmuscles:m.serratusanterior m.trapezius,parsdescendens m.trapezius,parsascendens相關(guān)肌肉：前鋸肌，斜方肌上部和下部第十四頁，共52頁。概述—功能解剖InternalRotation:scapulaswingsmedial, likeabell內(nèi)旋：肩胛骨側(cè)擺，像鐘擺一樣Involvedmuscles:m.serratusanterior m.trapezius,parsdescendens m.trapezius,parsascendens相關(guān)肌肉：前鋸肌，斜方肌上部和下部第十五頁，共52頁。概述—功能解剖Liftingtheshoulder:scapulashiftsforward, asiftotoptheshoulder聳肩：肩胛骨前移，到肩的最高處Involvedmuscles:m.trapezius,parsdescendens m.rhomboideus m.levatorscapulaeandabit: m.subclavius(notinthepicture)相關(guān)肌肉：斜方肌上部，菱形肌，肩胛提肌，小部分：鎖骨下?。ú辉趫D中）第十六頁，共52頁。概述—功能解剖Sinkingtheshoulder:scapulashiftstowardsthe thorax沉肩：肩胛骨向胸廓方向移動Involvedmuscles:m.trapezius,parsasscendens m.serratusanteriorandabit: m.pect.min.(notinthepicture)相關(guān)肌肉：斜方肌下部，前鋸肌小部分：胸小?。ú辉趫D中）第十七頁，共52頁。概述—功能解剖0o-40to60oAbduction:0-40到60度外展Mainly主要:m.Supraspinatus岡上肌40to60o-fullAbduction:40-60度外展Mainly主要：m.Deltoideus三角肌ER-Adaption外旋:m.Supraspinatus岡上肌第十八頁，共52頁。概述—定義肩關(guān)節(jié)周圍炎（frozenshoulder）簡稱肩周炎，俗稱漏肩風(fēng)、肩凝癥、凍結(jié)肩、五十肩。指肩周肌、肌腱、滑囊以及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動時疼痛、功能障礙為臨床特點。第十九頁，共52頁。概述—病因1、肩部原因：好發(fā)40歲以上中老年人，軟組織退行性變（基本因素);長期過度勞動，姿勢不良等（主要激發(fā)因素）；上肢外傷后肩部固定過久；肩部急性挫傷，牽拉后因治療不當(dāng)?shù)取?、肩外因素：頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病持續(xù)不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血形成炎性病灶，轉(zhuǎn)為真正的肩周炎。第二十頁，共52頁。概述—病理病變主要發(fā)生的盂肱關(guān)節(jié)周圍：①肌和肌腱。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時受力最大的結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱為炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌的短頭受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。②滑囊。三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。③關(guān)節(jié)囊。盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛易傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙難以消失。第二十一頁，共52頁。臨床特點—臨床表現(xiàn)1、女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。中老年多見。2、逐漸出現(xiàn)肩部某一處痛，與動作、姿勢相關(guān)。隨病程延長，疼痛范圍擴大，牽涉至上臂中段，同時伴有肩關(guān)節(jié)活動受限。欲增大活動范圍，發(fā)生劇烈銳痛。嚴重時患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶夜間因翻身移動肩部而疼醒。病人早期可指出疼痛點，后期范圍擴大，感覺疼痛來源于肱骨。3、體檢：三角肌萎縮，斜方肌痙攣。岡上肌腱、肱二頭肌長短頭肌腱及三角肌前后緣均有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收，內(nèi)旋亦受限，膽前屈受限較少。4、X線：肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?，肩峰下滑囊鈣化癥。第二十二頁，共52頁。臨床特點—臨床分期疼痛期

又稱早期，急性期后凍結(jié)進行期，持續(xù)時間為10-36周。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛。疼痛劇烈，夜間加重，影響睡眠。壓痛范圍廣泛，伴有肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)活動受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣。因此，肩關(guān)節(jié)本身還有一定范圍的活動度，一般外展為45°-75°，后伸為10°-30°，外旋30°，上舉110°。第二十三頁，共52頁。臨床特點—臨床分期凍結(jié)期

又稱中間期，慢性期或僵硬期。持續(xù)時間為4-12個月，該期病人疼痛癥狀減輕，壓痛范圍仍廣泛。發(fā)展到關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，肩周組織廣泛粘連，攣縮，呈“凍結(jié)”狀態(tài)。以外展、外旋、上舉、后伸受限最為顯著，影響ADL。做外展和上舉運動時，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象，嚴重者可見肩胛帶肌的廢用性萎縮。肩外展可低于45°，后伸僅10°-20°，內(nèi)旋低于10°，上舉小于90°。第二十四頁，共52頁。臨床特點—臨床分期恢復(fù)期

又稱末期，解凍期或功能恢復(fù)期。持續(xù)時間為5-26個月。該期疼痛消減，肩關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增加，大多數(shù)病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正?；蚪咏！？偟某掷m(xù)時間可達12-42個月。一般認為，疼痛期的時間長短與恢復(fù)期的時間長短相關(guān)，癥狀的樣嚴重程度與恢復(fù)期的時間長短無相關(guān)性?；謴?fù)過程也并非呈直線型發(fā)展，肩關(guān)節(jié)功能運動的改善有時會出現(xiàn)起伏，甚至停滯。第二十五頁，共52頁。康復(fù)評定肩關(guān)節(jié)活動度評定

在患者接受治療前后用量角器測肩關(guān)節(jié)主動活動度。評定量表可參照Brunnstrom等級評估。Brunnstrom評估分級：0分：關(guān)節(jié)無運動；1分：關(guān)節(jié)運動達正常范圍的1/4；2分：關(guān)節(jié)運動達正常范圍的1/2；3分：關(guān)節(jié)運動達正常范圍的3/4；4分：關(guān)節(jié)運動達正?；顒臃秶娜秶?。第二十六頁，共52頁。康復(fù)評定肩關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)患者肩疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）及關(guān)節(jié)局部形態(tài)（F）等5個方面綜合評定，總分（T）為100分。第二十七頁，共52頁。肩關(guān)節(jié)功能評價量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分

疼痛（總分30）無30有時略痛，活動無障礙25輕度疼痛，普通活動無障礙20中度疼痛，尚能忍受10高度疼痛，活動嚴重受限5因疼痛完全不能活動0第二十八頁，共52頁。肩關(guān)節(jié)功能評價量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分R(總分25分)654/3*210前屈>150°149°-120°119°-90°89°-60°59°-30°<29°外展>150°149°-120°119°-90°89°-60°59°-30°<29°外旋>60°59°-40°39°-20°19°-10°<10°內(nèi)旋>60°59°-40°39°-20°19°-10°<10°后伸>45°44°-30°29°-15°<14°M（總分5分）5級54級43級32級21級10級0第二十九頁，共52頁。肩關(guān)節(jié)功能評價量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分A(總分35分)容易完成勉強，疼痛，困難無法完成穿上衣530梳頭530翻衣領(lǐng)530系圍裙530使用手紙530擦對側(cè)腋窩530系腰帶530F（總分5）無異常輕度異常中度異常重度異常5320第三十頁，共52頁。檢查—特殊試驗1、搭肩試驗：患肢肘關(guān)節(jié)屈曲，手放在對側(cè)肩關(guān)節(jié)時，如肘關(guān)節(jié)不能與胸壁貼緊，則為陽性，表示肩關(guān)節(jié)脫位、粘連。

2、肱二頭肌抗阻力試驗：囑患者屈肘90°，檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者拉前臂抗屈肘，如果結(jié)節(jié)間溝處疼痛為試驗陽性。表示該肱二頭肌長頭肌腱炎或肱二頭肌腱滑脫。

3、直尺試驗：正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結(jié)節(jié)連線之內(nèi)側(cè)。用直尺的邊緣貼在上臂外側(cè)，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能與肩峰接觸，則為陽性，表示肩關(guān)節(jié)脫位。第三十一頁，共52頁。檢查—特殊試驗4、疼痛弧試驗：囑患者肩外展或被動外展其上肢，當(dāng)肩外展到60～120°范圍時，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性。這一特定區(qū)域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩峰下面摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變。5、岡上肌腱斷裂試驗：囑患者肩外展，當(dāng)外展30～60°時，可以看到患側(cè)三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動外展患肢超過60°，則患者又能主動上舉上肢，這一特定區(qū)的外展障礙即為陽性征，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。第三十二頁，共52頁。康復(fù)治療目的主要為緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。（一）早期或急性期1.局部制動。2.口服藥物如NSAID類，療效有限。3.局部痛點封閉常用可的松和透明質(zhì)酸鈉。4.中醫(yī)推拿早期易采用輕手法，待疼痛減輕后可增加主動運動。5.理療康復(fù)重點：止痛、消炎、防止粘連，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙?？刹捎贸滩?、電腦中頻、超聲波治療。第三十三頁，共52頁?？祻?fù)治療（二）中末期或慢性期1.運動療法通常采用主動運動，帶輕器械或在器械上作操，也可徒手體操。要有足夠的鍛煉次數(shù)和鍛煉時間，才能取得明顯效果。一般每日2-3次，每次15-30分鐘。鍛煉內(nèi)容包括肩部ROM訓(xùn)練和增強肩胛帶肌肉的力量練習(xí)。常用具體方法有：（1）仰臥位，患肢外展并屈肘，作肩內(nèi)外旋主動運動或助力運動。（2）訓(xùn)練肩部活動度，利用規(guī)律的反作用行環(huán)繞訓(xùn)練和棒體操。第三十四頁，共52頁。（3）雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作