功能失調性子宮出血診治進展

功能失調性子宮出血診治進展20101234Contents前言定義及分類診斷治療下丘腦GnRH正常月經周期大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內卵泡發(fā)育、雌激素正反饋→LH峰→排卵卵泡分泌雌激素作用子宮內膜產生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落正常月經的自限機制子宮內膜同步剝脫局部前列腺素子宮內膜局部凝血功能增強概念正常月經的周期為24~35天，經期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。部分教科書為21-35天月經過多為80ml以上關于月經紊亂的概念異常子宮出血（AUB）月經過多（menorrhagia,HMB）功能失調性子宮出血（DUB）關于月經紊亂的概念器質疾病引起功能失調引起異常子宮出血國外概念美國功血等同于沒有器質性病變的無排卵性出血出血來源子宮內膜，排除器質性疾病歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會(ESHRE)認為當過多的子宮出血(包括經量過大、經期延長或行經周期縮短)不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導致時,即可以診斷為功血。月經過多為一癥狀，主訴連續(xù)數個規(guī)則周期的MBL過多，客觀測量>80ml。生殖器官器質性病變30%，血液病<5%，全身內分泌疾病<5%功血（非器質性病引起的異常子宮出血，包括無排卵性與排卵性）60%中國臨床生殖內分泌學（2002，葛秦生）由于神經內分泌系統(tǒng)功能失調引起的子宮出血。婦產科學（2005，樂杰,第6版人民衛(wèi)生出版社教材）由調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血。中華婦產科學（2005,曹澤毅,第2版）非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血?；镜牟±砩砀淖?yōu)橹袠猩窠浵到y(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經內分泌調控異常，或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常。

分類功能失調性子宮出血排卵型功血青春期

絕經過渡期月經過多

經間出血無排卵型功血月經頻發(fā)經期延長圍排卵期出血無排卵型功血（青春期）下丘腦垂體卵巢雌激素孕激素（－）子宮內膜增殖FSH峰↓(LH峰)無排卵正負反饋異常雌激素突破性出血雌激素撤退性出血青春期少女初潮后月經的轉歸無排卵型功血（絕經過渡期）下丘腦垂體功能衰竭的卵巢雌激素水平↓無孕激素子宮內膜增殖FSH↑LH↑無排卵正負反饋均減弱無排卵型功血的發(fā)生機理卵巢有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內膜受單純雌激素長期刺激而增殖雌激素突破性出血/撤退性出血子宮內膜脫落及修復不同步排卵型功血黃體功能不足（黃體期出血）GnRH→FSH缺乏→E不足→LH峰不高→有排卵，但排卵后，黃體發(fā)育不全(﹤11天)→月經周期縮短，經量可稍增多。子宮內膜不規(guī)則脫落（卵泡期出血）黃體萎縮不全→E、P降低不徹底→內膜持續(xù)受孕激素作用→經期延長，常在點滴出血后方有正式月經來潮，以后又常淋漓數日方凈。排卵性功血月經過多：指月經周期規(guī)則、經期正常，但經量增多>80ml癥狀？疾病？常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關出血期≤7天，血停數天后又出血，量少，多數持續(xù)1～3天，時有時無。診斷流程異常子宮出血確認子宮出血確定出血模式除外器質性疾病功血鑒別有無排卵診斷病史體格檢查盆腔檢查輔助檢查全血細胞計數，凝血功能檢查HCG盆腔超聲基礎體溫測定（BBT）血激素檢查FSH、LH、PRL、E2、T內膜診斷要點除外器質性疾病有爭議的檢查B超檢測內膜厚度性激素水平分清有無排卵無排卵型功血治療原則治療原則治療依據止血控制周期防復發(fā)年齡血色素婚育史合并疾病情況止血性激素孕激素內膜脫落法雌激素內膜生長修復法復方短效口服避孕藥孕激素內膜萎縮法刮宮術輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療止血-內膜脫落法目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，亦稱“藥物刮宮”適用于血色素＞90g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。方法黃體酮：20-40mg肌肉注射，qd，×5d。地屈孕酮（達芙通）：10mg，bid，×10d?？诜⒘；型ㄧ鲗帲?；200mg-300mg，qd×10d醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6-10mg，×10d止血-子宮內膜修復法適用于出血時間長、量多致HB＜90g/L的青春期患者。給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小時肌肉注射一次，每日最大量一般不超過12mg。結合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時重復一次，一般用藥2～3次，次日應給予口服結合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。結合雌激素（片劑）1.25-2.5mg，4-6小時1次戊酸雌二醇（補佳樂）3-5mg/次，口服，4～6小時1次。血止2-3天后按每三天減量不超過1/3的方法減至血紅蛋白允許時，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。止血-避孕藥適用于長期而嚴重的無排卵出血目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35用法為2-3片/d×3天；減量2片/d×3天，減量1片/d，Hb正常時，停藥來月經止血-內膜萎縮法多用于絕經過渡期無排卵型功血和一些器質性疾病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患者。高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的炔諾酮（婦康片）首劑量5mgq8h，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg.持續(xù)用至血止后21日停藥左炔諾孕酮（毓婷）1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。

刮宮術

刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病變。對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不容易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立刻止血或檢查子宮內膜組織學者。對于B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。輔助治療

一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？寡字委煟撼鲅獣r間長，貧血嚴重，抵擋力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。反復刮宮，止血失敗常見的原因未問清近期用激素藥物史不查盆腔，未發(fā)現潛在器質性疾?。▽m頸息肉或糜爛，粘膜下肌瘤脫出）選藥根據出血量，而不是血色素水平內膜脫落法撤血時又加性激素內膜生長法首次劑量不足，用藥后不觀察，未達到血止即減量內膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起突破出血血止后不隨訪，不預防再次出血調節(jié)周期孕激素：可于撤退性出血第15天起地屈孕酮10mg～20mg/天×10天微?；型?00mg～300mg/天×10天甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天口服避孕藥尤其適用于有避孕需求的患者。一般3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注重，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。調節(jié)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經過渡期患者伴有絕經癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長。

常見問題人工周期雌激素應用于缺乏雌激素者功血患者不存在缺乏雌激素問題黃體酮無撤血者一般不會發(fā)生功血，為閉經對避孕藥的恐懼心理出血量的多與少手術治療

子宮內膜去除術適應證有排卵型月經過多；藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血；不愿行子宮切除術；子宮＜孕12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求，已除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生。在宮腔鏡直視下，使用外科電切設備切除子宮內膜（TCRE）或使用加熱的滾球破壞內膜（REA）非宮腔鏡下子宮內膜切除術，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內膜切除術、水熱切除術和子宮內膜冷凍法等全子宮切除術

子宮內膜增生的內分泌治療子宮內膜單純增生：周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮（MPA），每日6-10mg口服，每月周期性使用10－14日。亦可應用促排卵藥物。子宮內膜復合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮（MPA），10mg，tid口服，以3個月為1個療程。子宮內膜不典型增生：子宮內膜不典型增生進行內分泌治療的目的是為了保留生育機能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術者。輕度不典型增生治療可參考復合增生的治療。中、重度不典型增生者應連續(xù)用藥醋酸甲羥孕酮（MPA）為例，量小者每日僅10-30mg，量大者每日應用250mg~500mg。醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服18甲基炔酮每天1mg~3mg己酸孕酮250mg肌注，每3~7天注射1次。以上諸藥，均以3個月為1個療程每療程結束后經刮宮作病理檢查。左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)排卵型功血-月經過多藥物治療止血藥氨甲環(huán)酸（妥塞敏），可減少經量54%LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d，有效期5年。經量減少，20%-30%閉經。副作用少，最初6個月可能突破出血?？诜茉兴幵屑に貎饶のs法手術治療排卵型功血-月經周期間出血建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預。圍排卵期出血：對癥止血。經前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期應用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。月經期長：周期第5～7天小劑量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落?？诜茉兴嶵hankyou…2010第三代避孕藥媽富隆炔雌醇0.03mg，地索高諾酮（去氧孕烯）0.15mg。敏定偶炔雌醇0.03mg，孕二烯酮75ug。環(huán)丙孕酮的復方制劑“達英-35”，每片含環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇0.035mg,，廣泛用于治療PCOS或高雄激素血癥，也是最有效的藥物。附錄資料：不需要的自行刪除胸腔穿刺適應證1.明確胸腔積液性質及病原學檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術前注意事項術前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。胸腔穿刺---術中注意事項穿刺點的選擇

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根據胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點。·大量積液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術中注意事項麻醉：局部麻醉應充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術中注意事項胸膜反應：穿刺過程中患者出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉變或有嚴重出血即終止抽液，嚴密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側胸穿刺。定位：術者站在患兒患側，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針2-3cm，有阻力消失感表示已達胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾病：敗血癥、惡性疾病、血管阻塞、結締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細胞<100×106/L>500×106/L細胞分類以淋巴細胞與間皮細胞為主急性炎癥，中性粒為主；結核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档凸撬枨淮┐踢m應癥：

1)血液病、神經母細胞瘤。

2)脂質代謝病、網狀內皮細胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術前準備

1)術前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術者站于同側，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于骶椎兩側、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術者右手持針與骨面垂直，在穿刺點用普魯卡因