腹膜透析患者貧血管理

目錄1腹膜透析患者貧血的流行病學2貧血對腹透患者預后和生活質量的影響3腹透患者貧血的病理生理基礎4益比奧治療腹透貧血的循證證據第一頁，共30頁。腹膜透析的CKD患者易發(fā)生貧血腹膜透析是目前治療腎功能不全的主要有效方法。適應癥主要包括終末期腎臟?。‥SRD）、急性腎衰竭等1貧血在CKD人群中發(fā)病率高，對患者的長期存活及生存質量有重要影響2貧血的定義2人群Hb濃度(g/L)成年非妊娠女性(≥15歲)120成年妊娠女性110成年男性(≥15歲)130*在診斷CKD貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）.2010.1腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志.2013,29(5):389-392第二頁，共30頁。腹膜透析患者貧血發(fā)病率國外數據英國腎臟注冊研究2011年報指出15%的新發(fā)PD患者Hb<10.0g/dl僅有53%的腹膜透析患者達到Hb靶目標RaoA,GilgJ,WilliamsA.UKRenalRegistry15thannualreport:Chapter6haemoglobin,ferritinanderythropoietinamongstUKadultdialysispatientsin2011:nationalandcentre-speci?canalyses.NephronClinPract.2013;123Suppl1:125-50.第三頁，共30頁。腹膜透析患者貧血發(fā)病率國內數據一項觀察性隊列研究納入我國6城市9個大型透析中心共2388名成人ESRD患者，其中PD患者共613名。PD患者的貧血管理情況不佳透析患者貧血發(fā)病率高的原因可能與促紅素劑量不合理、炎癥或繼發(fā)甲旁亢等有關Hb（g/L)超過半數患者Hb未達標ZHOUQiu-gen,JIANGJian-ping,WUSheng-jie,etal.CurrentpatternofChinesedialysisunits.ChinMedJ2012;125(19):3434-3439第四頁，共30頁。目錄1腹膜透析患者貧血的流行病學2貧血對腹透患者預后和生活質量的影響3腹透患者貧血的病理生理基礎4益比奧治療腹透貧血的循證證據第五頁，共30頁。腹膜透析合并貧血顯著升高腹透患者死亡率研究設計：納入2001年7月至2006年6月間DaVita透析診所9269名ESA治療的PD患者，隨訪至2007年6月。研究數據采用時效分析。研究結果：低血紅蛋白水平顯著升高全因死亡率研究結論：血紅蛋白水平較低與ESA治療的PD患者死亡率升高相關。MiklosZ.Molnar.etal.AssociationofHemoglobinandSurvivalinPeritonealDialysisPatients.ClinJAmSocNephrol.2011.6:1973–1981,全因死亡率風險比血紅蛋白水平（g/dl）未校正病例組合病例組合+MICS3210.7<9.09.0to<10.010.0to<11.011.0to<12.012.0to<13.013.0to<14.0>=14第六頁，共30頁。腹膜透析患者的生活質量丹麥一項問卷調查顯示研究方法：納入71名HD患者、59名PD及63名CKD患者。收集人口學及臨床數據。采用腎臟病生活質量問卷1.3版評估患者健康相關生活質量。研究結果：腹膜透析患者各項健康相關生活指數均低于總體人群（p≤0.01）MolstedS,etal.NephronClinPract.2007;106(1):c24-33非常/極其困擾有些/中度困擾完全不受困擾旅行能力性生活外出工作能力因腎臟病引起的擔憂飲食限制個人外表液體限制依賴醫(yī)療人員腹膜透析患者日常生活困擾問題（n=59）PD患者83%旅行、76%性生活產生困擾0%25%50%75%100%第七頁，共30頁。貧血對左心室重構的影響FabienMetivier,SylvainJ.Marchais,AlainP.Guerin,etal.Pathophysiologyofanaemia:focusontheheartandbloodvesselsstrokevolume.NephrolDialTransplant(2000)15[Suppl3]:14–18貧血組織缺氧心輸出量增加血流量代償性增加長期容量及壓力負荷增加左室肥厚、室腔擴大，收縮功能不全、慢性心力衰竭、死亡第八頁，共30頁。腹膜透析患者伴發(fā)貧血的治療現狀P<0.05林攀等.上海市透析患者貧血治療現況調查.腎臟病與透析腎移植雜志.2011.20(4):332-337EPO治療劑量[U/kg·w)]我國一項大樣本量橫斷面流行病學調查目的：了解維持性透析患者貧血治療情況及相關影響因素方法：收集2008年8月-10月上海市12家綜合醫(yī)院1632例維持性透析3月以上

患者的臨床和實驗室檢查資料；Hb達標指Hb≥110g/L,達標后暫時停止

治療也作為達標PD組：n=262人研究結果：PD組Hb達標率僅為40.86%PD患者中Hb達標組EPO劑量顯著高于未達標組第九頁，共30頁。研究結論腹膜透析患者貧血治療仍不充分,Hb達標率較低本研究中EPO用量與國外報道數據相比偏低，特別是重度貧血組患者，每周用量未達到10000U；目前透析患者貧血治療達標率低與EPO劑量不足有關，特別是中重度貧血患者腎性貧血治療應重視EPO的早期、足量應用腹膜透析患者伴發(fā)貧血的治療現狀林攀等.上海市透析患者貧血治療現況調查.腎臟病與透析腎移植雜志.2011.20(4):332-337第十頁，共30頁。目錄1腹膜透析患者貧血的流行病學2貧血對腹透患者預后和生活質量的影響3腹透患者貧血的病理生理基礎4益比奧治療腹透貧血的循證證據第十一頁，共30頁。EPO缺乏是腹膜透析患者貧血的首要原因1貧血的病理生理基礎姚泰等.生理學.人民衛(wèi)生出版社.2010:83張之南.血液病學.人民衛(wèi)生出版社.2011:1449-1450干細胞爆式紅系集落形成單位紅系集落形成單位可識別紅系前體細胞骨髓大氣氧分壓↓組織血流↓血紅蛋白氧親和力↑組織耗氧↑腎臟←組織缺氧紅細胞數量↓-++其他影響因素2血液稀釋、紅細胞壽命縮短、溶血尿毒癥綜合征、出血傾向、營養(yǎng)缺乏促紅細胞生成素↑+第十二頁，共30頁。腹膜透析伴貧血的影響因素炎癥通過多種途徑抑制EPO的活性，影響紅細胞生成加強外周紅細胞的清除炎癥狀態(tài)時使鐵的利用障礙，導致生理性鐵缺乏1鈣磷代謝異常2甲狀旁腺功能亢進31.管紅斌,桓文穆,呂路等.腹膜透析患者C-反應蛋白水平與貧血及營養(yǎng)不良的關系.2005,21(6):739-7422.ZHOUQiu-gen,etal.CurrentpatternofChinesedialysisunits:acohortstudyinarepresentativesampleofunits.ChinMedJ2012;125(19):3434-34393.穆霖,傅淑霞.慢性腎臟病患者甲狀旁腺激素水平對腎性貧血的影響.中華腎臟病雜志.2011,27(4):266-270第十三頁，共30頁。循證證據提示促紅素不僅具有促紅細胞生成的作用，亦有腎臟保護作用1EPO對腎臟保護機制抗凋亡作用2抗炎作用3提高機體免疫功能4促血管生成作用5抗氧化作用6,7NasriH.RenalCellProtectionofErythropoietinbeyondCorrectingTheAnemiainChronicKidneyDiseasePatients.CellJ.2014Winter;15(4):378-80.SharpiesEJ,PatelN,BrownP,etal.Erythropoietinprotectsthekidneyagainsttheinjuryanddysfunctioncausedbyischemiareperfusion.JAmSocNephrol,2004,15:2115-2124ChoiDE.JeongJY,IimBJ,etal.Pretreatmentwithdarbepoetinattenuatesrenalinjuryinaratmodelofcisplatin-inducednephro-toxicity.KoreanjInternMed,20()9,24:238-246.SchaeferRM,PaezekL,BertholdG,etal.Improvedimmunoglobulinproductionindialysispatientstreatedwithrecombinanterythropoietin.IntJArtifOrgans,1992,15:204-208.JaquetK,KrauseK,Tawakol-KhodaiM,etal.ErythropoietinandVEGFexhibitequalangiogenicpotential.MieovascRes,2002,64:326333.OhashiR,ShimizuA,MasudaY,etal.Per(tubularcapillaryregressionduringtheprogressionofexperimentalobstructivenephropathy.JAmSocNephrol,2002,13:17951805.SunD,FengJ,DaiC,etal.Roleofpertubularcapillarylossandhypoxiainprogressivetubulointerstitialfibrosisinaratmodelofaristolochicacidnephropathy.AmJNephrol,2006,26:363-371.第十四頁，共30頁。重組人促紅素可預防血肌酐及血尿素氮升高研究目的：評估重組人促紅素對慶大霉素誘導的腎小管損害的保護作用研究方法：40只雄性Wistar大鼠隨機分為4組。第1組為假手術組。第2組大鼠經腹腔注射100mg/kg慶大霉素×10天（陽性對照組）后處死。第3組大鼠經腹腔注射100mg/kg慶大霉素×10天后再腹腔注射重組人促紅素100U/kg×10天，第20天處死。第4組大鼠腹腔注射慶大霉素（80mg/kg）+重組人促紅素100U/kg×10天后處死。研究結果：重組人促紅素可預防血肌酐及血尿素氮升高。各實驗組血清BUN及Cr水平組別BUN(mg/dl)Cr(mg/dl)治療前治療后?治療前治療后?121.80±0.4922.60±0.650.8±0.720.54±0.020.55±0.020.01±0.02221.75±0.4377.90±16.28*56±16.23*0.54±0.011.55±0.33*1.01±0.33*321.80±0.4931.60±1.089.8±1.170.54±0.020.59±0.030.05±0.02421.78±0.5545.22±2.0923.4±2.090.54±0.020.81±0.030.26±0.04P值n.s<0.01<0.001n.s<0.01<0.01第1組：假手術組第2組：慶大霉素×10天（陽性對照組）第3組：慶大霉素×10天+重組人促紅素×10天第4組：慶大霉素+重組人促紅素×10天*較其他組具有顯著差異Rafieian-KopaeiMetal.Erythropoietinamelioratesgenetamicin-inducedrenaltoxicity.JNephropathol.2012Jul;1(2):109-16.第十五頁，共30頁。重組人促紅素可有效減少腎臟組織損害第1組：假手術組第2組：慶大霉素×10天（陽性對照組）第3組：慶大霉素×10天+重組人促紅素×10天第4組：慶大霉素+重組人促紅素×10天*較假手術組具有顯著差異，P<0.05

?較陽性對照組具有顯著差異，P<0.05研究結果：病理損傷評分提示慶大霉素聯合重組人促紅素用藥可有效減少腎臟組織損害，優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究結論：重組人促紅素具有腎臟保護作用。Rafieian-KopaeiMetal.Erythropoietinamelioratesgenetamicin-inducedrenaltoxicity.JNephropathol.2012Jul;1(2):109-16.病理損傷評分543210***??1234第十六頁，共30頁。目錄1腹膜透析患者貧血的流行病學2貧血對腹透患者預后和生活質量的影響3腹透患者貧血的病理生理基礎4益比奧治療腹透貧血的循證證據第十七頁，共30頁。腹透患者伴貧血治療重組人促紅細胞生成素是治療腹膜透析貧血的一線用藥重組人促紅細胞生成素重組人促紅細胞生成素糾正腎性貧血安全有效改善貧血對患者的獲益左室重量及結構異常生活質量第十八頁，共30頁。國內專家共識推薦腹膜透析貧血的一線用藥

重組人促紅細胞生成素我國腎性貧血診斷與治療中國專家共識推薦因成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10.0g/dl(100g/L)時即開始ESA治療血紅蛋白>10.0g/dl(100g/L)的患者可以個體化使用ESA治療以改善部分患者的生活質量常用ESA：第1代ESA，重組人促紅細胞生成素α1.腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志.2013,29(5):389-392第十九頁，共30頁。改善全球腎臟病預后組織慢性腎臟病貧血指南

推薦ESA作為一線治療藥物成人CKD5期透析患者，為避免Hb跌至9.0g/dl(90g/L)以下，建議Hb在9.0-10.0g/dl(90～100g/L)時開始ESA治療。(2B)部分患者Hb高于10.0g/dl(100g/L)時開始ESA治療能改善其生活質量，所以需個體化治療(未分級)部分患者ESA治療時Hb高于11.5g/dl(115g/L)能改善其生活質量，所以需要個體化的治療，但也需注意相應風險。(未分級)KDIGO2012第二十頁，共30頁。重組人促紅素有效糾正腹膜透析伴貧血*＃紅細胞水平（ml/mm3）*＃Hb水平（g/dL)波蘭一項實驗研究評估了重組人促紅素對持續(xù)不臥床腹膜透析伴貧血患者的作用Ma?yszkoJ,SuchowierskaE,Ma?yszkoJS,etal.SomeaspectsofhemostasisinCAPDpatientstreatedwitherythropoietin.KidneyBloodPressRes.2002;25(4):240-4.*p<0.01vs對照組#p<0.001vs基線水平結論：重組人促紅素顯著改善腹透伴貧血患者血紅蛋白及紅細胞水平第二十一頁，共30頁。重組人促紅素安全有效糾正腎性貧血研究目的觀察不同劑量rhuEPO治療腎性貧血的療效研究人群：貧血透析患者促紅素3000IUsctiw組（n=60）4000IUscbiw組（n=60）10000IUscqw組（n=60）結果治療后Hb、Hct、RBC、Ret均較治療前明顯升高(P<0.05)，10000的每周1次重組人紅細胞生成素Hb和Hct升高幅度高于3000的每周3次、4000的每周2次(P<0.05)。治療前后三組患者血清BUN、Scr、ALT、AST均無明顯變化(P>0.05)。10000IU皮下注射1次/周不良反應最少（p<0.05)。劉興佳等.中國醫(yī)藥指南.2012.10(30):505-506第二十二頁，共30頁。重組人促紅素安全有效糾正腎性貧血結論：10000IU的每周1次重組人紅細胞生成素對腎性貧血療效好、給藥方便、安全性可靠劉興佳等.中國醫(yī)藥指南.2012.10(30):505-506注：與治療前比較：*P<0.05#P<0.01組別RBC（x109/L）HctHb（g/L）Ret（%）3000IU皮下治療前164±132

0.20±0.03

74.2±12.6

16.2±6.3注射3次/周治療后245±144#

0.31±0.05#

86.4±16.4#

26.3±12.6#4000IU皮下治療前155±122

0.21±0.0373.2±12.8

17.3±5.6注射2次/周治療后232±148#

0.26±0.05*

81.5±11.3*

24.3±9.2#10000IU皮下治療前162±143

0.23±0.06

73.6±12.5

165.7±6.4注射1次/周治療后236±151#

0.28±0.06#

83.2±14.3#

26.3±11.2#表1治療前后三組血液學指標變化表2治療前后三組生化指標變化組別BUN（mmol/L）Scr(umol/L)ALT(U/L)AST(U/L)3000IU皮下治療前27.3±8.7

1158±516.2

20±22.3

24.0±13.4注射3次/周治療后29.7±7.9*

1147±429.2*

21±26.7*

27.5±11.5*4000IU皮下治療前23.9±9.4

1148±569.3

22±17.3

26.9±13.4注射2次/周治療后

26.5±8.7*

1143±580.3*

22±21.6*

24.6±19.7*10000IU皮下治療前25.7±8.0

1148±545.6

24±18.5

27.5±16.5注射1次/周治療后24.4±7.7*

1132±569.7*

25±26.3*

26.3±11.6*注：與治療前比較：*P>0.05第二十三頁，共30頁。重組人促紅素α對CKD患者左室重構的作用一項前瞻性、開放性單中心研究，納入2004年6月至9月臺灣馬偕醫(yī)院腎病門診CKD患者EPO組（n=20），對照組（n=13）研究結論：重組人促紅素可顯著改善貧血的同時改善左室重量指數、左室射血分數等左室肥厚指標。ChenHH,TarngDC,LeeKF,Epoetinalfaanddarbepoetinalfa:effectsonventricularhypertrophyinpatientswithchronickidneydisease.JNephrol.2008Jul-Aug;21(4):543-9.Hb(g/L)左室肥厚人數（n)LVMI(g/m2)LVEF(%)EPO組基線時8.5±0.813(65%127.1±25.663.50±5.39治療后10.6±0.6?11(55%)121.3±20.8?65.95±5.37?P值§<0.001<0.001<0.001對照組基線時8.8±0.68(62%)111.2±19.064.69±3.33治療后8.9±0.57(54%)120.3±19.063.54±5.50P值§0.210.010.28?EPO組與對照組間存在顯著差異（p<0.05）§基線水平與治療后參數值比較第二十四頁，共30頁。重組人促紅素對腹透伴貧血患者左室重構的作用日本一項評估腹膜透析患者心臟功能與結構的縱向分析納入32名腹透伴貧血患者研究結果：重組人促紅素可改善患者血紅蛋白及紅細胞壓積水平rhuEPO劑量血紅蛋白水平(g/dL)紅細胞壓積(%)觀察起始時(n=32)26500±9100a8.8±1.4a26.4±4.7a治療6月后(n=32)20300±630010.0±0.729.9±2.6治療12月后(n=30)21200±630010.1±0.930.5±2.7治療18月后(n=27)22000±670010.0±1.230.1±3.4治療24月后(n=24)18000±1030010.0±1.030.4±3.0a與治療6、12、18、24個月時相比p<0.05IoH,RoY,SekiguchiY,etal.Cardiacfunctionandstructureinlongitudinalanalysisofechocardiographyinperitonealdialysispatients.PeritDialInt.2010May-Jun;30(3):353-61第二十五頁，共30頁。重組人促紅素對腹透伴貧血患者左室重構的作用隨訪心超數據顯示治療6、12、18、24個月的左房直徑（LAD）顯著降低(p<0.05)治療6、12、18、24個月的左室重量指數（LVMI）顯著降低(p<0.05)治療6個月后左室短軸縮短率顯著增加(p<0.05)治療6個月后射血分數顯著增加(p<0.05)經重組人促紅素治療，腹透患者的左室結構、收縮能力及順應性等功能指標良好IoH,RoY,SekiguchiY,etal.Cardiacfunctionandstructureinlongitudinalanalysisofechocardiographyinperitonealdialysispatients.PeritDialInt.2010May-Jun;30(3):353-61504540353025*p<0.05(mm)06121824LADA(months)****220*p<0.05(mm)06121824LVMIB(months)****200180160140120100805045403530*p<0.05(mm)06121824FSC(months)*807060*p<0.05(mm)06121824EFD(months)*第二十六頁，共30頁。*KDQ評分范圍：1-7?最終值為基線值后的末次隨訪值?變化均值為末次及基線值之差§變化均值具有統(tǒng)計學意義，p<0.0001