腹主動(dòng)脈瘤福山區(qū)人民醫(yī)院

定義動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%。因此,如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。第一頁，共38頁。發(fā)病特點(diǎn)：男性（>60歲）：4％～9％女性（>60歲）：1％瘤體直徑>5cm在男性中占0.5％幾乎所有動(dòng)脈瘤破裂均發(fā)生于65歲以上男性主要危險(xiǎn)因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險(xiǎn)因素：家族史冠心病高膽固醇血癥高血壓腦血管病第二頁，共38頁。病因?qū)W動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。1.退行性疾?。耗倚灾心乃?，主動(dòng)脈夾層2.遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動(dòng)脈縮窄等3.動(dòng)脈粥樣硬化：吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病4.血管炎：大血管炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，SLE等5.創(chuàng)傷6.感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等第三頁，共38頁。1、腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占95％2、胸腹主動(dòng)脈瘤：占5％（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）返回解剖分類第四頁，共38頁。病理分類

真性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。

假性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。

夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。

第五頁，共38頁。第六頁，共38頁。ABCA：真性動(dòng)脈瘤B：假性動(dòng)脈瘤C：夾層動(dòng)脈瘤第七頁，共38頁。兩種主要分類：梭形囊形形態(tài)學(xué)分類第八頁，共38頁。自然病程腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動(dòng)脈瘤最常見的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。1、腹主動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程流行病學(xué)資料表明，腹主動(dòng)脈瘤直徑<4cm時(shí)，年增長在1～4mm；瘤體直徑在4～5cm時(shí)，年增長率在4～5mm；瘤體直徑>5cm，年增長率就會(huì)>5mm，而瘤體破裂率達(dá)20%；如果瘤體直徑>6cm，瘤體年增長率在7～8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高,病死率高達(dá)90%。2、髂總動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程不伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的單獨(dú)髂總動(dòng)脈瘤少見，故這方面的流行病學(xué)資料很少。大約1/2到1/3的髂總動(dòng)脈瘤為雙側(cè)發(fā)病,大部分病人在確診時(shí)沒有任何癥狀。髂總動(dòng)脈瘤直徑>5cm時(shí)容易發(fā)生破裂,需要手術(shù)治療。目前少有直徑<3cm的髂總動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的報(bào)告。因此,一般認(rèn)為,直徑<3cm的髂總動(dòng)脈瘤只需密切監(jiān)控、定期復(fù)查即可。第九頁，共38頁?！ぐY狀和體征：不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動(dòng)性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻等第十頁，共38頁。診斷：腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲CTMRI血管造影第十一頁，共38頁。第十二頁，共38頁。第十三頁，共38頁。第十四頁，共38頁。并發(fā)癥：破裂外周動(dòng)脈栓塞突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動(dòng)脈－腸瘺動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）第十五頁，共38頁。保守治療1、嚴(yán)密監(jiān)測經(jīng)過普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤，如果瘤體直徑<4cm，建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查；如果瘤體直徑>4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測，建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體>5cm，或監(jiān)測期間瘤體增長速度過快，需要盡早手術(shù)治療。第十六頁，共38頁。2、藥物治療一旦確診腹主動(dòng)脈瘤，在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙，同時(shí)注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡，這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過減慢心率，降低主動(dòng)脈壓力，從而減少血流對主動(dòng)脈壁的沖擊，減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。第十七頁，共38頁。（1）當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑>5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療?；颊叩囊庠阜浅Ｖ匾?）不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。（3）不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來制訂。（4）動(dòng)脈瘤并發(fā)感染者（5）瘤體增大壓迫鄰近重要組織或器官者（6）動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證第十八頁，共38頁。腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過40余年的發(fā)展,不斷演變成熟,已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)發(fā)展迅猛，對開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊。但對于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。第十九頁，共38頁。1.游離腹主動(dòng)脈瘤2.切開腹主動(dòng)脈瘤3.吻合人工血管切口選擇經(jīng)典的腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)切口選擇腹部正中切開,逐層進(jìn)入腹腔，打開后腹膜暴露腹主動(dòng)脈瘤。第二十頁，共38頁。長期生存活率及并發(fā)癥

腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)5年存活率為60%～75%，10年存活率為40%～50%。由于累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤需行腎動(dòng)脈移植，預(yù)后和長期存活率低于普通的腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤，5年存活率<50%。腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)并發(fā)癥主要包括：吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤；結(jié)腸缺血；移植物閉塞；移植物感染，合并十二指腸瘺等，發(fā)生率在0.5%～5.0%之間不等。第二十一頁，共38頁。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

Parodi等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避免了腹部長切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。第二十二頁，共38頁。目前EVAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。第二十三頁，共38頁。帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)第二十四頁，共38頁。第二十五頁，共38頁。第二十六頁，共38頁。第二十七頁，共38頁。1、術(shù)前評估EVAR對病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評估心臟功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同時(shí)還應(yīng)該評估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對病變的評估應(yīng)有良好的CTA資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。第二十八頁，共38頁。2、圍手術(shù)期結(jié)果有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)和EVAR圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對照研究，這是因?yàn)檫x擇EVAR的多為高危手術(shù)病人。盡管如此，EVAR后圍手術(shù)期死亡率<3%，低于開放手術(shù)。另外，同開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)后恢復(fù)快，ICU治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。第二十九頁，共38頁。3、長期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥EVAR后病人的長期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差別明顯，分別為68%和83%。EVAR后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)長期生存活率及并發(fā)癥

腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)5年存活率為60%～75%，10年存活率為40%～50%。由于累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤需行腎動(dòng)脈移植，預(yù)后和長期存活率低于普通的腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤，5年存活率<50%。腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)并發(fā)癥主要包括：吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤；結(jié)腸缺血；移植物閉塞；移植物感染，合并十二指腸瘺等，發(fā)生率在0.5%～5.0%之間不等。第三十頁，共38頁。EVAR存在的問題

1.血管解剖局限性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，EVAR對血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動(dòng)脈下至少需要1.5cm長的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要1.5cm長；同時(shí)要求瘤頸直徑≤28mm，不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性，文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為17%，而男性只有2.1%。第三十一頁，共38頁。2.內(nèi)漏內(nèi)漏指EVAR后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下4型。Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早糾正。Ⅱ型內(nèi)漏指通過分支動(dòng)脈(如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等)返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，Ⅱ型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。Ⅲ型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過介入或手術(shù)糾正。Ⅳ型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持續(xù)增大，通過CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，有學(xué)者稱其為內(nèi)張力(endotension)。總之，正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素，EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年1次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要進(jìn)一步檢查以明確原因。第三十二頁，共38頁。3.支架移植物閉塞早期的腹主動(dòng)脈瘤EVAR后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。4.瘤頸擴(kuò)張EVAR后，近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈可能隨時(shí)間延長而進(jìn)一步擴(kuò)張，從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠(yuǎn)端發(fā)生異位。目前在進(jìn)行EVAR時(shí)，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10%～20%。第三十三頁，共38頁。1.手術(shù)適應(yīng)證

腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相對較窄

瘤頸近端成角不可以小于120°，髂動(dòng)脈成角最大不能超過90°。動(dòng)脈瘤近端瘤頸長度小于1.5cm、瘤頸的嚴(yán)重鈣化、瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成和漏斗狀瘤頸是腔內(nèi)治療的禁忌。外科手術(shù)一般情況差，不能耐受手術(shù)者為禁忌。腔內(nèi)隔絕術(shù)是否可以替代經(jīng)典的外科手術(shù)？第三十四頁，共38頁。2.腔內(nèi)治療的優(yōu)勢治療的創(chuàng)傷小、出血量少、胃腸功能恢復(fù)快和患者住院時(shí)間縮短。國外一項(xiàng)多中心的對照性試驗(yàn)表明，其腔內(nèi)治療組（235例）早期重要并發(fā)癥發(fā)生率為14%，而外科手術(shù)組（99例）為57%。安貞醫(yī)院手術(shù)病例主要并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%，圍手術(shù)期死亡率為0.53%，與介入治療相比并無明顯劣勢。第三十五頁，