心律失常的研究

心律失常的危險(xiǎn)程度

分析及其防治原則河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院

第一部分

心律失常危險(xiǎn)程度分析

1.發(fā)生的原因及其誘因

2.什么樣的心律失常1.復(fù)習(xí)傳導(dǎo)系統(tǒng)與左右心臟正常心電圖各波形的意義：心率60～90bpm；ST段下移不超過0.05mv，上移不超過0.10mv；P-R間期0.12～0.20s；QRS小于0.12s；QT間期0.36s～048s2.正常心電圖3.心律失常的概念：心臟激動(dòng)的起源異?；颍蛡鲗?dǎo)異常稱為心律失常心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律－－早搏心動(dòng)過速撲動(dòng)和顫動(dòng)生理性病理性－－－－傳導(dǎo)途徑異常－－預(yù)激綜合征竇房房內(nèi)房室室內(nèi)4.病因或誘因分析心肌病變?nèi)绾危考毙孕募p傷：如AMI、嚴(yán)重心肌炎，危險(xiǎn)性最大慢性心肌病變：如OMI、心肌病、心絞痛或各種原因引起的‘大心臟’或LVEF小于40%，比較危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性心臟?。喝绨昴げ?、先心病、高血壓，危險(xiǎn)度較低正常心臟：一般不危險(xiǎn)（非持續(xù)性室速以下的心律失常幾乎均為良性）誘因怎樣？低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂？洋地黃中毒？有無甲亢或肺部疾病？急性心肌梗死最容易發(fā)生惡性心律失常心肌梗死造成：心輸出量減少－心衰、低血壓心臟電生理不穩(wěn)定－心律失常前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波）常見心電圖異常

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改變

常見心電圖異常原發(fā)或繼發(fā)的心肌疾病比較危險(xiǎn)陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置常見心電圖異常

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

常見心電圖異常

不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移

常見心電圖異常下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波常見心電圖異常瓣膜狹窄或流出道梗阻容易發(fā)生心律失?；蜮廊缍獍?或三尖瓣狹窄、主/肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、Fallot4或3左心室肥厚伴勞損常見心電圖異常瓣膜關(guān)閉不全或左右室之間異常分流引起的明顯心臟擴(kuò)大也容易合并心律失常房缺、室缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、瓣膜關(guān)閉不全等--引起心臟容量負(fù)荷增加動(dòng)脈粥樣硬化存在潛在風(fēng)險(xiǎn)正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂和血栓形成心肌梗死缺血或出血性中風(fēng)危重的下肢缺血臨床無癥狀猝死穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行、TIA不穩(wěn)定性心絞痛5.心律失常類型-哪種心律失常？1）是早搏還是心動(dòng)過速/或過緩？2）是室上性還是室性？3）有無血液動(dòng)力學(xué)異常？（1）心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能動(dòng)脈心輸出量

收縮心臟

舒張靜脈靜脈回流心輸出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是調(diào)控CO的主要因子（約70%）心室收縮和舒張是調(diào)控SV的主要因子（約70%）房室之間、左右心室之間的協(xié)調(diào)對維持心輸出量具有重要作用，心室收縮起主要作用（60%－70％）（2）影響心輸出量的主要因素心率（尤其是心室率）快慢是的最關(guān)鍵因素心率40～45bpm以下或超過160～180bpm危險(xiǎn)P波和QRS之間的關(guān)系QRS波的寬度QRS波增寬見于室性心律失常、預(yù)激或束支阻滯（3）閱讀心電圖順序第一：頻率和節(jié)律（心室率和心房率）

第二：P波和QRS波的關(guān)系第三：QRS波等各種波的間期

第一看心率節(jié)律（兩個(gè)‘律’）節(jié)律整齊：R-R或P-P間期為0.4s，心率為60/0.4=150bpm1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波<

0.25mv，胸前導(dǎo)聯(lián)R波<2.5mv，肢體導(dǎo)聯(lián)R<

2.0mv，T波<同導(dǎo)聯(lián)R的1/8，Q波<同導(dǎo)聯(lián)R的1/43）時(shí)相：P波和QRS波<0.12s，Q波<0.04s第二看P波與QRS波的關(guān)系第三測定各種間期（包括QRS波）P-R間期0.12~0.20s；QT間期0.36s~048sST段下移不超過0.05mv，上移不超過0.01mv正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖室早二聯(lián)律常見心電圖異常房性早搏常見心電圖異常II導(dǎo)聯(lián)常見心電圖異常？？？？什么樣的心律失常？常見心電圖異常常見心電圖異常多形性室速惡化成心室顫動(dòng)常見心電圖異常嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）竇性停搏4.4

s后產(chǎn)生交界性逸搏常見心電圖異常常見心電圖異常II度I型房室阻滯II度II型房室阻滯III度房室阻滯：心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完全無關(guān)。P波與QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。III度阻滯：His束起搏產(chǎn)生窄的QRS波（上圖）、而更遠(yuǎn)起搏點(diǎn)產(chǎn)生寬QRS波（下圖）。箭頭表明P波。常見心電圖異常部分室性期前收縮也是惡性標(biāo)志：頻發(fā)、連續(xù)、多型、R-on-T現(xiàn)象、發(fā)作于急性心肌梗死(或是任何心臟疾病)第二部分

心律失常處理原則1.心律失常處理基本原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？心肌損傷程度或心功能狀態(tài)如何？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為

2.治療目標(biāo)及措施

治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激急救原則在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂終止發(fā)作措施根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南：凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化電復(fù)律與終止發(fā)作反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害？盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形性室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止

3.常見的急診藥物

⑴利多卡因傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x醫(yī)生十分熟悉應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降⑵胺碘酮與室性心律失常急救-1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速首選合并嚴(yán)重心功能受損或缺血者胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥療效較好，促心律失常作用低評價(jià)如果VT持續(xù)時(shí)間過長或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)電復(fù)律后用胺碘酮維持

電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效者，胺碘酮可改善電除顫效果和入院存活率胺碘酮此種作用好于利多卡因，但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)無脈室速或室顫性心臟驟停時(shí)，常規(guī)心肺復(fù)蘇無效者（腎上腺素和電復(fù)律）在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律--心臟驟停中的應(yīng)用評價(jià)與建議在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用(與－受體阻滯劑合用降低死亡率)作為ICD的輔助應(yīng)用(有效減少放電次數(shù))用于猝死一級和二級預(yù)防（使總死亡率下降，但不及ICD）⑵胺碘酮與室性心律失常急救-2⑵胺碘酮與室性心律失常急救-3靜脈胺碘酮的用法胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加要用好胺碘酮，發(fā)揮好胺碘酮的治療作用不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異劑量要準(zhǔn)確，記錄用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量注意避免靜脈炎，推薦中心靜脈給藥要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用（參數(shù)測量，電解質(zhì)測定）胺碘酮應(yīng)用主要目的是預(yù)防發(fā)作，不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮療效出現(xiàn)慢，可能需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如無明顯副作用，即使心律失常未能有效控制也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速發(fā)作頻率減慢，應(yīng)視為有效警惕胺碘酮嚴(yán)重副作用(甲減/甲亢/周圍N病變/肝功異常/肺纖維化…)依據(jù)臨床、遵循指南、綜合判斷、合理選擇、靈活應(yīng)用+密切注意副作用⑶β受體阻滯劑與室性心律失常-1

2006年美國AHA和ACC及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)指南表2列舉的推薦意見中，絕大部分室速與室顫的治療，包括器質(zhì)性心臟病及遺傳性室性心律失常都是β受體阻滯劑治療的Ⅰ類或Ⅱa類指征在新公布的2006年指南中，β受體阻滯劑的推薦力度有明顯提高，以長QT綜合征合并室性心律失?；驎炟蕿槔?，過去只是Ⅰ型和Ⅱ型長QT綜合征推薦首選β受體阻滯劑，而新的指南認(rèn)為所有這類病人均可做為Ⅰ類治療的推薦指征⑶β受體阻滯劑與室性心律失常-2

2006年美國AHA和ACC及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)指南⑶β受體阻滯劑與室性心律失常-3

2006年美國AHA和ACC及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)指南對β受體阻滯劑在室性心律失常治療中的作用給予高度重視及評價(jià)做為安全有效的抗心律失常藥物，β受體阻滯劑是室性心律失常藥物治療的中流砥柱，對于未合并或合并心功能不全的心臟病患者，都能有效地治療室性早搏、室性心律失常，減少猝死率除β受體阻滯劑外，在隨機(jī)的臨床試驗(yàn)中，現(xiàn)有的抗心律失常藥物都沒有顯示出對惡性室性心律失?；蜮赖念A(yù)防有益處對于室性快速性心律失常的患者，當(dāng)沒有達(dá)到ICD置入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，β受體阻滯劑是一線治療藥物，當(dāng)達(dá)到最大治療劑量仍然無效時(shí)，可以在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾多形性室速的交感風(fēng)暴，β受體阻滯劑是單獨(dú)使用的、最有效的藥物，應(yīng)當(dāng)首選，并建議靜脈給藥⑶靜脈β受體阻滯劑更適合急診重癥快速性心律失常的治療⑷對決奈達(dá)龍（Dronedarone）寄予厚望結(jié)構(gòu)如胺碘酮，但不含碘多通道阻滯(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)

多受體拮抗—同時(shí)拮抗α、受體延長QT，但不發(fā)生EAD(被其他離子流抵消)

延長QT，但不發(fā)生TdP(減少復(fù)極離散)

具抗TdP性能(anti-torsadogenic)

無肺毒性、不影響甲狀腺功能，無促心律失常副作用三期試驗(yàn)進(jìn)行中……4.某些特殊類型惡性心律失常的藥物急救⑴電風(fēng)暴(electricalstorm)-12006年美國AHA和ACC及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)指南，將室速風(fēng)暴或稱交感風(fēng)暴定義為24h內(nèi)患者自發(fā)兩次以上的室顫或快速室速需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急處理的癥候群除少數(shù)室速風(fēng)暴發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，多數(shù)發(fā)生在伴有嚴(yán)重心臟疾病的患者室速風(fēng)暴時(shí)可以是單形性，也可以是多形性室速交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素,電風(fēng)暴亦稱為交感風(fēng)暴,

提示交感神經(jīng)在促發(fā)電風(fēng)暴中的重要作用。交感神經(jīng)過度興奮時(shí),末梢釋放大量去甲腎上腺素,通過β-等心血管受體,使心肌細(xì)胞膜離子通道功能嚴(yán)重失控⑴電風(fēng)暴(electricalstorm)-1推薦應(yīng)用藥物為:①多數(shù)病例首選藥物為β受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，次選為胺碘酮、索地洛爾，必要時(shí)β受體阻滯劑和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用無器質(zhì)性心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性期前收縮引發(fā)的電風(fēng)暴應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效.Brugada綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素…必須加強(qiáng)病因等治療…⑵短聯(lián)律間期誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速維拉帕米雖然能終止室性心動(dòng)過速和改善臨床癥狀，但不能預(yù)防猝死，有條件者應(yīng)安裝ICD治療⑶長間期依賴性多形性室速-11.提高心率：心率90-110bpm有助于減少室速發(fā)作（起搏器、阿托品或異丙腎）。2.硫酸鎂：與細(xì)胞內(nèi)外鈣競爭結(jié)合部位—細(xì)胞內(nèi)鈣離子下降、消除折返激動(dòng)3.補(bǔ)鉀治療：對所有的長QT依賴性室速患者血清鉀應(yīng)維持在4.0-4.5mmol/L.⑶長間期依賴性多形性室速-2惡性心律失常長期藥物治療的經(jīng)驗(yàn)原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長期預(yù)后的角度處理：ICD（植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）和β受體阻滯劑能改善預(yù)后有所為有所不為人參酸棗仁山茱萸麥冬

“絡(luò)虛通補(bǔ)”