肺癌預防和早期發(fā)現

臨床病歷男，22歲因咳嗽、咳痰3月伴呼吸困難，消瘦、盜汗、乏力1月，于2012年1月收住院既往：體鍵吸煙史4-5年生活史：居住于山西大同查體：右頸后三角可及淋巴結，約1.2*0.8cm，雙肺少量濕羅音，心律齊，肝臟肋下1cm，輕度叩擊痛+第一頁，共81頁。外院診斷：肺結核抗結核治療3周，無好轉血CEA增高肝臟占位診斷？第二頁，共81頁。入院后輔助檢查CEA800U/L頸部淋巴結活檢：腺癌診斷非小細胞肺癌腺癌T4N3M1bIV期臨床病例讓我們震驚！第三頁，共81頁。

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchopulmonarycarcinoma第四頁，共81頁。前言

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（lungcancer),腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體；是當前全球最常見的惡性腫瘤之一，已經與艾滋病一起，并稱為21世紀對人類威脅最大的兩大疾病。第五頁，共81頁。流行病學

目前在多數發(fā)達國家，肺癌居男性惡性腫瘤首位，在女性占第二位．據美國癌癥協會統(tǒng)計，在2002年美國肺癌死亡占癌癥死亡總數的27%-28%.第六頁，共81頁。中國人口前三位死因動態(tài)變化（1950-1990s）順位50年代70年代90年代2003*1呼吸系疾病(120.3)*腦血管病(127.91)呼吸系統(tǒng)疾病(128.03)惡性腫瘤-124.062急性傳染病(56.6)心臟病(115.24)惡性腫瘤(121.64)腦血管病-102.443肺結核惡性腫瘤(111.49)腦血管病(92.53)呼吸系統(tǒng)疾病-54.6-94.39*死亡率(1/10萬)

第七頁，共81頁。我國高發(fā)癌譜的變化趨勢

（死亡率順位）70年～90年～2000

胃癌

胃癌

肺癌

食管癌

肝癌

肝癌

肝癌

肺癌

胃癌

肺癌

食管癌

食管癌

宮頸癌

結直腸癌

結直腸癌第八頁，共81頁。新的流行病學數據人群分布：40歲起發(fā)病上升明顯，70-75歲達高峰時間趨勢：1960s起，大部分國家和地區(qū)女性發(fā)病呈上升趨勢我國衛(wèi)生部過去30年數據顯示，我國肺癌死亡率上升465%，已經取代肝癌成為我國惡性腫瘤首位死因病理組織學類型不同組織類型的發(fā)病率在不斷改變腺癌呈上升趨勢鱗癌呈下降趨勢第九頁，共81頁。病理和分類一.按解剖學部位分類解剖部位組織學類型中央型肺癌段支氣管至主支氣管鱗癌、小細胞未分化癌多見周圍型肺癌段支氣管以下腺癌多見第十頁，共81頁。二.按組織病理學分類(一)非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)

腺癌大細胞癌其他:腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等(二)小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)第十一頁，共81頁。鱗癌第十二頁，共81頁。第十三頁，共81頁。氣管鏡表現第十四頁，共81頁。病理改變第十五頁，共81頁。鱗癌-肺上溝癌第十六頁，共81頁。第十七頁，共81頁。第十八頁，共81頁。腺癌（1）-周圍型

空泡征第十九頁，共81頁。第二十頁，共81頁。肺泡細胞癌(1)第二十一頁，共81頁。肺泡細胞癌(2)第二十二頁，共81頁。肺內轉移癌(1)-睪丸癌肺轉移第二十三頁，共81頁。睪丸癌第二十四頁，共81頁。肺內轉移癌(1)-腎癌肺轉移第二十五頁，共81頁。第二十六頁，共81頁。肺癌診斷

檢查方法間接方法直接方法細胞學或組織活檢影像學檢查腫瘤標記物檢查第二十七頁，共81頁。一.影像學檢查影像學檢查胸部普通X線檢查電子計算機X線體層顯像（CT）磁共振顯像（MRI）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）第二十八頁，共81頁。（一）胸部普通X線檢查與雙肺CT1.直接征象：肺野內類圓形陰影，邊緣毛糙，多有分葉，周圍有毛刺，部分可有偏心厚壁空洞。第二十九頁，共81頁。2.間接征象：肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫“S”征：肺門占位影可與肺不張或阻塞性肺炎并存?！癝”征第三十頁，共81頁。3.特殊征象：腫瘤晚期侵犯鄰近器官和發(fā)生淋巴結轉移的表現。4.CT：能夠顯示普通X線不能發(fā)現的病變；可顯示早期肺門和淋巴結腫大；更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。第三十一頁，共81頁。中央型肺癌第三十二頁，共81頁。中央型肺癌第三十三頁，共81頁。周圍型肺癌第三十四頁，共81頁。肺癌胸膜轉移第三十五頁，共81頁。二.腫瘤標記物檢查蛋白質、內分泌物質、肽類和各種抗原物質癌胚抗原（CEA）可溶性膜抗原：CA-50、CA-125、CA-199酶：特異性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1臨床意義：協助診斷，但缺乏特異性，對肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。第三十六頁，共81頁。一.手術治療主要用于早期非小細胞肺癌效果:鱗癌好于腺癌和大細胞癌術前肺功能評估:用力肺活量>2L

一秒率>50%小細胞肺癌:不主張手術治療第三十七頁，共81頁。二.化學藥物治療(簡稱化療)常用化療藥物細胞周期特異性細胞周期非特異性依托泊苷(VP-16)阿霉素(ADM)長春新堿(VCR)去甲長春堿(NVB)吉西他濱(GEM)紫杉醇(TXL)長春地辛(VDS)順鉑(DDP)卡鉑(CBP)環(huán)磷酰胺(CTX)異環(huán)磷酰胺(IFO)絲裂霉素(MMC)第三十八頁，共81頁。三.放射治療(簡稱放療)原理:放射線對癌細胞有殺傷作用效果:小細胞肺癌最好,其次為鱗癌和腺癌第三十九頁，共81頁。四.其他局部治療方法目的:緩解癥狀,控制腫瘤發(fā)展

支氣管動脈灌注加栓塞纖支鏡下電刀切割激光燒灼光動力療法氣管鏡引導下腔內放療第四十頁，共81頁。五、新的細胞/分子靶向治療六、中醫(yī)藥治療七、免疫治療

第四十一頁，共81頁。預后１.取決于早發(fā)現、早診斷、早治療２.鱗癌＞腺癌＞小細胞未分化癌第四十二頁，共81頁。惡性腫瘤的預防一級預防：病因預防二級預防：早期發(fā)現、診斷、治療三級預防：合理綜合治療、降低病死率、提高生存質量第四十三頁，共81頁。肺癌的早期診斷

——二級預防第四十四頁，共81頁。高危人群（40歲以上、長期吸煙）原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變無其他原因可以解釋的痰中帶血無中毒癥狀的胸腔積液（血性或進行性增加）原有穩(wěn)定結核病灶，形態(tài)、性質改變孤立圓形病灶單側肺門增大局限性肺氣腫段、葉性肺不張原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指原因不明的肺膿腫反復發(fā)作的同一部位的肺炎無誘因刺激性干咳持續(xù)2-3周治療無效第四十五頁，共81頁。肺癌臨床表現原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征肺外轉移引起的癥狀和體征肺外表現臨床表現第四十六頁，共81頁。一.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1.咳嗽:刺激性干咳,可聞高調金屬音,繼發(fā)感染時痰量增多.2.咯血:中央型肺癌多見,多為痰中帶血或間斷血痰,

侵蝕大血管可引起大咯血.3.喘鳴:腫瘤造成支氣管部分阻塞.4.胸悶氣短:腫瘤或腫大淋巴結壓迫支氣管;胸腔積液;心包積液;膈麻痹;上腔靜脈阻塞;肺部廣泛受累.5.體重下降:惡液質6.發(fā)熱:腫瘤組織壞死或繼發(fā)感染第四十七頁，共81頁。二.腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征1.胸痛:腫瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁;或壓迫肋間神經2.呼吸困難:腫瘤壓迫大氣道3.咽下困難:腫瘤侵犯或壓迫食管4.聲音嘶啞:腫瘤直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經(左側多見)5.上腔靜脈阻塞綜合征:腫瘤侵犯縱隔壓迫上腔靜脈,

產生面部、頸部和上肢水腫,胸前部瘀血和靜脈曲張6.Horner綜合征:肺上溝癌(Pancoast癌),壓迫頸部交感神經或臂叢神經第四十八頁，共81頁。三.肺外轉移引起的癥狀和體征1.中樞神經系統(tǒng):頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、偏癱、顱內高壓2.骨骼:疼痛3.肝臟:厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水4.淋巴結:鎖骨上淋巴結多見,可以毫無癥狀,

其大小不能反映病程的早晚第四十九頁，共81頁。四.肺癌的肺外表現:

1、肥大性肺性骨關節(jié)病:多侵犯上、下肢長骨遠端,發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關節(jié)病.

第五十頁，共81頁。2、分泌促性腺激素:男性乳房發(fā)育第五十一頁，共81頁。

3、分泌促腎上腺皮質激素樣物:Cushing綜合征

4、分泌抗利尿激素:稀釋性低鈉血癥

5、神經肌肉綜合征:小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重癥肌無力和肌病

6、高鈣血癥:骨轉移造成骨破壞或分泌異生性甲狀旁腺素,導致血鈣升高.7、類癌綜合征:由5-羥色胺分泌過多造成,多見于燕麥細胞癌和腺癌第五十二頁，共81頁。肺癌臨床表現小結:呼吸道癥狀應有盡有轉移癥狀株連全身肺外癥狀五花八門第五十三頁，共81頁。肺癌的一級預防

——病因預防第五十四頁，共81頁。病因和發(fā)病機制一.吸煙已經公認吸煙是肺癌的重要危險因素.煙草中含有以苯并芘為主的多種致癌物質.

致癌物質支氣管上皮細胞纖毛脫落上皮細胞增生鱗狀上皮化生核異性變第五十五頁，共81頁。二.職業(yè)致癌因子致癌因子石棉無機砷化合物二氯甲醚鉻及其化合物鎳有害物質有毒氣體芥子氣氯乙烯煤煙多環(huán)芳烴煙草加熱產物石棉與吸煙有協同致癌作用第五十六頁，共81頁。三.空氣污染空氣污染室內小環(huán)境室外大環(huán)境室內被動吸煙燃料燃燒烹調時加熱產生的油煙汽車廢氣工業(yè)廢氣公路瀝青苯并芘第五十七頁，共81頁。

核爆炸產生的中子和α射線醫(yī)療照射(主要是X線)五.飲食與營養(yǎng)

維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤.四.電離輻射第五十八頁，共81頁。六.其他

肺結核癌基因活化及抑癌基因的失活病毒感染真菌毒素(黃曲霉)

機體免疫功能低下內分泌失調家族遺傳第五十九頁，共81頁。預防積極宣傳、采取措施：戒煙、禁煙保護環(huán)境加強職業(yè)防護第六十頁，共81頁。吸煙與呼吸疾病的關聯－證據！

一盒煙

大泡性肺氣腫NSCLC第六十一頁，共81頁。戒煙降低肺癌發(fā)病率%deadfrom

lungcancerContinuedsmoking:

16%deadfromlungcancerStoppedage50:6%Stoppedage30:2%Neversmoked:<1%15105045556575AgeCumulativeriskat

UKmale1990rates

BMJ2000;321:323-9第六十二頁，共81頁。煙草煙霧中有4000多種化學物質，至少有69種成分是已知的致癌物質。肺癌全球已有十數項研究證實二手煙暴露與肺癌有關，其中最早的研究是在1981年進行的，該研究發(fā)現嫁給吸煙丈夫的不吸煙女性存在較高的肺癌風險。國際癌癥研究所、美國衛(wèi)生總監(jiān)、美國環(huán)保署，以及世界各地其他眾多科研機構都得出了相應的結論，二手煙可導致不吸煙者罹患肺癌。吸煙與癌癥密切相關第六十三頁，共81頁。預防飲食規(guī)律注意攝取維生素A及其衍生物

β胡蘿卜素的食物第六十四頁，共81頁。預防樂觀開朗，經常鍛煉高危人群重點普查有吸煙史并且吸煙指數大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。第六十五頁，共81頁。中國居民平衡膳食寶塔油脂類，25克(0.5兩)奶類及奶制品，100克(2兩)畜禽肉類，50-100克(1-2兩)魚蝦類，50克(1兩)蛋類，25-50克(0.5-1兩)蔬菜類，400-500克(8兩-1斤)水果類，100-200克(2-4兩)谷類，300-500克(6兩-1斤)第六十六頁，共81頁。臨床病歷2患者女37歲干咳5月，無痰，2011年8月就診查體：左鎖骨上淋巴結腫大，雙肺無羅音，胸片：右下肺團塊影，雙肺多發(fā)結節(jié)陰影氣管鏡：大致正常，支氣管沖洗液未見瘤細胞（2011年10月）頭顱MRI——多發(fā)轉移第六十七頁，共81頁。2010-9-17第六十八頁，共81頁。2010-9-25第六十九頁，共81頁。淋巴結活檢：腺癌診斷：NSCLC，腺癌T4N3M1b腦轉移，骨轉移治療？化療——方案？顱腦放療？靶向治療？第七十頁，共81頁。培美曲塞二線治療NSCLC：非鱗癌病人獲益

JMEI研究：力比泰VS.多西他賽

二線治療晚期NSCLC的III期臨床研究Hannaetal.JClinOncol2004;22:1589-1597.第七十一頁，共81頁。力比泰/順鉑一線治療NSCLC：非鱗癌病人獲益JMDB研究：力比泰/順鉑VS.健擇/順鉑ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008;26(21):3543-51第七十二頁，共81頁。Pemetrexedandcisplatinasfirst-linechemotherapyforadvancednon-small-celllungcancer(NSCLC)withasymptomaticinoperablebrainmetastases:amulticenterphaseIItrial(GFPC07-01).F.Barlesi1*,R.Gervais2,H.Lena3,AnnalsofOncologyAdvanceAccesspublishedFebruary14,201