上海交大外科學(xué)12-燒傷與凍傷

燒傷概念當(dāng)前1頁，總共187頁。燒傷泛指各種熱力對機體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素：電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷當(dāng)前2頁，總共187頁。為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷

這些局部損害相類似但都有自身的一些特點電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。當(dāng)前3頁，總共187頁。燒傷創(chuàng)傷的特點燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過程復(fù)雜，時間較長創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各專科的并發(fā)癥，死亡率很高。當(dāng)前4頁，總共187頁。中國燒傷治療的歷史傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達89%，三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開始中國現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進與發(fā)展。當(dāng)前5頁，總共187頁。燒傷治療的發(fā)展方向?qū)齻鳛閯?chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視當(dāng)前6頁，總共187頁。燒傷傷情判斷當(dāng)前7頁，總共187頁。燒傷傷情判斷決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時處理創(chuàng)面有否污染當(dāng)前8頁，總共187頁。燒傷面積的估計方法：燒傷面積的估計方式燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示用以估計燒傷面積的方法手掌法九分法Lund-Browder圖表法當(dāng)前9頁，總共187頁。手掌法無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個手所占面積為體表面積的1%，此法可估計較小面積的燒傷當(dāng)前10頁，總共187頁。中國九分法成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個9%），軀于包括會陰面積為27%（3個9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個9%+1%），共為11×9%+1%=100%當(dāng)前11頁，總共187頁。兒童燒傷面積估計頭面部=9+（12-年齡）下肢=41-（12-年齡）當(dāng)前12頁，總共187頁。Lund-Brouder圖表法由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi)當(dāng)前13頁，總共187頁。燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。當(dāng)前14頁，總共187頁。皮膚結(jié)構(gòu)皮膚：表皮和真皮層當(dāng)前15頁，總共187頁。當(dāng)前16頁，總共187頁。I度燒傷——紅斑性燒傷僅損傷表皮淺層?；准毎磽p傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合當(dāng)前17頁，總共187頁。淺II度燒傷——水皰性燒傷傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點劇痛，局部水腫明顯無嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著當(dāng)前18頁，總共187頁。淺II度燒傷當(dāng)前19頁，總共187頁。深I(lǐng)I度燒傷損傷深達真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網(wǎng)柱塞，感覺遲鈍當(dāng)前20頁，總共187頁。深I(lǐng)I度燒傷當(dāng)前21頁，總共187頁。一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕當(dāng)前22頁，總共187頁。III度燒傷——焦痂性燒傷全層皮膚受損：包括深達皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹枝狀栓塞血管皮膚無彈性、無感覺當(dāng)前23頁，總共187頁。三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時間長達數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合當(dāng)前24頁，總共187頁。燒傷深度鑒別當(dāng)前25頁，總共187頁。近年來發(fā)展的燒傷深度判斷方法熒光染色法通過創(chuàng)面激發(fā)產(chǎn)生熒光強度、峰值大小和圖像特點反映創(chuàng)面深度的動態(tài)變化，但尚未達診斷的準(zhǔn)確性熱敏儀檢測創(chuàng)面溫度與外周皮膚溫度的差異來判斷創(chuàng)面深度，但也有變異較大，臨界值難于確定等缺點。當(dāng)前26頁，總共187頁。用激光多普勒儀通過檢測創(chuàng)面的血流參數(shù)，微血管舒張與收縮的狀態(tài)來判斷創(chuàng)面深度，需大量臨床測試和結(jié)果資料的積累以取得創(chuàng)面不同深度的臨界值。這些方法還需要進一步探討其用途當(dāng)前27頁，總共187頁。燒傷嚴(yán)重程度的分類根據(jù)：燒傷面積深度

可將燒傷分為輕、中、重和特重四類當(dāng)前28頁，總共187頁。輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷中度燒傷：總面積在11%-30%之間或三度燒傷面積在9%以下當(dāng)前29頁，總共187頁。重度燒傷總面積在31%-50%之間或三度面積在10%-19%之間或燒傷面積不足31%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）當(dāng)前30頁，總共187頁。特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或三度燒傷面積達到20%以上者當(dāng)前31頁，總共187頁。燒傷程度鑒別當(dāng)前32頁，總共187頁。燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前33頁，總共187頁。小燒傷處理小燒傷現(xiàn)場處理立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?，尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲當(dāng)前34頁，總共187頁。小燒傷急診處理：創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物——1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗當(dāng)前35頁，總共187頁。患者回家前應(yīng)該做到的重要事情：應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素當(dāng)前36頁，總共187頁。小面積燒傷的進一步治療小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療

治療時應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無創(chuàng)面感染，進一步評估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理當(dāng)前37頁，總共187頁。哪些患者需要住院治療成人淺Ⅱ度燒傷大于10%體表面積大于5%體表面積的幼兒燒傷存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計不能在3周自愈者當(dāng)前38頁，總共187頁。面、頸、會陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜當(dāng)前39頁，總共187頁。大面積燒傷患者的處理大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為Airway，保持氣道通暢B為Breathing，應(yīng)予以吸氧C為Circulation，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán)當(dāng)前40頁，總共187頁。燒傷急診處理在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意——思路和行動有條不紊當(dāng)前41頁，總共187頁。處理步驟：保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時作氣管插管或施行氣管切開術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡單了解病史估計燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案當(dāng)前42頁，總共187頁。根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時實際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓當(dāng)前43頁，總共187頁。應(yīng)用抗生素：注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染采集血液樣本測定血紅蛋白，血細胞容積，血型和交叉反應(yīng)當(dāng)前44頁，總共187頁。化學(xué)燒傷的急診處理用大量流動沖洗創(chuàng)面沖洗時間宜長，可達半小時以上磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，然后輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害注意防止化學(xué)物中毒當(dāng)前45頁，總共187頁。燒傷休克和液體復(fù)蘇當(dāng)前46頁，總共187頁。燒傷休克的始動因素機體組織遭熱力損傷后——血漿滲漏，以致發(fā)生燒傷休克。燒傷休克時組織器官微循環(huán)障礙，

1）細胞缺氧受損導(dǎo)致一系列的全身反應(yīng)和臟器損害，

2）燒傷所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌過度反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，加重?zé)齻菘怂鸬娜矸磻?yīng)當(dāng)前47頁，總共187頁。燒傷休克機理當(dāng)前48頁，總共187頁。血管內(nèi)外液體流動的影響因素血漿膠體滲透壓血漿晶體滲透壓組織細胞間隙膠體滲透壓組織細胞間隙晶體滲透壓血漿靜水壓組織細胞間隙靜水壓當(dāng)前49頁，總共187頁。燒傷休克屬低血容量性休克燒傷直接因素：組織遭熱力損傷后，毛細血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強的結(jié)合使體液進一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢，使容量進一步下降當(dāng)前50頁，總共187頁。休克狀況的進一步發(fā)展循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進入細胞內(nèi)水份亦隨時之進入細胞內(nèi)，增加了細胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細胞缺氧受損當(dāng)前51頁，總共187頁。嚴(yán)重?zé)齻螅坏珶齻课晃⒀芡ㄍ感栽黾?，遠隔沒有燒傷部位也會發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分當(dāng)前52頁，總共187頁。液體外滲的速度和量燒傷后最初2小時單位時間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時后毛細血管通透達到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后36-48小時，毛細血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。當(dāng)前53頁，總共187頁。這種滲出變化提示我們：燒傷后應(yīng)該盡早開始復(fù)蘇，傷后2小時至關(guān)重要在燒傷后16小時內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點，加快容量復(fù)蘇燒傷后36-48小時應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時間段落當(dāng)前54頁，總共187頁。燒傷液體復(fù)蘇公式的來源和目的目的：使循環(huán)血量和細胞補液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來源：這些公式對燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補充量的估計基本一致，而對血漿和蛋白喪失如何補給卻有所不同，從而分膠晶體補液公式和晶體補液公式兩種當(dāng)前55頁，總共187頁。補充什么晶體液復(fù)蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液：早期輸入時水腫較少，但可使細胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細胞內(nèi)水份向細胞外轉(zhuǎn)移，造成細胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液當(dāng)前56頁，總共187頁。5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時堿化尿液血漿：血漿可補充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時常發(fā)生貧血，可輸以全血當(dāng)前57頁，總共187頁。人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補液手段的，但代價太高，不能普及當(dāng)前58頁，總共187頁。當(dāng)前59頁，總共187頁。當(dāng)前60頁，總共187頁。有了復(fù)蘇公式，醫(yī)生可以睡覺了嗎？公式只是對燒傷早期復(fù)蘇的一個預(yù)計量隨時調(diào)整補液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類

應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個體化液體復(fù)蘇當(dāng)前61頁，總共187頁。怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？神志精神狀態(tài)：患者安靜，沒有過多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液當(dāng)前62頁，總共187頁。脈搏脈搏細速，心率達140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有效時，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動脈或足背動脈搏動有力。當(dāng)前63頁，總共187頁。什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)在腎功能尚未受到影響時，成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時兒童1ml/小時/公斤體重當(dāng)前64頁，總共187頁。血氣分析無吸入性損傷時患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來的細胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，當(dāng)前65頁，總共187頁。我們感到液體復(fù)蘇量已經(jīng)比較大，但患者表現(xiàn)仍然不平穩(wěn)怎么辦？肺動脈楔狀壓和心排出量：通過插入SWAN-GANZ超聲心功能監(jiān)護老年和兒童患者、休克期手術(shù)監(jiān)護意義較大當(dāng)前66頁，總共187頁。液體復(fù)蘇是一個危險過程在缺乏監(jiān)護設(shè)備時，大量快速的液體輸入是一個危險的過程液體復(fù)蘇時應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥當(dāng)前67頁，總共187頁。液體復(fù)蘇的并發(fā)癥當(dāng)前68頁，總共187頁。肺水腫在燒傷合并心功能不全和老年病人、吸入性損傷，肺水腫發(fā)生率較高。這是往往是輸液速度過快輸液量，導(dǎo)致循環(huán)血容量突然增加有關(guān)肺水腫的表現(xiàn)是什么？當(dāng)前69頁，總共187頁。急性腎功能衰竭和燒傷早期休克期補液延遲有關(guān)，由于低血容量性休克，腎臟缺血腎小管由缺氧演進到壞死當(dāng)前70頁，總共187頁。小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問題延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐當(dāng)前71頁，總共187頁。小結(jié)組織間隙和血液間液體是如何流動的？燒傷后為什么會發(fā)生低血容量性休克？液體復(fù)蘇的主要成分是什么？液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護當(dāng)前72頁，總共187頁。燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理的目的：正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進燒傷創(chuàng)面早日愈合當(dāng)前73頁，總共187頁。創(chuàng)面急診處理的目的：清除污染，保護創(chuàng)面，防止感染當(dāng)前74頁，總共187頁。燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時機:應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。

大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后

吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢

危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理當(dāng)前75頁，總共187頁。急診清創(chuàng)做什么?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除當(dāng)前76頁，總共187頁。急診創(chuàng)面用藥凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇當(dāng)前77頁，總共187頁。創(chuàng)面用藥后怎么辦：創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會陰部創(chuàng)面當(dāng)前78頁，總共187頁。包扎治療的特點：保護創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺舒適引流創(chuàng)面滲液的作用當(dāng)前79頁，總共187頁。暴露治療特點使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細菌生長機會當(dāng)前80頁，總共187頁。創(chuàng)面外用藥的選擇局部外用藥物的選擇原則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無局部刺激④無局部過敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥當(dāng)前81頁，總共187頁。清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液當(dāng)前82頁，總共187頁。常用創(chuàng)面外用藥1%磺胺嘧啶銀霜劑10%磺胺米隆霜劑和溶液桿菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染當(dāng)前83頁，總共187頁。新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用低氧濕潤環(huán)境對燒傷創(chuàng)面愈合的作用當(dāng)前84頁，總共187頁。深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙當(dāng)前85頁，總共187頁。手術(shù)方式手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面當(dāng)前86頁，總共187頁。創(chuàng)面覆蓋的方式永久性覆蓋——自體皮片移植臨時覆蓋——異體皮

豬皮

化學(xué)性敷料合成敷料

大面積燒傷的混合移植當(dāng)前87頁，總共187頁。燒傷感染燒傷患者為什么會發(fā)生感染燒傷后皮膚屏障缺失燒傷創(chuàng)面是良好的細菌培養(yǎng)基燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應(yīng)激的主要原因，可以明顯削弱免疫能力當(dāng)前88頁，總共187頁。概念：灼傷感染感染的基礎(chǔ)：燒傷協(xié)同原因：機體病理生理發(fā)生變化結(jié)果：導(dǎo)致病原菌感染當(dāng)前89頁，總共187頁。燒傷給患者帶來的直接損害：皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害當(dāng)前90頁，總共187頁。導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：休克期微循環(huán)障礙燒傷后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能燒傷后免疫力下降，導(dǎo)致感染易感性增高當(dāng)前91頁，總共187頁。燒傷壞死組織存在，是良好的細菌培養(yǎng)基腸道細菌移位，是燒傷后感染的另外一個主要途徑當(dāng)前92頁，總共187頁。燒傷感染分類外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管內(nèi)源性感染：腸道細菌移位當(dāng)前93頁，總共187頁。燒傷創(chuàng)面感染分度：淺表壞死組織感染：細菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細菌量少當(dāng)前94頁，總共187頁。深層壞死組織感染：細菌進入深層壞死組織中繁殖，細菌量較多當(dāng)前95頁，總共187頁。侵襲感染：細菌穿過壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細菌量多，可向鄰近健康組織侵襲當(dāng)前96頁，總共187頁。侵襲程度小侵襲：細菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶當(dāng)前97頁，總共187頁。廣泛侵襲：細菌廣泛侵入鄰近健康組織中當(dāng)前98頁，總共187頁。深部侵襲細菌向更深遠的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。當(dāng)前99頁，總共187頁。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：敗血癥：細菌入侵血管，血培養(yǎng)陽性當(dāng)前100頁，總共187頁。灼傷創(chuàng)面膿毒癥：灼傷創(chuàng)面下健康組織中細菌大量繁殖，細菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應(yīng)當(dāng)前101頁，總共187頁。腸源性感染：燒傷后：腸粘膜屏障受損全身免疫下降腸道細菌向遠隔器官移位當(dāng)前102頁，總共187頁。腸道細菌移位的意義引起患者早期侵襲性感染主要死亡原因當(dāng)前103頁，總共187頁。灼傷感染的理論基礎(chǔ)病原學(xué)：1）以混合感染為主-----早期為G-性菌，后期為G+菌。當(dāng)前104頁，總共187頁。

2）耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥3）常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一當(dāng)前105頁，總共187頁。常見的真菌感染：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌當(dāng)前106頁，總共187頁。發(fā)病機制和病理生理：主要細菌入侵途徑：創(chuàng)面腸道移位當(dāng)前107頁，總共187頁。創(chuàng)面入侵：創(chuàng)面--皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞創(chuàng)面血漿樣滲出滲出--良好的細菌培養(yǎng)基機體免疫力下降創(chuàng)面感染處理不當(dāng)，導(dǎo)致細菌向健康組織侵襲當(dāng)前108頁，總共187頁。出現(xiàn)膿毒癥癥狀血培養(yǎng)陽性-----細菌進入血循環(huán)血培養(yǎng)陰性------細菌侵襲累及血管外廣泛健康組織

但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀當(dāng)前109頁，總共187頁。為什么出現(xiàn)腸源性感染腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損機體免疫功能下降

出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀當(dāng)前110頁，總共187頁。怎么會出現(xiàn)膿毒癥癥狀：細菌感染和內(nèi)毒素激活巨噬細胞單核細胞中性粒細胞

產(chǎn)生細胞因子如：IL-1,TNF,IL-6當(dāng)前111頁，總共187頁。細胞因子和炎癥反應(yīng)刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應(yīng)蛋白刺激炎癥細胞-----釋放上述炎癥因子引起補體反應(yīng)

產(chǎn)生抗感染和過度炎癥反應(yīng)當(dāng)前112頁，總共187頁。燒傷膿毒癥的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)創(chuàng)面表現(xiàn)當(dāng)前113頁，總共187頁。全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：高熱或低體溫呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫困難寒戰(zhàn)意識煩躁、譫妄、幻覺，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹脹出血傾向，水腫當(dāng)前114頁，總共187頁。創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度III度焦痂迅速分離創(chuàng)緣炎性浸潤，創(chuàng)緣下陷創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑當(dāng)前115頁，總共187頁。燒傷感染的實驗室檢查白細胞1）計數(shù)---明顯增高---明顯降低：嚴(yán)重感染，預(yù)后差

當(dāng)前116頁，總共187頁。2）分類計數(shù)：嚴(yán)重時大于80-90%3）幼稚白細胞增多---白細胞左移白細胞增多+左移=嚴(yán)重感染+一定抵抗力白細胞減少+左移=嚴(yán)重感染+預(yù)后差當(dāng)前117頁，總共187頁。4）白細胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化：

中毒顆粒和空泡和感染的嚴(yán)重程度有關(guān)當(dāng)前118頁，總共187頁。細菌病理診斷的依據(jù)未燒傷組織中存在細菌伴炎癥反應(yīng)焦痂和痂下有大量細菌繁殖血管受累，細菌性血管炎或淋巴管炎當(dāng)前119頁，總共187頁。創(chuàng)面膿毒癥診斷的三要素組織切片見細菌向鄰近健康組織侵襲每g痂下細菌計數(shù)大于105臨床上有膿毒癥癥狀

意義：手術(shù)切除選用抗生素依據(jù)當(dāng)前120頁，總共187頁。血培養(yǎng)侵襲性感染的有力依據(jù)為選用全身敏感抗生素提供依據(jù)當(dāng)前121頁，總共187頁。靜脈插管培養(yǎng)靜脈插管是細菌侵入的主要門戶末段3cm作培養(yǎng)作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù)當(dāng)前122頁，總共187頁。臨床實踐感染特征：1）定植：可無局部和全身癥狀和體征2）深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)劇烈3）侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀當(dāng)前123頁，總共187頁。壞死斑病理學(xué)：1）細菌入侵脂肪細胞間纖維間隔或骨骼肌細胞間或位于神經(jīng)纖維周圍2）細菌圍繞血管，形成細菌性袖套3）穿透血管形成栓塞當(dāng)前124頁，總共187頁。被侵襲細菌定量培養(yǎng)：大于105/g當(dāng)前125頁，總共187頁。創(chuàng)面表現(xiàn)：創(chuàng)面缺乏津液創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣創(chuàng)面凹陷、干枯創(chuàng)面加深正常皮膚呈黑色硬結(jié)血培養(yǎng)可能陰性當(dāng)前126頁，總共187頁。壞死斑時的全身膿毒癥狀煩躁、譫妄-----淡漠-----昏迷呼吸淺快、呼氣延長-----呼吸困難呼吸衰竭---體溫下降---腹脹、腸鳴音消失全身水腫當(dāng)前127頁，總共187頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部表現(xiàn)+全身癥狀實驗室表現(xiàn)：重要輔助手段當(dāng)前128頁，總共187頁。白細胞+血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性+白細胞減少+膿毒癥狀

=侵襲性感染-敗血癥當(dāng)前129頁，總共187頁。燒傷感染的治療積極創(chuàng)面處理堅定的全身支持合理的抗生素應(yīng)用當(dāng)前130頁，總共187頁。積極的創(chuàng)面處理方法合理選用局部抗菌藥物深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面選用適當(dāng)敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面當(dāng)前131頁，總共187頁。堅定積極的全身支持合理的代謝支持和營養(yǎng)支持早期胃腸營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合當(dāng)前132頁，總共187頁。合理選用適當(dāng)抗生素?zé)齻腥炯毦鷮W(xué)特點：導(dǎo)致膿毒癥的細菌和創(chuàng)面培養(yǎng)的細菌不一致體征和病程發(fā)展不一致常?？梢园l(fā)生多重耐藥感染當(dāng)前133頁，總共187頁。如何用藥早期應(yīng)用青霉素Gram(+)菌可以選用萬古霉素多重耐藥Gram(-)菌應(yīng)用聯(lián)合用藥當(dāng)前134頁，總共187頁。電燒傷當(dāng)前135頁，總共187頁。和電有關(guān)的燒傷表現(xiàn)不一樣由于電火花引起的燒傷和一般燒傷表現(xiàn)類似，和一般燒傷處理無異電弧燒傷可以有瞬間高溫，何以引起較為深的燒傷和電源直接接觸引起的燒傷——電擊傷當(dāng)前136頁，總共187頁。電弧燒傷電弧是由高壓電產(chǎn)生的，是兩個電極間或電源與人體之間建立起的一種光亮橋帶、溫度可高達3000一4500℃。當(dāng)人體接近高壓電源到一定距離時，盡管尚未與電源接觸，但可被電源與人體之間建立起的電弧所燒傷。當(dāng)前137頁，總共187頁。和電擊傷有關(guān)的重要公式電流=電壓/電阻熱能=0.24電阻*電流2*時間當(dāng)前138頁，總共187頁。如何知道電擊傷傷情嚴(yán)重程度取決于以下因素：接觸時間電流強度電流性質(zhì)電流的徑路當(dāng)前139頁，總共187頁。人體組織電阻不同電阻由大到小：骨骼、脂肪、皮膚、肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)當(dāng)前140頁，總共187頁。這樣的電阻/電流變化給電擊傷帶來什么？在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷。在人體體表上有電流的進出口．在進出口處形成深度的燒傷創(chuàng)面當(dāng)前141頁，總共187頁。電流對機體的損傷

電流有直流和交流兩種，它們對人體的損傷是不同的。觸及直流電僅有溫?zé)岬母杏X；觸及交流電對機體將造成嚴(yán)重的后果——電燒傷就是指交流電引起的機體的損傷。當(dāng)前142頁，總共187頁。交流電損傷的機理刺激效應(yīng)——交流電可以產(chǎn)生快速電脈沖、引起肌肉強直性收縮、致命的心室纖維性顫動和機體細胞內(nèi)離子紊亂等一系列損害熱效應(yīng)——和機體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)化學(xué)效應(yīng)——組織電離當(dāng)前143頁，總共187頁。電的熱效應(yīng)根據(jù)各組織器官的電阻大小不同，由于電流通過組織時產(chǎn)熱造成的損傷不同。電流在皮膚組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能．使皮膚凝固炭化——電燒傷入口繼續(xù)進入機體的電流則進一步造成內(nèi)部“燒傷”——骨骼周圍肌肉損傷由于接觸面積小，電流損傷大——出口損傷當(dāng)前144頁，總共187頁。電擊燒傷特點全身性急性損害：昏迷呼吸暫停心搏驟停和脈搏消失需立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)當(dāng)前145頁，總共187頁。延遲發(fā)生的全身癥狀：中樞神經(jīng)變化——遺忘癥、癲癇、頭痛和語態(tài)困難外周神經(jīng)變化——末悄神經(jīng)損傷，較常見于尺、橈神經(jīng)，也可出現(xiàn)立即或延遲性脊髓神經(jīng)性損傷精神狀態(tài)變化當(dāng)前146頁，總共187頁。主要的心臟損傷電流對心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷可能成為早期的或延遲的結(jié)果早期往往因室性纖維顫動而死亡心電圖上最常見的變化是心動過速和心動過緩，S—T段和T波倒置改變．可見缺血圖型、傳導(dǎo)異位和急性梗死圖型，也可發(fā)生心律紊亂等。當(dāng)前147頁，總共187頁。低電壓電流時更易引起室性纖維顫動或心搏驟停高電壓電流則易引起呼吸停止、發(fā)紺、心跳變慢，最終室性纖維顫動當(dāng)前148頁，總共187頁。針對心臟變化臨床要求：對嚴(yán)重電損傷病人應(yīng)給予持續(xù)的心臟監(jiān)護，一般應(yīng)持續(xù)48—72小時，直至心電圖檢查恢復(fù)正常當(dāng)前149頁，總共187頁。其他內(nèi)臟損傷當(dāng)軀干直接接觸電源時，也可引起內(nèi)臟損傷如腸穿孔、局灶性膀骯壞處、膽囊壞死穿孔、腹膜后肌肉壞死伴同灶性胰腺壞死、脾局灶性壞死、局灶性肝臟凝固壞死當(dāng)前150頁，總共187頁。第Ⅴ、Ⅹ凝血因子缺乏所致急性凝血病等胸部可并發(fā)氣陶、肺挫傷、橫膈局灶性壞死電流引起深層組織的大片壞死，大量肌紅蛋白進入血循環(huán)后，可導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭當(dāng)前151頁，總共187頁。電擊傷局部損傷的特點存在入口和出口電流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周邊皮膚呈灰白色堅韌的壞死。3）其外層為黑色或鮮紅色狹窄環(huán)，伴有略高的邊緣。出口可能較小，干燥而呈圓形，好象電流向皮膚外“爆破”當(dāng)前152頁，總共187頁。四肢損傷肌肉的腫脹，不論是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水腫而產(chǎn)生的繼發(fā)性筋膜腔綜合征，可進一步擴大壞死區(qū)域。最后導(dǎo)致缺血性攣縮血管、肌肉進行性壞死——夾心壞死當(dāng)前153頁，總共187頁。接觸點在左臂應(yīng)考慮心肌損傷在頭部則經(jīng)常合并腦、脊髓和眼球晶狀體損傷，并可伴有頭蓋骨板的壞死當(dāng)前154頁，總共187頁。電燒傷的治療電擊傷急救電擊傷創(chuàng)面處理當(dāng)前155頁，總共187頁。電擊傷急救現(xiàn)場急救：1)立即切斷電源，使病人脫離與電源的接觸2)有呼吸心跳驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)3)有室性纖維顫動時，應(yīng)立即給予電復(fù)律。____早期復(fù)蘇后病人行心電ICU監(jiān)護當(dāng)前156頁，總共187頁。掌握傷情1)迅速了解病史2)明確電源、電壓、入口、出口、接觸時間、高處墜落等情況3)呼吸循環(huán)復(fù)蘇處理4)檢查有無顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、骨折、氣胸等。當(dāng)前157頁，總共187頁。液體復(fù)蘇:1)強化電燒傷“立體”的概念2)深部肌肉廣泛損傷時，發(fā)生急性腎衰3）嚴(yán)重高壓電燒傷伴有心肺功能不全或顱腦損傷時．輸液量的多少更需全面權(quán)衡，4）有血(肌)紅蛋白尿患者，在靜脈補液使血容量得以恢復(fù)的同時，堿化尿液和利尿當(dāng)前158頁，總共187頁。焦痂和筋膜切開減壓術(shù)：即使沒有形成焦痂．包應(yīng)及早行焦痂和筋膜切開減壓術(shù)預(yù)防厭氧菌感染：常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和類毒素更為必要當(dāng)前159頁，總共187頁。再次強調(diào)急診處理過程現(xiàn)場急救——掌握傷情——液體復(fù)蘇——焦痂和筋膜切開減壓術(shù)——預(yù)防厭氧菌感染當(dāng)前160頁，總共187頁。電擊傷創(chuàng)面處理電接觸燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死積極清除壞死組織以防局部乃至全身性感染的發(fā)生盡可能保留健康組織，以修復(fù)功能如何確切地鑒別肌肉是否壞死是一個具有十分重要臨床意義的問題當(dāng)前161頁，總共187頁。高壓電燒傷時．面臨廣泛的受損組織．往往難以確定壞死的界線，因此不可能一次擴創(chuàng)徹底，術(shù)后可用大張異體(種)皮暫時覆蓋創(chuàng)面，等待二期手術(shù)處理。當(dāng)前162頁，總共187頁。電燒傷的并發(fā)癥及其防治急性腎功能不全：①電流直接通過腎臟或使腎血管受損②受損害組織釋出大量毒性物質(zhì)、異性蛋白等，使腎臟受損。類似大量肌肉受損“擠壓綜合征”③嚴(yán)重休克當(dāng)前163頁，總共187頁。繼發(fā)性出血：是電燒傷后最常見的并發(fā)癥之一。出血時間多在傷后1—3周．有時亦可長至4周以上。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)注意對已有損壞的血管結(jié)扎當(dāng)前164頁，總共187頁。氣性壞疽：電燒傷并發(fā)氣性壞疽者最多。及早進行壞死組織的清除，是預(yù)防氣性壞疽最有效的措施。懷疑有氣性壞疽時，應(yīng)將創(chuàng)面開放，徹底清除壞死組織．用雙氧水洗滌創(chuàng)面。若已明確診斷．應(yīng)及時處理。處理方法同—般氣性壞疽當(dāng)前165頁，總共187頁。白內(nèi)障：在顱骨和腦部的電燒傷，常并發(fā)有白內(nèi)障和視神經(jīng)萎縮。目前尚無特殊治療方法。小的白內(nèi)障在2—3年后可以吸收，但大部分難以恢復(fù)當(dāng)前166頁，總共187頁。肝臟的損害：電流通過肝臟常并發(fā)肝細胞壞死胃腸道穿孔腦膿瘍和腦脊液漏當(dāng)前167頁，總共187頁?；瘜W(xué)燒傷當(dāng)前168頁，總共187頁。化學(xué)燒傷治療的意義隨著化學(xué)工業(yè)的不斷發(fā)展，新的制劑出現(xiàn)。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，化學(xué)武器也在不斷發(fā)展，第二次世界大戰(zhàn)和目前國際的局部戰(zhàn)爭中均應(yīng)用了化學(xué)武器，當(dāng)前169頁，總共187頁。化學(xué)燒傷的特點及致傷機理局部損害：局部損害的情況與化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度以及與皮膚接觸的時間等均有關(guān)系?；瘜W(xué)物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同全身損害：有些化學(xué)藥物可從創(chuàng)面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，甚至死亡當(dāng)前170頁，總共187頁?；瘜W(xué)燒傷處理的一般原則化學(xué)燒傷的處理原則同一般燒傷，應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場，終止化學(xué)物質(zhì)對機體的繼續(xù)損害采取有效解毒措施．防治中毒進行全面體檢和化學(xué)監(jiān)測。當(dāng)前171頁，總共187頁。脫離現(xiàn)場：1）應(yīng)立即脫離現(xiàn)場2）脫去被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣服3）立即迅速地用大量清水沖洗終止化學(xué)物質(zhì)對機體的繼續(xù)損害當(dāng)前172頁，總共187頁。防治中毒有些化學(xué)物質(zhì)可引起全身中毒，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦診斷有化學(xué)中毒可能時。應(yīng)根據(jù)致傷因素的性質(zhì)和病理損害的特點，