方城布魯氏菌病診治知識(shí)培訓(xùn)課件

一、布魯氏菌病的概念布魯氏菌?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱布病）是由布魯氏菌引起的人獸共患傳染病——變態(tài)反應(yīng)性疾病，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定管理的乙類傳染病，《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》將布病列為二類疫病。是世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）列為必須通報(bào)的傳染病之一。布魯氏菌還被國(guó)外列為生物戰(zhàn)劑之一。是目前世界上流行最廣，危害最大的人獸共患病之一。嚴(yán)重危害農(nóng)牧業(yè)的發(fā)展及人類的身體健康。第一頁(yè)，共30頁(yè)。二、流行病學(xué)世界上170多個(gè)國(guó)家都有分布。我國(guó)主要分布在內(nèi)蒙古、新疆、西藏、吉林、黑龍江等地的牧區(qū)、農(nóng)牧區(qū)，其他個(gè)別省份也有報(bào)道。近幾年來(lái)有逐漸增加趨勢(shì)，并且有內(nèi)地化、城鎮(zhèn)化的趨勢(shì)。我們既然知道它是一種危害極大的傳染病，那么必須先弄明白兩個(gè)問(wèn)題：誰(shuí)傳染的？咋傳染的？第二頁(yè)，共30頁(yè)。1、傳染源主要是羊、牛、豬，其他如犬、馬、鹿，還有一些家禽。世界上以牛感染為主，我國(guó)則以羊感染為主。第三頁(yè)，共30頁(yè)。2、傳播途徑（1）直接接觸經(jīng)皮膚粘膜接觸感染布魯氏菌可通過(guò)粘膜、眼結(jié)膜及損傷的皮膚侵入人體，有報(bào)道毒力強(qiáng)的羊種菌可以通過(guò)微小的傷痕或完整的皮膚侵入人體。這種常見(jiàn)于與病畜接觸的畜牧獸醫(yī)、飼養(yǎng)放牧的人布病專業(yè)工作者和畜產(chǎn)品加業(yè)等職業(yè)人群中，通常發(fā)生于下列場(chǎng)合：處理病畜難產(chǎn)、流產(chǎn)及正常產(chǎn)；檢查牲畜過(guò)程中；飼養(yǎng)放牧人員；接觸病畜的尿、糞，如清掃羊圈、牛舍；屠宰病畜、剝皮、切肉、分離內(nèi)臟；剪羊毛或從事皮毛加工；擠奶或加工病畜乳制品；采集病畜、患者的血液和病理材料；直接或間接接觸被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈工具用品等；第四頁(yè)，共30頁(yè)。(2)經(jīng)消化道感染

人主要是通過(guò)食物或飲水，在完全不與病畜接觸的的情況下由于食用布魯氏菌污染的食物或飲水經(jīng)口感染的例子很多。有的人喜喝生奶，吃生乳制品(白油)，生拌肉或生肝，吃未熟的肉（手把肉）或者手不潔拿吃食物，布魯氏菌經(jīng)口腔、食道粘膜進(jìn)人機(jī)體。病畜流產(chǎn)物，分泌物、排泄物污染草場(chǎng)、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。吃涮羊肉煮沸時(shí)間不夠，烤羊肉串沒(méi)有烤熟，自家切生羊肉后不刷刀具、案板等。布菌不怕熱，尤其是濕熱，在沸水中有4分鐘就滅活了。它不怕凍。第五頁(yè)，共30頁(yè)。(3)經(jīng)呼吸道感染呼吸道感染常見(jiàn)于吸入沾有小于5個(gè)微米（氣溶膠顆粒大于5個(gè)微米則被鼻腔和上呼吸道阻留）的布魯氏菌污染的飛沫、塵埃。多見(jiàn)于皮毛加工業(yè)，布魯氏菌實(shí)驗(yàn)室研究工作及菌苗的制作過(guò)程（氣溶膠感染）。

第六頁(yè)，共30頁(yè)。

在布病的疫區(qū)，以上三種傳播途徑往往同時(shí)存在，很難截然分開(kāi)是哪一個(gè)環(huán)節(jié)感染的。布病人群普遍易感，不分種族，不分性別、年齡。感染率的高低取決于你的接觸機(jī)會(huì)。人感染的過(guò)程及發(fā)病的表現(xiàn)特點(diǎn)，很大程度上取決于布魯氏菌的浸入途徑、病菌數(shù)量、菌型、毒力以及人體的生理狀態(tài)。羊種菌毒力最強(qiáng)，感染后癥狀最重，所以又叫”羊瘟“，豬、牛種菌次之。這里明確強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，人與人之間不傳染。第七頁(yè)，共30頁(yè)。臨床癥狀和體征布病是一種全身性的疾病，幾乎所有的器官和組織都可被侵犯。人患布病后可以出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀和體征，但往往又缺乏特異性。因?yàn)檫@些癥狀和體征也可以在患有其他疾病的患者身上存在。病情的差別也很大，除重癥以外，其余均用細(xì)菌學(xué)或免疫生物學(xué)（用生物學(xué)規(guī)律解釋免疫現(xiàn)象的學(xué)科）方法才能確診。隨著布病的好轉(zhuǎn)，各系統(tǒng)的功能都能得到恢復(fù)第八頁(yè)，共30頁(yè)。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為l～3周，平均2周。部分病例潛伏期更長(zhǎng)。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀有急有緩。少數(shù)病人出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，表現(xiàn)頗似重感冒，全身不適，乏力怠倦，食欲減退，肌肉、大關(guān)節(jié)酸痛、失眠、多汗等。大部分患者起病急沒(méi)有前驅(qū)期癥狀，發(fā)病一開(kāi)始就表現(xiàn)為惡寒、高熱、多汗等急性期癥狀。經(jīng)口感染者常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。臨床上可分為急性期（1-3個(gè)月）、亞急性期（3-6個(gè)月）、慢性期（6個(gè)月以上）。慢性期可有急性期沒(méi)有適當(dāng)治療發(fā)展而來(lái)。也可無(wú)明顯急性病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性。第九頁(yè)，共30頁(yè)。主要癥狀發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)等癥狀，可見(jiàn)于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或晚上。布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺(jué)尚好，但體溫下降時(shí)自覺(jué)癥狀增多，并加劇。這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。出汗相當(dāng)嚴(yán)重，多與發(fā)熱相伴，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵潯⒈蝗?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。頭疼為急性期常見(jiàn)癥狀之一。個(gè)別頭疼劇烈者常伴有腦膜刺激癥狀。當(dāng)大腦皮層功能降低時(shí)，往住反應(yīng)遲鈍，記憶力減退部分病例可有眼眶內(nèi)疼痛和眼球脹痛等。慢性患者在疲乏無(wú)力的同時(shí)，也經(jīng)常訴說(shuō)頭痛。第十頁(yè)，共30頁(yè)。乏力這一癥狀幾乎所有的病例都有此表現(xiàn)，乏力的程度輕重不一。輕者雖可從事一般性工作，但容易疲勞，而且不易消除；嚴(yán)重者不能勝任本職工作。慢性期患者的乏力癥狀比較突出，自覺(jué)疲乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，疲憊不堪、萎靡不振，懶得活動(dòng)，故常被稱為“懶漢病”、“爬床病”。甚至成為就診的主要原因。骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛是布病最常見(jiàn)的癥狀，急、慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。也是患者前來(lái)就醫(yī)的主要原因。急性期表現(xiàn)為多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛。呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。常使患者輾轉(zhuǎn)呻吟，甚至用一般的鎮(zhèn)痛劑無(wú)法緩解。疼痛的性質(zhì)可如錐刺癢或?yàn)轭B固性鈍痛。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等處常見(jiàn)，常因勞累或氣候變化而加重。由于肌腱變硬和攣縮，常使四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，變形，甚至照成終身殘疾、無(wú)法恢復(fù)。第十一頁(yè)，共30頁(yè)。神經(jīng)痛：多因神經(jīng)干和神經(jīng)根受累所致。根性神經(jīng)疼痛多發(fā)生于病后2-3日，以腰骶神經(jīng)根受侵居多，患者覺(jué)腰部及兩下肢劇痛。神經(jīng)干病變多發(fā)生于肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。肋間神經(jīng)受累時(shí)，患者自覺(jué)劇烈胸痛，隨呼吸而加劇。坐骨神經(jīng)受累時(shí)，兩下肢劇烈疼痛，活動(dòng)受限。其他：呼吸系統(tǒng)可有頑固性咳嗽，咯白色泡沫樣痰。泌尿生殖系統(tǒng)也可受累，如腎炎，男性病例可有睪丸炎、前列腺炎，女性病例可見(jiàn)附件炎乳房腫痛和流產(chǎn)等。部分病例可有心血管、消化系統(tǒng)癥狀心悸、心律失常、食欲不振、腹瀉、便秘等。皮膚、骨髓、淋巴結(jié)也可受累。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠、失眠、煩燥不安、易于激動(dòng)，畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽(yáng)萎，遺精，自覺(jué)手足發(fā)燒等。部分病人出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。第十二頁(yè)，共30頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查血色素和紅細(xì)胞：急性期患者一般變化不大，慢性期或有發(fā)癥存在，常見(jiàn)輕度至中度低血色素性貧血。

血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞可相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞。

部分病人血小板可減少。血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。肝功能：多數(shù)患者肝功能變化不明顯，60%急性期患者堿性磷酸酶比正常人明顯增高，急性期過(guò)后開(kāi)始下降，慢性期處于正常范圍或偏高的水平。第十三頁(yè)，共30頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查1.虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）多用于普查初篩2.試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度在1：100++及以上或病程在1年以上滴度在1：50++及以上就為陽(yáng)性用于診斷，咱們防疫站能做此檢測(cè)3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)4.抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)

第十四頁(yè)，共30頁(yè)。病原學(xué)檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液分離陽(yáng)性率較高，慢性期陽(yáng)性率較低。第十五頁(yè)，共30頁(yè)。診斷原則布病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸比較復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多種多樣，很難以一種癥狀來(lái)確定診斷。對(duì)人布病的診斷，應(yīng)是綜合性的。詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史發(fā)病前患者直接接觸家畜或畜產(chǎn)品、病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空氣、塵埃，布魯氏菌培養(yǎng)物，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者。臨床癥狀出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱(包括低熱)，多汗、乏力、以及骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等值得懷疑的病人矚其到咱們縣防疫站進(jìn)行檢測(cè)。

第十六頁(yè)，共30頁(yè)。診斷疑似病例有流行病學(xué)史和具有發(fā)熱.肌肉關(guān)節(jié)疼痛.乏力.多汗.頭痛.神經(jīng)痛等癥狀和/或肝脾淋巴結(jié)腫大等體征。臨床診斷病例疑似病例免疫學(xué)初篩陽(yáng)性者（虎紅平板）確診病例疑似病例或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查2.3.4.項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽(yáng)性和/或分離到布魯氏菌者。第十七頁(yè)，共30頁(yè)。鑒別診斷由于許多病人的癥狀不典型，布病的癥狀有沒(méi)有特異性，所以與很多疾病有類似，不易做出正確的診斷，易漏診、誤診。主要需要與一下疾病相鑒別。風(fēng)濕熱布病與風(fēng)濕熱相同處是發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見(jiàn)特殊的心臟改變、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，少見(jiàn)肝脾腫大、睪丸炎、乳腺炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害。實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞增多，血沉加速更為明顯，抗鏈球菌溶血素“O”實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，布病特異性檢查呈陰性。此外，水楊酸制劑對(duì)風(fēng)濕熱有明顯療效，而用于布病時(shí)只能暫時(shí)緩解疼痛。第十八頁(yè)，共30頁(yè)。傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大，以及實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞增多等表現(xiàn)，酷似布病。該病與布病的主要區(qū)別：多為高熱，常有典型的體溫曲線；嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如表情淡漠、聽(tīng)力減退、嗜睡、譫語(yǔ)等；相對(duì)脈緩；皮膚可見(jiàn)薔薇疹；多有消化系統(tǒng)癥狀，血清肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，滴度逐漸增高；傷寒菌培養(yǎng)陽(yáng)性。布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性或弱陽(yáng)性。第十九頁(yè)，共30頁(yè)。肺、淋巴結(jié)核布病患者可見(jiàn)長(zhǎng)期微熱、多汗，容易急躁，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多，血沉稍快，中度貧血等，易誤診為肺結(jié)核。但肺結(jié)核病人全身中毒表現(xiàn)比較嚴(yán)重，明顯消瘦，顏面蒼白，兩頰潮紅，血沉加快更為明顯，咳嗽、痰中帶血，痰內(nèi)可查到結(jié)核桿菌。胸X線檢查有特異性改變。淋巴結(jié)結(jié)核和布病患者雖然都可以發(fā)生淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)結(jié)核患者除具有全身中毒癥狀外，其淋巴結(jié)多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道及瘢痕。第二十頁(yè)，共30頁(yè)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇，且布病患者又可合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多有風(fēng)濕熱的病史，關(guān)節(jié)腔少見(jiàn)積液，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，大關(guān)節(jié)病變多見(jiàn)，心臟有特殊改變，血沉快，中性粒細(xì)胞增多，血清中抗鏈球菌溶血素“O”滴度可增高，布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查陰性或弱陽(yáng)性，服用抗風(fēng)濕藥有效。第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。布病的治療患上布病用四個(gè)字來(lái)形容”痛苦不堪“。布病難在它發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，關(guān)鍵是我們以前對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)不夠。布病并不可怕，可防可治，完全可以治愈，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。布病的治療應(yīng)考慮細(xì)菌性、毒素性和變態(tài)反應(yīng)性三種因素。這三種因素在疾病的不同階段所起的作用不同。急性期以細(xì)菌性、毒素性為主，治療應(yīng)側(cè)重于病原體的消滅，慢性期則以變態(tài)反應(yīng)性為主，在抗病原治療的同時(shí)，可以進(jìn)行脫敏治療、理療、中藥治療等?？咕委熢诟鱾€(gè)期都是有效的防止復(fù)發(fā)第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。治療原則早期、規(guī)范、足量、聯(lián)合、充足療程。確診后立即給予治療，以防疾病向慢性發(fā)展。布病的治療不需要隔離，大部分病人不需要住院治療。布病的病程長(zhǎng)，必須告誡患者按時(shí)服藥，鼓勵(lì)患者，醫(yī)患配合，有良好的依從性，不能自作主張私自停藥以免復(fù)發(fā)、慢性化造成殘疾。布病如果治療及時(shí)、規(guī)范、有足夠的療程，預(yù)后一般良好，完全能夠治愈一般治療注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。對(duì)癥處理發(fā)熱疼痛者可用解熱鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥治療，高熱者可用物理方法降溫，頭痛失眠者可用鎮(zhèn)靜劑等。抗菌治療（針對(duì)病原體的治療）治療原則為早期、聯(lián)合、規(guī)范、足量、足療程用藥，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用利福霉素、四環(huán)素族藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類傳染源、磺胺類、三代頭孢菌素等。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。治療一線藥物:多西環(huán)素+利福平多西環(huán)素100mg口服，2次/天（12小時(shí)一次），聯(lián)合利福平600-900mg口服，1次/天，6周為一療程，必要時(shí)延長(zhǎng)療程（一般需要2-4個(gè)療程）多西環(huán)素，聯(lián)合鏈霉素15mg/㎏肌注，1次/天，2-3周。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用下列藥物。多西環(huán)素，聯(lián)合妥布霉素0.32g肌注，1次/天，2-3周。多西環(huán)素，聯(lián)合復(fù)方新諾明（TMP-SMZ），2片/次，2次/天，療程同多西環(huán)素。利福平，聯(lián)合喹諾酮類抗生素左氧氟沙星200mg，口服，2次療程同利福平。急性期、重癥、合并睪丸炎等的患者可以短期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素急性期、重癥者可以聯(lián)合三代或四代頭孢類抗生素以及喹諾酮類抗生素靜滴，一般應(yīng)用2周。（頭孢哌酮舒巴坦3.0一天2次；左氧氟沙星每天1次）乙型肝炎的傳播途徑第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。特殊人群的治療

兒童用法可使用利福平聯(lián)合TMP-SMZ治療。利福平10-20mg/kg/d；TMP-SMZ兒科懸液（6周-5個(gè)月）120mg、（6個(gè)月-5歲）240mg、（6-12歲）480mg，每天兩次。6周為一療程，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。注：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用孕婦用法妊辰12周以內(nèi)：利福平600-900mg口服，1次/天，6周為一療程聯(lián)合頭孢類抗生素3周。妊辰12周以上利福平600-900mg口服，1次/天，6周為一療程聯(lián)合TMP-SMZ治療，6周為一療程。必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。復(fù)方新諾明有致畸或核黃疸的危險(xiǎn)。中醫(yī)中藥治療適用對(duì)各期病人治療，對(duì)慢性期病人尤為常用，依不同癥狀體征進(jìn)行辯證施治第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。布病的復(fù)發(fā)和再次感染

復(fù)發(fā)：布病的復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)記載復(fù)發(fā)率在6-10%，用抗生素之后復(fù)發(fā)率會(huì)更高，達(dá)到10-40%。復(fù)發(fā)常在初次治療結(jié)束后3-10個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。引起復(fù)發(fā)的原因：主要原因是細(xì)胞內(nèi)寄生的布魯氏菌沒(méi)有被殺滅，在一定條件下再次進(jìn)入血流的結(jié)果；抗菌藥物療程的長(zhǎng)短也是影響復(fù)發(fā)的主要原因；患者不配合治療方法不當(dāng)/不規(guī)范有關(guān)系。布病的復(fù)發(fā)往往有一定的誘因：勞累、寒冷、精神刺激、喝酒等因素。布病的復(fù)發(fā)和再次感染再感染人患布病后機(jī)體對(duì)布魯氏菌的再次攻擊都具有一定的免疫力，但是這種免疫力是不夠鞏固的，是相對(duì)暫時(shí)的，當(dāng)過(guò)量的布氏桿菌病再次侵入具有一定免疫力的機(jī)體時(shí)，能夠突破免疫屏障，引起感染發(fā)病。病愈的人由于長(zhǎng)期工作和生活在與病原菌相接觸的環(huán)境中反復(fù)接觸病原菌可以再次感染發(fā)病。因此，在有流行病學(xué)先決條件存在時(shí)，患者經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時(shí)間后，再次出現(xiàn)布病固有的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮有再感染的可能。第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。布病的復(fù)發(fā)和再次感染

*再感染有以下三種可能體內(nèi)保留有布魯氏菌并存在免疫反應(yīng)時(shí)的再感染又叫重復(fù)感染。機(jī)體內(nèi)沒(méi)有布魯氏菌但免疫反應(yīng)仍為陽(yáng)性再感染機(jī)體內(nèi)既沒(méi)有布魯氏菌又沒(méi)有免疫反應(yīng)的再感染再感染的臨床特點(diǎn)：再感染時(shí)也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經(jīng)過(guò)，急性期患者的特點(diǎn)是起病急，大部分患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，體溫可達(dá)39℃或40℃。無(wú)論急性期還是慢性期患者，局部損害都比較明顯的?；颊邘缀醵加嘘P(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀。